经皮肾镜技术的教学方法研究

刘尧 赵永哲 北京大学第三医院延庆教学医院外三科 （北京 102100）

内容提要： 目的：分析经皮肾镜技术的教学方法研究。方法：选择2017年2月～2017年12月在本院泌尿外科医学专业实习生23名纳入研究对象，总结经皮肾镜技术教学方法。结论：临床进行经皮肾镜技术教学过程中需坚持理论与实践相结合的原则，遵循由简至难的教学原则，不断提高学生实践能力。

泌尿外科常见疾病包括尿结石、肾结石、前列腺增生、其他肾脏疾病等，疾病因确诊及治疗需求使用内镜较多，常见内镜技术包括腹腔镜、膀胱镜、经皮肾镜、输尿管镜等，文章研究经皮肾镜技术的教学方法，该技术指通过经皮肾盂通道观察肾盂、肾盏、输尿管上段情况，可用于疾病诊断与治疗，是泌尿外科重要手术类型，多适用于上尿路结石治疗，亦适用于输尿管上段狭窄等疾病[1,2]。但经皮肾镜技术操作难度较大、且实际操作中存在一定风险、操作机会较少，种种因素导致临床实际教学难度增加。文章根据近几年的开展经皮肾镜技术的手术经验进行教学探索，现将教学体会报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年2月～2017年12月本院泌尿外科医学专业实习生23名，纳入研究对象，包括男14例、女9例，年龄24～29岁，平均（26.8±1.4）岁，学历：本科13例，研究生10例。

1.2 方法

1.2.1 理论学习

带教老师重视带领实习生进行经皮肾镜技术理论学习，学习重点内容包括基础理论与肾脏解剖知识，科室每周举办2次公开课，重点就肾脏解剖结构、组成、分布等知识进行教学，联合图片、PPT、模型等详细讲解；要求学生熟悉肾脏毗邻器官、其他腹腔内脏器、如肠道、肝脏、脾、胰腺等。所有实习生在学习经皮肾镜技术操作前均需进行泌尿科相关影像学知识，如B超、X射线、CT影像学特点等，收集科室不同疾病患者真实病例，结合患者影像学检查资料，为实习生进行讲解[3]。教师带领学生重点学习经皮肾镜技术原理，熟悉并掌握经皮肾镜技术发展历史、手术过程；同时需学习膀胱镜、腹腔镜、输尿管镜等手术技巧。教师为实习生创造现场观摩机会，可将手术过程全程录像，带领实习生反复观看学习；指导学生购买相关专业书籍，提供学习参考意见[4]。

1.2.2 手术相关器械学习

完成理论知识系统化学习后，需带领实习生熟悉手术相关器械，向学生展示手术器械包中的多项器械、其他引导设备、肾镜、压力灌注泵、穿刺设备、碎石设备、B超、X射线透视机等，介绍术中常用药品等[5]。告知不同结石大小情况下对应所需的器械范围，教会学生正确选择器械，教师为学生模拟多种场景，通过模拟训练不断提高学生应变能力。教师向学生强调输尿管镜、肾镜的适用范围，告知辅助器械使用方法，强调手术细节质量可直接影响手术结果，不断培养学生慎独精神。

1.2.3 学习手术适应证

经皮肾镜多适用于输尿管上段结石；取肾盂、输尿管上段异物等；其中尿路结石疾病在如下情况下可首选经皮肾镜：①完全性鹿角结石、非完全性鹿角结石、肾盏结石、憩室结石、≥2cm的肾结石；经体外冲击波碎石失败的结石；②经输尿管置镜失败的结石、结石外有息肉包裹、或输尿管存在迂曲现象、存在结石梗阻表现、长径＞1.5cm的结石；③特殊结石情况，如小儿肾结石、患者体型肥胖、输尿管狭窄、马蹄肾合并结石梗阻、患者有移植肾脏术史[6]。带领学生掌握适应证相关知识后，还需介绍经皮肾镜技术禁忌证，强调术前检查及围手术期多种准备工作，术中及术后常见并发症情况等，并积极处理。

1.2.4 模拟培训

因经皮肾镜手术难度较大，该手术基础是建立经皮肾通路，教师带领学生现场观看手术过程，全程讲解经皮穿刺肾盂、扩张穿刺通路的技巧。此外可通过模型进行培训，训练模型多为包括皮肤、脂肪、肌肉的全层猪皮包裹猪肾，带领学生在X射线引导下进行经皮肾镜手术模拟操作，训练步骤包括指导学生采取何种方法、角度进行经皮穿刺、导丝置入、采用何种手法扩张通道、经皮肾镜检查如何操作、模拟碎石、取石等操作过程，每个学生均应独立完成手术操作，由教师在旁观看录像，完成后教师带领学生共同观看学习[7]。此外可引入经皮肾穿刺模拟肾穿刺模型为学生提供穿刺练习机会，教师可采取多种病例进行训练，提高学生技术实践能力。除此之外教师应寻找一切机会，如B超检查、积水肾脏穿刺、造瘘术等实际操作，带领学生学习穿刺技术。

1.2.5 训练时坚持由简单至困难的原则

对初学者而言，需进行手术实践培训，教师可为学生提供手术助手身份，通过反复参加手术过程，帮助学生熟悉手术操作过程、领会技术操作要点，术中对细节之处单独提出对学生进行现场指导，提高学生对手术重难点理解能力。此外可带领学生共同参与手术后病房管理，了解手术后常见并发症及特殊情况处理方法。为学生提供膀胱镜、输尿管镜手术操作机会，为学习经皮肾镜手术操作创造良好基础；相对而言，经皮肾镜手术根据患者实际情况难度也不同，一般而言，输尿管上段结石操作难度较低，穿刺与碎石成功率相对较高；而其他多发结石、鹿角结石、肾盏、憩室内结石等情况相对复杂，手术操作时要求准确建立经皮肾通道，相对来说手术操作难度也较高，穿刺失败率可能较高，此外术后并发症风险也较高。因此对初学者而言，需在有丰富临床经验的术者指导下学习经皮肾镜技术，循序渐进的由简单的病例开始操作，待完全掌握手术操作手法、器械使用方法，逐渐掌握手术技巧，积累一定手术经验后再行相对复杂的手术。

2.讨论

经皮肾镜技术是泌尿外科常用手术类型，也是该科室教学过程中的重难点，初学者接触经皮肾镜手术时往往因临床经验不足、对该技术理论知识掌握度低等原因导致教学效果不佳，因此在临床教学过程中带教老师应加强基础理论知识教育、重视实践培训。待学生积累一定手术操作技巧、可熟练掌握经皮肾镜手术操作过程后，可进行复杂结石处理方法学习。

需注意的是，针对复杂结石经皮肾镜手术操作时应要求学生注意如下几点：①术前与患者保持沟通，双方就结石影像资料进行反复讨论，如实告知患者多种手术预案及存在的风险；②术中操作时应尽可能选择一个通道处理所有结石，特殊情况下可选择其他通道；③术中一旦无法确认穿刺是否成功时不可盲目扩张通道；在进行碎石过程中需留置安全导丝；④术中出血时需先止血，再处理结石；手术需在确保患者安全情况下进行。