查出“心肌桥”怎么办

□空军军医大学特色医学中心干部病房主任医师 侯晓平

一般情况下，冠状动脉是分布走行在心脏表面的，然后分支穿过心肌供血。冠状动脉在心脏表面走行的过程中，有一部分（一段）冠状动脉走到心肌下面，潜行一段以后再钻出来，就像地铁一样，有时候在地下，有时候在地面，这种在心肌下面穿行的冠状动脉叫做“壁冠状动脉”。这样，就有一部分心肌覆盖了一段冠状动脉。如果把冠状动脉比作河流，这一部分覆盖冠状动脉的心肌就像一座“桥”，临床上将这种发育变异叫作“心肌桥”。

过去，检查手段有限，没法发现“心肌桥”的存在。现在有了冠状动脉造影，尤其有了不用放导管检查的CT冠状动脉造影（冠脉CTA），“心肌桥”的发现越来越多。有些人检查冠状动脉没什么问题，却发现了“心肌桥”，就有了新的担心——这“心肌桥”该怎么应付呢？

多数不会引起心肌缺血

“心肌桥”并不是真正的桥，不是跨越、而是覆盖冠状动脉。因为也是心肌，也会收缩，就会不同程度地挤压冠状动脉，影响冠状动脉的血流。冠状动脉是为心肌供血的，所以“心肌桥”的主要问题是会不会影响冠状动脉供血和损坏冠状动脉。

好在“心肌桥”大多为表浅型，冠状动脉也主要是在舒张期为心肌供血，冠状动脉造影也显示有功能的“心肌桥”并不那么多，只占到0.5%～16%。所以，大多数的“心肌桥”不会引起心肌缺血，大多数有“心肌桥”的人也不会有什么不适。

可是有些“心肌桥”就不一样了。就跟桥有大小、高低、宽窄一样，覆盖在冠状动脉上的“心肌桥”也有宽有窄，心肌有厚有薄，收缩起来的力量有大有小，对冠状动脉的影响也就不一样。如果“心肌桥”的心肌比较厚，比较宽，冠状动脉埋在下面比较深，那“心肌桥”对冠状动脉血流的影响就大。如果再加上还有其他因素的影响，比如吸烟、高血压、心肌肥厚，或者心率快、心肌收缩力加强等，对冠脉血流的影响就更大。对于这部分患者，“心肌桥”的收缩不仅影响心脏的收缩期，还会延迟影响到心脏的舒张期，这样，就会影响心肌的供血。这种影响在心率增快时就更加明显，因为心率快时舒张期缩短；在心肌肥厚时也会明显，因为肥厚的心肌收缩力强，要求供血也会增加。“心肌桥”收缩时会挤压冠状动脉，因此容易引起血管近端（桥头上游）的动脉内皮损伤。动脉内皮损伤容易发生冠状动脉痉挛，也容易发生动脉粥样硬化，这些也都会引起心肌的缺血损伤，发生心绞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死。

少数有症状者需要治疗

表浅的、没有症状的可以不用理会，注意控制那些心血管病危险因素，临床观察就可以了。

如果“心肌桥”厚（纵深型）、宽，患者出现心肌缺血的症状，一般是出现和劳累、活动有关的不适，那就要进一步检查，看看有没有心肌缺血的改变。对于“心肌桥”引起心肌缺血的，治疗的药物主要是β－受体阻滞剂（XX洛尔之类的），可以减慢心率（延长舒张期），抑制心肌收缩力；再就是钙拮抗剂中非二氢吡啶类的药物，如地尔硫䓬（合心爽）、维拉帕米（异搏定），除了前面的作用，还可以抗冠状动脉痉挛。如果已经发生冠状动脉粥样硬化，那还要进行抗动脉硬化治疗。

有人会想，可以在“心肌桥”部位的冠状动脉放个支架撑起来。这个方法医生也想到了，尝试了。结果是，心肌的收缩力可以把支架压瘪变形，甚至断裂，冠状动脉也有可能穿孔，并且容易发生支架内再狭窄。所以，放不放、合适不合适放，是需要进行评估、权衡利弊的。冠状动脉搭桥的方法也有做的，但是损伤大，效果也不是那么好，也得慎重。再有就是把“心肌桥”的心肌切开（松解术），但是切开会损伤心肌，切开后长了瘢痕也有影响，也不是很好的方法，也要慎重。