腹腔镜胆囊切除术在胆囊手术中的应用研究进展

张纪军 天津市宁河区医院 （天津 301500）

内容提要： 腹腔镜胆囊切除术是微创手术治疗的典型代表，对患者所带来的创伤较小、手术时间短、术中出血量少、术后并发症发生率低、有助于患者快速康复。因此在临床胆囊疾病治疗中得到了快速的推广应用。为了更好发挥腹腔镜胆囊切除术在胆囊手术中的治疗作用，近些年很多专家学者关于腹腔镜胆囊切除术的适应症、禁忌症、手术治疗注意事项以及手术术式等开展了大量的研究工作，取得了一些新进展。将这些新进展综述，以期为临床腹腔镜胆囊切除术的应用提供借鉴。

随着微创治疗技术的不断发展，腹腔镜治疗已经成为临床胆囊炎以及胆囊结石等疾病手术治疗的首选术式[1]。腹腔镜技术彻底颠覆了传统的胆囊切除开腹手术模式，给患者所带来的创伤较少、手术时间短，有效降低了术后并发症的发生概率，在临床胆囊疾病治疗中取得了较好的治疗效果[2-4]。但是随着腹腔镜胆囊切除术的进一步应用，也逐渐暴露出一些问题。本文将近些年关于腹腔镜胆囊切除术在胆囊手术治疗中的研究进展进行综述如下。

1.腹腔镜胆囊切除术的适应症以及禁忌症

对于存在明显临床症状的慢性胆囊炎患者、胆囊结石患者以及经过保守治疗但是效果无效的急性胆囊炎患者等，采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗均具有较好的治疗效果[5]。但应该注意腹腔镜胆囊切除术患者必须具有良好的耐受性。同时还应该注意，腹腔镜胆囊切除术具有一系列禁忌症，为了有效防止并发症的发生，在治疗过程中对于以下患者不宜采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗，包括具有严重心肺功能障碍患者、严重肝功能障碍患者、凝血功能障碍患者、腹腔以及腔壁存在严重感染患者、具有腹部外伤患者、多次进行腹部手术患者以及膈疝患者等[6,7]。大量临床研究表明，如果在临床治疗过程中不注意腹腔镜胆囊切除术的适应症以及禁忌症，容易引发术后并发症，在很大程度上影响手术治疗效果[8]。

2.腹腔镜胆囊切除术注意事项

腹腔镜胆囊切除术由于对患者的损伤小、手术时间短、术中出血少、患者康复时间快、不容易产生术后并发症等优点，在胆囊疾病临床治疗中得到了快速的推广应用。腹腔镜胆囊切除术在我国经过20余年的发展，已经非常成熟完善，同时对于其他专科技术的发展起到了积极的带动作用。但是由于采用腹腔镜胆囊切除术治疗，对手术设备以及手术环境的依赖度较高，因此在治疗效果上难以完全达到开腹手术的治疗效果[9]。所以在腹腔镜胆囊切除术进行治疗过程中，如果病情较为复杂或者手术医师经验不够丰富，只能采用开腹手术进行治疗[10]。特别是在发生严重并发症之前采用开腹手术，可以达到最佳的近期治疗效果。

同时，虽然腹腔镜胆囊切除术明显降低了术后并发症的发生概率，但是其手术并发症的预防也成为临床治疗中所关注的焦点[11]。只有采取有效措施对并发症进行防控才能真正保障患者的治疗效果以及预后。腹腔镜胆囊切除术后最常见的不良反应为恶心呕吐，通常发生在术后24h内，据相关数据统计恶心呕吐的临床发生率高达60%，其主要原因是由于麻醉药物对胃肠道以及中枢神经的刺激作用，导致迷走神经兴奋性提高，进而产生恶心呕吐[12]。除此之外，腹腔出血以及胆漏也是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症类型。据相关文献报道，腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率约为1.7%，产生原因主要是胆囊管残端漏以及术中牵拉过紧等[13]。腹腔出血危害较为严重，因此一旦发现出现腹腔出血，需要对患者进行第二次开腹手术进行止血。常见的腹腔出血部位包括胆囊动脉出血、胆囊床出血、胆囊边缘出血以及胆囊组织粘连出血等[14]。腹腔镜胆囊切除术并发症的发生，要求护理人员在术后要对患者进行密切的监测，如果发现不良反应应该及时采取有效的处理措施，并及时向主治医师进行反馈，最大程度将并发症的影响降低到可控范围内。

3.腹腔镜胆囊切除术发展现状

腹腔镜胆囊切除术最早采用四孔操作法，主要是通过脐部将穿刺针进入腹腔，采用二氧化碳气体形成人工气腹；然后通过其他穿刺孔将各种手术器械引入到腹腔，开展分离、电凝、结扎以及夹闭等操作。腹腔镜胆囊切除术四孔操作法的主要切口通常为脐部、锁骨中线、剑突下以及右肋缘下，其主要优势为可以对胆囊三角进行充分暴露，有助于手术的快速顺利进行[15]。

随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐发展，对患者的切口越来越小且越来越少，于是三孔操作法开始推广应用。腹腔镜胆囊切除术三孔操作法，在脐轮上缘进行弧形切口，然后插入气腹针构建人工气腹，同时通过该切口将腹腔镜置入腹腔中，在对手术的可行性进行确认之后，在患者的锁骨中线右肋下以及剑突下分别做5～10cm以及2～3cm的切口[16]。大量临床实践表明，三孔操作法与四孔操作法在手术治疗效果方面没有明显差异，但是在手术时间以及术中出血量方面三孔操作法要明显优于四孔操作法。

在三孔操作法的基础上，人们又发展了双孔操作法。相比三孔操作法，双孔操作法省去了右肋缘下的切口，其主要是在脐部上缘做弧形切口，通过该切口先后支助气腹针建立人工气腹，再置入腹腔镜对胆囊三角进行充分暴露，然后再置入无损伤抓钳等工具进行胆囊牵拉操作，在手术结束之后要通过该切口将标本取出。双孔操作法由于对患者的切口更少更小，对患者造成的影响更低，能够更好满足患者对审美的需求。

除此之外，近些年人们对单孔腹腔镜手术也开展了大量的研究工作，其最大的优势为可以进一步降低对患者造成的手术创伤，患者术后康复时间更快。但是该术式难度较大，有待于进一步的临床研究[17]。