耳鸣患者的鸣响特征研究

丁然然 刘蓬 卢兢哲 郑剑龙 刘颖 郭恩钦 曹琳

耳鸣是目前最难治疗的疾病之一[1]，耳鸣的难治性在于发病的原因不明。目前关于耳鸣机制假说多是从耳蜗的电生理[2，3]、神经递质[4，5]、听觉中枢可塑性变化[6，7]等方面论述，但没有一种机制能被临床实践所证实，因此耳鸣尚无公认的有效治疗手段[8]。本文运用临床流行病学调查方法对耳鸣的鸣响特征进行研究，试图为研究耳鸣的原因提供新思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择 本研究收集的病例为2017年1月1日～2018年3月31日就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊的耳鸣患者，共346例。

1.1.2 耳鸣诊断标准 患者在无外界声源刺激的情况下主观上无节奏的声音感觉[8]，并且持续时间超过5分钟。

1.1.3 纳入标准 （1）以耳鸣为第一主诉的患者；（2）年龄在15周岁及以上，性别不限；（3）患者愿意配合调查。

1.1.4 排除标准 （1）耳鸣时间在5分钟之内；（2）客观性耳鸣、搏动性耳鸣患者；（3）因各种原因不能完成必须的听力学检查者；（4）有言语或理解能力障碍、对答不切题、不愿意或不配合的患者。

1.2 临床调查

1.2.1 一般情况调查 记录患者的一般情况资料，如性别、年龄、职业、耳鸣病程、所患疾病等。

1.2.2 耳鸣的鸣响特征调查 对所有研究对象就耳鸣的鸣响部位、耳鸣的音调及耳鸣的响度3个方面进行详细询问并记录。根据患者描述的鸣响部位不同，分为左耳、右耳、双耳、颅内、空中（身体以外）、颅外（头颅表面）及说不清等7种类型；根据患者描述的耳鸣音调不同，分为蝉鸣音、嘶嘶声、呼呼声（吹风样）、流水声、电流声、沙沙声、机器轰鸣声、其他等情况如实记录；根据患者听到耳鸣的外界环境声不同，分为安静环境、一般环境、任何环境等3种类型。

1.2.3 耳鸣音调与响度匹配 对所有研究对象，采用四川微迪公司数字技术有限公司生产的听尼特耳鸣检测诊断治疗仪进行耳鸣音调、响度匹配[9]。

1.2.4 纯音测听 对所有研究对象，运用美国GSI公司Audio Star Pro听力计常规检查0.125～8 kHz各倍频程频率听阈，凡任一耳的任何一个频率听阈大于25 dB HL，即视为听力下降。

1.3 统计分析

将收集到的所有数据资料输入计算机建立数据库，用SPSS 20.0中文版软件对相关数据进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳鸣就诊患者的年龄特点

346例耳鸣患者年龄1 6～7 9岁，平均年龄41.3±12.7岁。年龄分布见图1，以25～54岁为多。男性188人（占54.3%），女性158人（占45.7%），男女性别之间无显著性差异（X2=0.823，P=0.364＞0.05）。

图1 346例耳鸣患者年龄分布

2.2 耳鸣的鸣响部位与听力特征

346例患者中，伴有听力下降者252例（72.8%），听力正常者94例（28.2%）。所患疾病调查：中耳炎10例，耳硬化症2例，梅尼埃病1例，突发性聋12例，余321例计为原发性耳鸣[8，10]。

346例耳鸣患者所描述的鸣响部位有7种类型，依常见度排序，依次为双耳、左耳、右耳、颅内、说不清、空中、颅外，具体分布见表1。

表1 346例耳鸣患者的鸣响部位

将左耳、右耳、双耳鸣响归类为“耳内鸣响”，共241例（占69.7%），其他4种类型归类为“非耳内鸣响”，共105例（占30.3%）。分别统计两类耳鸣患者伴随听力下降的比例，结果显示，两组无统计学差异（P＞0.05，见表2）。

表2 耳内鸣响与非耳内鸣响伴听力下降情况的比较

将耳鸣部位与听力下降的部位一致者（如左耳鸣者只有左耳听力下降，右耳鸣者只有右耳听力下降等）称为“对应”；将耳鸣部位与听力下降部位不一致者（如左耳鸣者有右耳听力下降或双耳听力下降、双耳听力正常等）称为“不对应”。结果显示：耳鸣部位与听力下降部位对应者121例，仅占35%，不对应者225例，占65%。

2.3 耳鸣的音调特征

患者自我描述的耳鸣音调特征如下：蝉鸣声260例（75.1%），嘶嘶声12例(3.5%)，呼呼声（吹风样）9例(2.6%)，流水声3例(0.9%)，电流声19例(5.5%)，机器轰鸣声5例(1.4%)，沙沙声11例(3.2%)，其他27例(7.8%)。

依据患者描述的耳鸣音调，将除蝉鸣声以外的其它描述统一归入“非蝉鸣声组”，分别对蝉鸣声组与非蝉鸣声组患者进行耳鸣音调匹配，将匹配频率小于500 Hz的归为低频音调，频率500～3000 Hz归为中频音调，频率大于3000 Hz的归为高频音调。两组音调匹配结果见表3，由于多个理论频数小于5，故采用Fisher确切概率法进行统计学检验：Fisher=5.427，P=0.119，提示两组耳鸣音调的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 蝉鸣声与非蝉鸣声的音调匹配情况比较[n（%）]

10例中耳炎患者中，3例为低频音调，2例为中频音调，5例为高频音调；1例梅尼埃病患者为高频音调；耳硬化症2例中，1例为中频音调，1例为高频音调；12例突发性聋患者中，3例为低频音调，5例为中频音调，4例为高频音调；321例原发性耳鸣患者中，5例无法匹配，23例为低频音调，61例为中频音调，234例为高频音调。

2.4 耳鸣的响度特征

对所有患者进行了耳鸣响度匹配，结果响度范围为0～15 dB SL，平均响度为4.43±2.65 dB SL，响度≤6dB SL者288例（占83.2%)。346例患者的匹配响度分布见图2。

根据患者自觉听到耳鸣的外界环境进行分类统计，仅在安静环境下听到耳鸣者107例（30.9%），在一般环境中听到耳鸣者219例（63.3%），在任何环境中听到耳鸣者20例（5.8%）。除去5例无法匹配耳鸣的患者，3组患者（共341例）的耳鸣响度匹配均值比较见表4，统计学分析显示3组的匹配响度均值无显著性差异（P＞0.05）。

表4 3种情况下的耳鸣响度匹配均值比较（±s，dB）

表4 3种情况下的耳鸣响度匹配均值比较（±s，dB）

注：Kruskal-Wallis检验,F=1.564,P=0.457＞0.05

患者听到耳鸣的环境 n 耳鸣匹配响度安静环境 104 4.6±2.9一般环境 217 4.2±2.4任何环境 20 5.6±3.7

对三组患者（346例）伴随听力下降的比例进行了统计，卡方检验显示，三组间存在显著性差异（P＜0.05）：仅在安静环境下才听到耳鸣者伴听力下降的比例（48.6%）较一般环境（84.0%）及任何环境（85.0%）下听到耳鸣者明显减少（P＜0.05），但一般环境与任何环境下听到耳鸣者伴随听力下降的比例则无显著性差异（P＞0.05），见表5。

图2 346例患者耳鸣匹配响度分布情况

表5 3种情况下的听力特征比较[n（%）]

3 讨论

关于耳鸣机理的研究，很多是基于动物实验，对耳鸣的临床特征重视不够，因此，尽管假说众多，但目前尚没有一种假说得到临床证实。以下对这3个鸣响特征的意义进行探讨。

3.1 关于耳鸣的鸣响部位

目前，大多以为耳鸣必然在耳内鸣响，如果患者描述为颅内鸣响，称“颅鸣”或“脑鸣”，耳鸣的原因主要是听觉系统产生了病变，颅鸣或脑鸣的原因必定在中枢，如听中枢[11]、脑血管[12]等。耳鸣的部位在哪里，就应该在那个部位寻找病变。

本研究对346例耳鸣患者的鸣响部位进行了统计，耳内鸣响者仅占69.7%，其中最多见于双耳（28.6%），其次是左耳(23.1%)、右耳（17.9%），这与Sindhusake[13]报道的双耳鸣发生率较高的结果一致。另有30.3%的患者鸣响部位不在耳内，除了5.5%的患者说不清鸣响部位外，还有3个鸣响部位：16.2%的患者在颅内鸣响，3.8%的患者在颅外（即头颅表面）鸣响，还有4.9%的患者鸣响部位不在头颅内外，而是在身体以外的空中。可见，试图从鸣响部位去推断病变部位的线性思维方式值得商榷。

文献报道显示，耳鸣患者大部分伴有听力下降[14-16]，本文结果亦如此：346例耳鸣患者中，伴有听力下降者占72.8%。听力下降意味着听觉传导通路中存在病变。但造成听力下降的听觉传导通路病变是否同时也是耳鸣的原因？本文调查显示：耳内鸣响与非耳内鸣响两组的听力下降发生率无显著性差异（P＞0.05），意味着无论耳鸣的部位在耳内还是非耳内，伴随听力下降的几率较高。听力下降的部位与耳鸣的部位具有对应关系者仅占35%，这一数据略高于以往耳鸣与听力下降有明确相关者占27.5%的报道[16，17]，其原因是本文仅分析了耳鸣与听力下降部位的对应关系，没有分析二者在时间上的对应关系。这一研究结果提示：尽管耳鸣的患者大部分伴有听力下降，但造成听力下降的病变仅能解释一小部分的耳鸣原因，大部分的耳鸣与听力下降可能只是一种伴随关系，而并非同一种病因。

3.2 关于耳鸣的音调

耳鸣的音调可大致分为低音调、中音调、高音调3种类型。过去有人根据耳鸣的音调来推断病变部位[18]，如传导性聋者，耳鸣多为低音调；感音神经性聋者，耳鸣多为高音调；也有人认为梅尼埃病多为低音调耳鸣。耳鸣的音调是否可用于推断病变部位？这是一个值得研究的课题。

本文346例耳鸣患者中，75.1%（260/346）的患者将耳鸣描述为蝉鸣声，这些描述为蝉鸣声的患者听到的是否是同一种音调的响声呢？笔者对所有的耳鸣患者进行了音调匹配，结果显示，描述为蝉鸣声者，71.9%为高频音调，还有接近三成的患者为低频或中频音调。描述为其它响声者，耳鸣匹配的结果与此相似，依然是高频音调占大多数（66.3%），中、低频音调约占三分之一。统计学分析表明，蝉鸣声与非蝉鸣声两组的高、中、低频音调比例无显著性差异（P＞0.05）。无论患者描述的耳鸣是何种响声，实际上都是以高频音调为主，中频音调次之，低频音调较少，与陈秀兰[19]报道相似。

本组资料中，传导性聋者（中耳炎、耳硬化）12例，其中高频音调的耳鸣占50%（6/12），低频与中频各占25%（3/12）；有明确诊断的感音性聋（突发性聋、梅尼埃病）13例，其中，高频音调与中频音调的耳鸣各占38.5%（5/13），低频音调耳鸣占23%（3/13）。因此不支持传导性聋以低调耳鸣为主、感音神经性聋以高调耳鸣为主的推断[18]。

与中国人大多将耳鸣描述为蝉鸣声不同的是，西方人大多将耳鸣描述为“铃声”，耳鸣的英文词tinnitus实际上就是“铃声”的意思。临床上让患者描述耳鸣的音调象什么，多数患者表示在现实生活中无相似的声音，可见，耳鸣这种无声源的响声患者很难进行准确描述，很多患者可能是人云亦云。因此，试图从患者描述的耳鸣音调来推断病变部位是不可靠的。

3.3 关于耳鸣的响度

本文中笔者采用两种方式呈现耳鸣的响度：一是根据患者的描述，二是耳鸣响度匹配。

耳鸣作为一种响声，可被外界的环境声所掩盖，耳鸣响度较小者，仅在安静环境下才能听到；响度较大者，在有日常环境声的一般环境下也能听到；响度更大者，在任何嘈杂的环境里都能听到耳鸣[20]。根据这一原理，笔者将346例耳鸣按这3种响度进行分类，发现绝大部分患者（占94.2%）表现为安静环境或一般环境下听到耳鸣，在任何环境下都能听到耳鸣者仅占极少数（5.8%）。

耳鸣响度匹配的结果显示，83.2%的耳鸣响度不超过阈上6 dB，这与既往的研究报道一致[21]，说明耳鸣的响度通常不大，远远低于人的听觉最舒适阈（30～40 dB SL），易被周围环境的声音掩盖，所以多数的耳鸣患者在安静情况下耳鸣响声更加明显。

本研究发现，仅在安静环境下才听到耳鸣者占30.9%（107/346），这个比例非常接近于本组资料中听力正常的比例28.2%；而在一般环境及任何环境下可听到耳鸣者占69.1%（239/346），非常接近于伴听力下降的比例72.8%。进一步对安静环境、一般环境及任何环境下听到耳鸣者的耳鸣匹配响度进行比较，结果显示3组之间无显著性差异（P＞0.05）；而统计3组伴随听力下降的比例，却发现在安静环境下听到耳鸣者伴随听力下降的比例明显低于在一般环境及任何环境下听到耳鸣者（P＜0.05）。根据以上研究结果，我们可以提出假说：耳鸣的响度其实并不大，多数在阈上6 dB以内，在听力正常的情况下，容易被外界声音所掩盖而不易被察觉；如果伴有听力下降，则由于听到外界声音减少了，耳鸣便容易被察觉到。因此，造成听力下降的原因不一定是造成耳鸣的原因。这个假说可以解释为何耳鸣的患者大多伴有听力下降，也可以解释为何听力下降的部位可以与耳鸣的部位不同。

4 结语

耳鸣的鸣响部位可以在耳内、颅内、颅外甚至空中，依据鸣响部位来推断病变部位缺乏依据，因而区分耳鸣与颅鸣（脑鸣）并无实际意义。耳鸣的音调大多为高频，中低频较少，不同患者所描述的蝉鸣声并非同一种音调，依据耳鸣音调来推断病变部位也是不可靠的。耳鸣的响度通常较小，容易被外界环境声所掩盖，但在有听力下降的情况下，由于听到外界声减少而更容易察觉到耳鸣，故耳鸣的真正原因可能与听力下降的原因并不相同。

深入研究耳鸣的鸣响特征，有助于从临床现象入手认识耳鸣的本质，寻求耳鸣真正的原因，从而为防治耳鸣提供新思路。