1例高龄恶性黑色素瘤术后左下肢皮肤撕裂伤的护理

2019-01-14孙晓岚

中国老年保健医学 2018年6期

肖瑛黄平孙晓岚来娟

恶性黑色素瘤是一种起源于黑素瘤细胞的恶性肿瘤，其恶性程度高、易转移且预后差。全球每年约有16万新发恶性黑色素瘤病例，且发病率仍在不断增加。尽管中国黑色素瘤的发病率明显低于西方国家(1/100000)，却是目前恶性肿瘤发病率增长最快的国家，年增长率约3%～5%(国内北京8个城区的统计数据为3%)[1]。恶性黑色素瘤常发生区域淋巴结转移和血行转移，腹股沟淋巴结清扫术是治疗Ⅱ期、Ⅲ期下肢恶性黑色素瘤的常用方法，由于术中广泛的淋巴组织清扫，组织液渗出较多，皮瓣不易与深部组织贴敷，容易出现皮下组织积液和局部组织感染[2]。由于皮肤撕裂伤是老年人群皮肤损伤中最严重损伤之一，也是最常见的伤口类型[3]，术后皮肤的护理也就显得尤为重要，一旦发生上述并发症或者皮肤破损，都会给患者带来极大的痛苦，也增加了医护人员的工作量。我科于2018年5月收治了1例足底恶性黑色素瘤术后25年，双下肢象皮肿明显，因外伤致左下肢皮肤撕裂伤患者，运用磺胺嘧啶银敷料、负压护创材料、邮票植皮、创面修复凝胶联合美皮康治疗，经过28天的伤口护理，完全愈合，现将护理体会报道如下。

1.临床资料

患者，男性，89岁，因“反复双下肢水肿25年，2天前外伤致左下肢皮肤撕裂伤”为进一步诊治，门诊拟“水肿原因:心功能不全？”于2018年5月28收入我科。患者于1993年因“左足黑色素痣恶变行手术切除+左腹股沟淋巴结清扫”，术后反复出现双下肢水肿，时有胸闷，伴活动后轻度气促，左下肢水肿显著，强心、利尿等对症治疗后，症状可缓解。2天前因外伤所致左下肢外侧皮肤撕裂伤，渗液明显，不易愈合，为进一步诊治入院。入院时全身病史：高血压病史20余年，最高160/60mmHg，平时口服尼莫地平、氯沙坦钾、络活喜，血压控制可。1993年行左足黑色素痣恶变行手术切除+左腹股沟淋巴结清扫术，术后出现左下肢象皮肿。冠心病17年，服用地高辛、单硝酸异山梨酯缓释片、卡维地洛。前列腺增生病史7年，口服非那雄胺片治疗。2014年行肠镜下结肠息肉摘除术。2014年7月开始反复出现皮炎，目前规律服用醋酸泼尼松。入院后查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压140/68mmHg，身高160cm，体重70kg，BMI27.3kg/m2。发育正常，营养状况良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。双下肢皮疹，左下肢有一约4.5×5cm皮损伴大量渗液，双下肢重度水肿。诊断：恶性黑色素瘤术后，左下肢皮肤撕裂伤，冠心病，心功能Ⅲ级，心房颤动，高血压病2级。实验室检查：白细胞9.74×109/L，中性粒细胞7.60×109/L，红细胞5.43×1012/L，血小板152×109/L，中性粒细胞78.0%，血红蛋白161g/L，白蛋白38g/L。Braden压疮危险因素评分为21分，Barthel指数评定量表评分80分，为轻度依赖。患者心理状态焦虑，主要由于大量渗液导致担心伤口无法愈合所致。积极治疗原发病：予托拉塞米片利尿，地高辛、单硝酸异山梨酯缓释片、卡维地洛扩冠、强心，氯沙坦钾片控制血压，强的松治疗皮炎等对症治疗；另外，患者既往曾有左腹股沟淋巴结清扫病史，患者左下肢水肿较右侧明显，考虑与淋巴回流不畅相关。伤口治疗：左下肢水中明显伴大量渗液，予磺胺嘧啶银敷料、负压护创材料、邮票植皮、创面修复凝胶联合美皮康治疗伤口28天，创面完全愈合。

2.伤口的处理措施及转归

2.1 入院当天伤口情况 2018年5月28日见患者左下肢有一约4.5×5cm皮肤撕裂伤：伤口边缘可以复位到正常解剖位置(没有过度伸展)，撕脱皮瓣附着，颜色暗紫色，有大量渗液。

2.2 伤口评估左下肢有一约4.5×5cm皮肤撕裂伤，撕脱皮瓣附着，颜色暗紫色，伴大量淡黄色渗液，皮肤撕裂伤采用STAR分级系统[4]分级为1b级。双下肢重度水肿(象皮肿)，疼痛评分2分，创周皮肤水肿明显。予生理盐水棉球清洗，采取磺胺嘧啶银敷料广谱抗菌、去腐生新、防止粘黏，外覆15×20cm美皮康。

2.3 2018年5月29日伤口面积 4.5×5cm，15×20cm美皮康外贴完全湿透，给予换药方法同上，每日换药2次至2018年6月5日。

2.4 2018年6月5日请烧伤科会诊，考虑患者左下肢象皮肿，伤口渗液明显，建议予生理盐水棉球清洗，采取普朗特凝胶保持湿润和去除污染+外贴一次性使用负压护创材料，外覆15×20cm美皮康。伤口表皮皮损附着生长好，仍有大量渗液，为让伤口尽量在封闭状态下，湿润的环境中生长，尽量延长换药时间，改每日换药，护理措施同前。

2.5 2018年6月13日请烧伤科会诊，伤口渗液明显减少，但创面愈合比较缓慢，伤口面积变化不大。因此改洗必泰棉球清洗抗菌，邮票植皮来帮助创面修复，刺激生长，磺胺嘧啶银敷料广谱抗菌、去腐生新、防止黏粘，更换10×10cm美皮康，每日换药。

2.6 2018年6月15日伤口渗液明显减少，面积：4.5×5cm伤口愈合中，予生理盐水棉球清洗避免刺激，创面修复凝胶提供湿润环境、促进愈合，外覆10×10cm美皮康，其他护理措施同前。

2.7 2018年6月20日左下肢4.5×5cm伤口基本愈合，少量渗液，予生理盐水棉球清洗，创面修复凝胶提供湿润环境、促进愈合。美皮康敷料也更换为7.5×7.5cm外贴。后每2日换药，伤口疮面无渗液，6月25日伤口完全愈合。愈合过程见图1。

图1 伤口愈合过程

3.护理注意事项

3.1 心理护理有文献报道[5]，通过正确引导和耐心护理，可以消除患者的紧张情绪和畏惧心理，以良好的状态配合治疗。指导患者家属特别是患者妻子积极参与到护理过程中，给予患者相应关怀，特别是情感及物质上的支持，对于患者的康复起到了非常重要的作用。责任护士与患者积极的沟通交流，及时讲解换药过程中出现的各种情况、各种敷料的作用、伤口愈合情况，帮助患者树立信心，及时给予各方面的帮助，引导患者家属全程参与，尤其是妻子的陪伴。为患者提供优质的护理环境，安静而舒适的病房环境也能让患者放松心情。有文献还指出[6]：采用音乐疗养的方法带给患者不同的感受，在不同时间段播放不同的音乐，以转移患者的注意力，给患者营造了一份轻松的环境。每次换药前后均耐心细致解释，消除紧张恐惧心理，动作轻柔，并注意保护患者隐私。护士还应积极听取患者的意见、建议，换位思考，这样才能使患者更好的配合治疗和护理。

3.2 敷料选择及注意事项选择正确的敷料，每次换药护理人员要对伤口进行评估，研究表明应根据伤口评估结果和风险程度制定个体化的伤口处理和整体干预方案[7]。该患者由于既往曾有左腹股沟淋巴结清扫病史，左下肢水肿较右侧明显，双下肢象皮肿，外伤后伤口难以愈合，大量渗液。故选择一次性负压护创材料，能够加速创面血液循环，刺激肉芽组织生长，抑制细菌生长，促进创面愈合，负压恒定，能有效吸出伤口渗液，保持伤口床清洁和适度湿润，有利于组织生长，防止和控制感染，方便临床观察及护理，缩短伤口愈合时间，减少住院天数[8]。在应用湿性愈合疗法时，仍应积极治疗原发病并加强局部护理，如保护创面、保证环境干净整洁等，采用正确的揭除方法确保不会引起皮肤剥脱或对已愈合的皮肤造成二次损伤[9]。同时尽量抬高患肢，促进和改善肢体的血液循环，利于伤口愈合。

3.3 饮食指导由于患者左下肢象皮肿多年，外伤后组织液渗出较多，易引起营养不良和低蛋白血症，影响伤口创面的愈合，应增加营养的摄入，尤其是增加蛋白质的摄入。因此，应向患者及家属强调营养摄入的重要性，调整饮食结构，嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物，补充粗纤维食物，防止便秘，多饮水，禁食产酸、产气的食物，防止发生腹胀[10]。强调建立良好的饮食习惯，可以更好地促进患者康复。

3.4 睡眠护理病房温度要适宜，在睡前可帮助患者温水泡脚，促进睡眠质量的提升。老年人因皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、血管退化、活动减少等使皮肤易损性增加。我们为患者提供静压床垫，并保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持患者全身其他部位皮肤完整、清洁、干燥，减少外源性感染的机会。在患肢处垫好一次性尿垫，这样可以吸附渗漏的组织液，患者也不用担心渗液污染床单位而无法入睡。我们只有提供良好的睡眠环境和条件，才能更好保证患者建立舒适的睡眠。

另有研究[11]指出：通过护理干预如改善环境和患者生活习惯、心理和疾病宣教、运动锻炼、按摩针灸等中医护理、放松冥想等认知行为治疗能显著提高老年患者的睡眠质量，从而促进疾病早日康复，提高患者生活质量。

3.5 皮肤护理护士应教会患者和照顾者自我皮肤护理和保护皮肤的方法，预防皮肤撕裂伤。注意个人预防及护理，使用中性的洗剂进行洗浴，每天使用2次润肤露保持皮肤湿润，特别是四肢，尤其在洗澡后使用润肤露效果最佳，同时减少洗澡次数和时间[12]。穿长衣长裤和宽松的长袜，或者局部可以使用保护性敷料或肘部保护垫，注意个人卫生，保持皮肤干净清洁。必要时改造环境，将床栏、轮椅臂和腿、桌角、茶几边缘和抽屉把手等及其他物体处置防护垫，避免钝力损伤。