辨体-辨病-辨证诊疗模式在慢性病防治中的应用策略*

倪 诚，李玲孺，李英帅

（北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029）

随着中国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病的发病、患病和死亡人数不断增多，严重威胁中国居民健康，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病主要包括心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，其发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）中明确了“实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命”的指导思想；提出“加强健康教育，提升全民健康素质”、“实施早诊早治，降低高危人群发病风险”的防治策略；倡导“体质辨识等咨询服务”，是促进慢性病早期发现、开展个性化健康干预的有力举措。

国医大师王琦教授将辨体、辨病、辨证相结合，建立了“辨体-辨病-辨证诊疗模式”（以下简称“三辨模式”）。“三辨模式”是以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心的临床诊疗体系[1]。笔者针对慢性病管理划分的一般、高危、患病三类人群，根据无病、病前、病中、病后四种状态，探讨“三辨模式”在慢性病防治中的应用策略。

1 一般人群无病状态——辨体养生，固本防病

一般人群无病状态，是指体检指标正常的人群。既包括无明显高危因素的健康人群，也包括具备或隐藏某些慢性病危险因素人群，如家族遗传者、中老年人、长期生活方式不良者等。从中医体质学角度看，一般人群中既有平和体质，也含有气虚、阳虚、阴虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀八种偏颇体质。因此，一般人群的健康促进，应注重个体化养生，即辨体养生。

辨体养生，是以体质类型、体质状态辨识为经，以精神调摄、形体锻炼、饮食调理（包括药膳食疗）、起居调护、四季调养、针灸推拿等调体养生方法为纬，从而指导个体化养生保健及其在全生命周期质量提升、疾病预防、健康管理中的实践应用。辨体养生注重“因人施养”，凸显“因人制宜”的个体化思想。

2011年青岛市开展“中医体质量化辨识与调养指导”公共卫生服务，对3 328份有效问卷调查分析，结果显示，居民健康状况改善率达58%。中医体质量化辨识与调养指导合格率近90%；辨识指导真实率达100%；服务满意率达97.22%；人均感冒发生次数与前一年同期相比减少了0.74次，降低率达44.25%；身体状态改善率达26.3%；失眠者减少了24.34%；便秘者减少了17.77%。辨体养生、固本防病的优势由此可见。

2 高危人群病前状态——辨体干预，治本救萌

高危人群病前状态，是指有明显慢性病发病倾向，已出现临床前期征兆的人群，体检指标处于疾病前期状态，如糖耐量受损、高血压正常高值、癌前病变等。目前对慢性病高危人群病前状态的预警主要通过高危因素控制、临床指标检测，待出现临床指征再着手治疗就很被动，而慢性病的高危因素种类繁多，防控干预等缺少有效工具。国医大师王琦教授提出“体病相关”论，认为特定体质类型是易患疾病的土壤。以体质辨识为主要工具，通过临床流行病学调查，可获取慢性病的高危体质类型，如痰湿体质在糖尿病高危人群中出现的几率是一般人群的3.28倍；高血压危险度最高的体质为痰湿质和阴虚质，其中痰湿质贯穿高血压发生、发展的始终，阴虚质出现在患病期。因此，根据“体病相关”理论，通过判定中医体质类型，对慢性病的危险体质人群进行早预警，并通过健康促进法进行健康宣教和辨体干预，可降低高危人群的发病风险。

有研究者以中医体质学说指导糖尿病前期人群健康管理开展临床研究：纳入258例糖尿病前期人群，随机分为试验组129例和对照组129例。试验组根据体质辨识结果给予饮食、起居、运动、情志方面的健康管理；对照组给予一般的糖尿病前期人群健康管理模式。干预周期为1年。结果发现：试验组和对照组的体重指数、腰臀比、空腹血糖、胆固醇、甘油三酯均有所下降。健康管理后试验组与对照组比较，试验组的体重指数、腰臀比、空腹血糖、胆固醇、甘油三酯比对照组下降明显，差别有统计学意义（P＜0.05）。说明通过调体干预，不仅可以降低血糖指数，还能够降低其他危险指标值，降低糖尿病前期人群患糖尿病的风险[2]。另有研究者将社区内240例血压正常高值的老年人随机分为干预组和对照组。干预组进行基本膳食指导、健康教育、控制体质量合辨体养生指导（养生指导、穴位按摩指导、推荐适宜的饮食），每两周对干预组患者进行回访指导。对照组不进行干预，每周随访2次并测血压，1年后对2组人群进行比较。干预组在高血压防治知识知晓率及改善行为执行率方面显著高于对照组（P＜0.01）；干预组的收缩压（SBP）、体重指数（BMI）、血清胆固醇（TC）、餐后 2h血糖（2 h PG）较对照组显著降低（P＜0.05）；干预组高血压发病率显著低于对照组（P＜0.01）[3]。说明以中医体质辨识养生为特色的社区非药物干预对于血压正常高值老年人群具有“治本救萌”的应用价值。

3 患病人群病中状态——“三辨”施治，标本兼顾

患病人群，是指明确诊断为某种慢性病的患者；病中状态，包括发作期、进展期（含并发症）。对于患病人群病中状态，可综合应用“辨体-辨证-辨病”诊疗方法，控制疾病发生与发展，防止或延缓病情进一步恶化。

体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层次反映疾病的本质、规律与特征。关于体质与证候的关系，《景岳全书·卷之四十四·烈集》曰：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本。”可知体质为本，病证为标。而疾病与证候的关系，国医大师王琦教授认为病是第一层次，证是第二层次；病规定证，证从属于病；病是整体，病贯始终。“辨体-辨病-辨证”是基于疾病、证候、体质之间以体质为本、病证为标的内在联系，将辨体、辨病、辨证相结合，进行综合运用的一种临床诊疗模式，有利于对疾病本质的全面认识，具有深刻的理论内涵，适应纷繁复杂的临床实际。

关于患病人群病中状态如何综合应用“辨体-辨证-辨病”诊疗方法，笔者认为可采取以下实施策略[4]：1）疾病急骤——辨病为纲结合辨证辨体论治：当疾病急骤或突显，病势进展比较迅速，此时疾病的主要矛盾远重于证候表现或体质状态时，应当纲举目张，即以辨病论治为纲，结合辨证和（或）辨体加减。如国医大师王琦教授创制的“镇逆降压汤”治疗高血压就是采用辨病为纲结合辨证辨体论治的范式[5]。2）病证同显——辨病与辨证论治相结合：当疾病的病情较为轻缓，证候表现较为明显，采取辨病与辨证论治相结合。这种病证结合诊治策略常在临床中广泛实施。3）一体多病——辨体为纲兼顾辨病论治：当并存的多种病症均以体质为共同背景，则可“异病同治”甚至“多病一治”，即通过辨体兼顾辨病调治多种病症。如国医大师王琦教授自拟的“益气轻健汤”，临证用于痰湿体质易患肥胖及呼吸暂停综合征、代谢综合征者多有效验[5]。

总之，依据患病人群病情的轻重缓急和证候的有无、体病相关的关联度大小等，综合应用“辨体-辨证-辨病”诊疗方法。

4 患病人群病后状态——辨体调理，固本防复

患病人群病后状态，是指明确诊断为某种慢性病的患者经治疗后病情缓解而进入稳定期，或处于慢性病尚未发作的间歇期。此时应以辨体调理为主用以巩固疗效。这一思路在大多情况下可采用实施，有助于防止疾病复发。

有研究者指出，目前中医药防治慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期多停留在患者就诊时的疾病或证型特点，而忽略对患者体质特征。COPD稳定期治疗以辨体为重心（辨证为基础，辨病为补充），不仅改善患者症状和体征，同时从根本改善患者体质，减少疾病的反复发作，较单纯的常规西药治疗更具有优势，同时选用膏方进行治疗，节约患者治疗费用，有助于慢性疾病调理，具有实际推广价值[6]。

综上所述，依据中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年），笔者提出慢性病“3+4+3”防治路向：面向三类人群（一般、高危、患病人群），朝向四种状态（无病、病前、病中、病后状态），指向三辨模式（辨体-辨病-辨证诊疗模式），其应用策略有四：1）一般人群无病状态——辨体养生，固本防病；2）高危人群病前状态——辨体干预，治本救萌；3）患病人群病中状态——“三辨”施治，标本兼顾；4）患病人群病后状态——辨体调理，固本防复。