多层螺旋CT在闭合性腹部外伤的应用

钱树森 林伟 苟杰 成都市中西医结合医院放射科 （四川 成都 610000）

内容提要： 目的：分析多层螺旋CT在闭合性腹部外伤的应用。方法：对128例腹部外伤患者的CT图像回顾性分析，分析总结腹部闭合性外伤CT表现。结果与结论：多层螺旋CT可准确判断腹部外伤的部位和损伤程度，为临床诊疗提供帮助。

腹部外伤系外力撞击造成腹部内脏器创伤，是较常见的外科急诊，病死率高，目前已占到全部创伤死亡率的10%，成为当下主要的死亡原因其中之一，腹部创伤治疗的关键在于准确诊断[1]。过去闭合性腹部创伤的诊疗很大程度上依靠临床病征及腹部诊断性穿刺。随着螺旋CT技术的不断发展及广泛地运用，它的价值已经受到人们越来越多的重视，已成为腹部创伤检查的首选方法之一。现将2016年2月～2018年2月128例行CT检查的腹部外伤病例，根据其CT表现进行在临床诊疗中是否必须选择手术等治疗方面的意义进行探讨。

1.资料与方法

1.1 临床资料

搜集2016年2月～2018年2月诊疗并进行多层螺旋CT扫描的闭合性腹部创伤共128例患者，女性46例，男性82例，年龄12～76岁，平均44岁；致伤原因：高坠伤24例，腹部挤压伤8例，暴力冲击受伤20例，车祸所致76例。临床表现：患者出现眩晕、脸色苍白、心率加快等症状，其中上腹部疼痛79例，血压不同程度下降14例，腰痛29例，血尿6例，行腹腔穿刺32例，其中结果出现血性腹水患者18例。

1.2 方法

所有病例进行双源CT（Somatom Definition Flash）的平扫，常规取仰卧位，扫描范围从隔顶上缘连续向下至耻骨联合，层厚2mm，层距2mm，120kv，螺距0.875，窗宽40～50Hu，窗位180～200Hu，矩阵512×512，采用标准算法重建。

2.结果

2.1 诊断结果

肝脏创伤36例，脾脏创伤29例，肾脏创伤32例，肠系膜出现血肿13例，胰腺创伤2例，多发性器官创伤16例。

2.2 CT表现

肝脏损伤：CT出现肝实质内斑片样低密度影、边界模糊，肝包膜下新鲜血肿CT呈现肝脏边缘新月形样高密度，肝实质内血肿CT呈现肝实质内类圆形的高密度影，周边可见不规整水肿带环绕，肝脏撕裂CT呈现肝实质内片条状、裂隙状的低密度，撕裂处可见斑点状的高密度。肝脏撕裂伤目前国际上尚无统一的分类标准，我国目前采用以下分度标准：轻型，肝包膜或实质撕裂的深度不到1.5cm，无活动性的出血，中型，肝实质破裂深度在1.5～3.0cm，有活动性出血，重型，肝实质破裂深度在3.0～6.0cm，有活动性的出血或肝实质中心性破裂出现血肿，极重型，肝实质的撕裂在6.0cm以上，贯通伤者，破裂呈星芒状并累及肝脏左、右叶，或肝实质撕裂伴肝脏周围重要的血管损伤，这种分法较为简单明了，有利于临床术式的选择。

脾脏损伤：脾脏血肿CT呈现脾实质内类圆形、或椭圆形、或不规整的高或混杂密度影；脾脏包膜下的血肿为沿脾脏边缘的新月形或斑块状等或稍高密度，并形成特征的“哨兵血块征”；脾脏撕裂伤，呈现脾脏内条状或不规则形低密度灶，边界模糊，脾缘可见裂缝。GAY将脾损伤分为4级：Ⅰ级，脾脏包膜局限的破裂及脾包膜下出现小的血肿；Ⅱ级，外围的小撕裂及脾脏实质内出现血肿，最大径＜3cm；Ⅲ级，脾脏撕裂延伸至脾门及实质内出现血肿，最大径＞3cm，Ⅳ级；粉碎性脾及血管断裂。

肾脏损伤：肾损伤Sargcm分成四类。Ⅰ类，肾脏的挫伤，CT呈现肾脏增大，或/和包膜下的小血肿灶；Ⅱ类，轻度的裂伤，集合系统无影响，可有包膜的破裂，CT表现为包膜下或包膜外出现血肿灶；Ⅲ类，伴或不伴尿液渗漏的深度撕裂，累及肾脏髓质，CT呈现为肾脏外形失常或实质不连续、中断，肾脏内或/和肾脏周边大片状的出血灶、密度不等；Ⅳ类，涉及肾蒂的损伤，CT呈现为腹膜后血肿，血肿位于肾脏和腹主动脉之间。

胰腺损伤：表现为局灶或弥漫的肿大，边缘模糊不清，胰腺实质不连续、断裂，造成密度的改变（出血为高密度、水肿为低密度）、胰周积液/血等。

肠管及肠系膜的创伤：CT呈现肠系膜、肠管壁的不均匀增厚，密度增大，周边有不规整的模糊影，在肠腔中出现水样密度影，腹腔内可见游离气体。

3.讨论

腹部外伤是外科常见的一种危急重症。腹部外伤的发生率越来越高，原因是交通的持续发展以及人们生活范围的持续拓展。往往在受到外伤后，身体表面可无明显创伤表现，但是在诊疗中判断腹腔内脏器有否创伤时往往比较困难的，若不能及时准确进行诊断，失去最佳急救时间，将会危及到患者的生命。腹部创伤以实质脏器受损为主，腹腔内实质器官相对较为固定，质地较为脆弱，受损后容易撕裂从而引发患者大量的失血，或者肠道等空腔器官的破裂，造成腹腔内的感染。脾脏最易受创，引起脾脏实质撕裂出血或脾脏包膜下形成血肿灶，诊疗中若患者出现休克或腹部疼痛呈渐进或持续性加重，此时应立即行手术治疗。肝实质创伤常见于肝脏右叶，它的险要之处在于引起大出血引发的休克、胆汁外漏造成的腹膜炎及感染[3]。曹丹庆等[4]认为肝脏创伤后是否需要马上进行外科的手术治疗，决定因素不在CT检查中发现肝脏受创的程度，而主要取决于患者血液的动力学是否稳定，对于部分肝脏严重受创的患者也可采取不手术、而施行保守的治疗方法，但保守诊疗过程中需进行CT扫描随访，随时掌握损伤的变化及腹腔出血的情况。肾脏损伤患者，CT扫描能显示出受创的部位、程度及范围，可以不必开腹进行探查、降低患者的痛苦及经济负担。创伤常可并发膈肌撕裂及胸部受创，外伤性膈疝严重时应尽早施行手术。过去在腹腔创伤诊疗方面往往依靠临床病征及腹腔诊断性穿刺，正确率为92%[4]。但往往对器官受创严重程度估计不足，随着诊疗水平的不断发展，螺旋CT得到广泛应用，螺旋CT能快速、准确、无创对患者进行检查，检查距离长、范围大、后处理技术和参数重建图像等，可一次成像发现潜在的腹部损伤，大大提升了诊疗效果。螺旋CT检查，能显示出腹腔器官受创的位置及严重程度，准确率为96%[5]。但对于小的撕裂特别是1cm以下，CT检查往往较难判断，回顾中就发现有3例漏诊患者，对空腔脏器穿孔的患者CT检查往往很难判断穿孔的位置，因此在诊断中存在一定的局限性，不能很好指导临床医生决定是否需要手术治疗。但总体而言，对腹部外伤患者，首选CT扫描能为临床医生提供可靠的参考依据，再紧密结合临床症状、体征等相关资料，能提高损伤诊断的正确率，在帮助临床医生决定是否需要采用手术等治疗方面有很大价值。