中低强度有氧运动对稳定期冠心病患者治疗效果的meta分析

门 杰 李树峰

(1.山西医科大学汾阳学院基础医学部，山西 汾阳 032200；2.北京协和医学院医学信息研究所，北京 100020)

据统计，2017年我国心血管病(CVD) 患者2.9亿人，病死率43.81%，CVD死亡占城乡居民总死亡原因的第一位[1]。而冠心病作为其中最重要的一种疾病，呈现在低龄化、低收入群体、缺乏运动人群中快速增长、个体聚集及危险因素普遍暴露，其发病率、死亡率快速增长[2,3]。因此，冠心病的防治工作刻不容缓。康复训练和有氧运动在冠心病患者的康复治疗中被广泛应用[4,5]，长期运动训练可以持续改善心血管功能[6]。研究发现，康复训练和有氧运动改善患者的血液指标方面的临床效果不尽一致[7,8]。目前国内杂志发表的冠心病防治领域的Meta分析尚存在不同程度的问题，纳入和排除标准有待完善[9]，尚不能全面评估康复训练和有氧运动对稳定期治疗冠心病患效果。鉴于此，本文旨在通过meta 分析，进一步揭示康复训练和有氧运动对冠心病患者的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

中低强度有氧运动治疗稳定期冠心病的RCT。

1.1.2 研究对象

符合(WHO、纽约心脏协会心脏功能<Ⅳ级)冠心病诊断标准患者无地域、人种、性别等限制，纳入病患均为稳定期未进行手术介入治疗的冠心病患者且年龄<80岁，近1个月内无急性发作。

1.1.3 干预措施

治疗组在常规治疗上中低强度有氧运动，对照组进行常规治疗。

1.1.4 结局指标

(1)射血分数(LVEF)；(2)6min步行实验(6MWD)；(3)高密度脂蛋白(HDL-C)，单位统一。

1.1.5 文献排除标准

(1)会议摘要、病例报告、评论、综述、动物实验和重复发表的文献；(2)未提供充分原始研究数据亦未能索取原始资料；(3)实验方案描述不详细或不恰当；(4)临床资料描述不详细；(5)处于妊娠期及哺乳期的妇女；患有甲状腺功能异常、严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、急性心衰、恶性心律失常、免疫系统疾病、精神障碍等疾病,合并严重心力衰竭、心源性休克、严重肺功能不全、严重心律失常等; (6)合并其他系统的严重疾病:恶性肿瘤、慢性肺病、严重肝肾原发疾病或精神系统疾病等；(7)运动方式为一次性的急性运动、力量训练和间歇训练研究。

1.2 文献检索

计算机检索国内外6个数据库查找关于中低强度有氧运动或者康复训练对稳定期冠心病的相关研究文献，检索时限均为建库至2017 年12月31日。检索词包括：有氧运动、运动干预、体育锻炼、康复训练、冠心病、稳定心绞痛等，文种限制为中文和英文；限定条件为：“人类”和“随机对照试验”。使用 Google、百度等搜索引擎及手工检索作为补充，追查纳入文献的参考文献。检索到的文献均导入EndNoteX8、NoteExpress软件进行除重、查阅等文献管理操作。以CNKI 为例，其具体检索策略见框1。

框1 CNKI检索策略

1.3 文献筛选和数据提取

文献由2位研究者筛选和数据提取，缺乏相关资料文献与原作者联系补充。文献提取内容包括：①研究题目、作者、发表期刊及时间；②研究设计类型和质量评价的关键要素；③实验对象基本信息；④有效性、安全性等；⑤偏倚风险评价的相关指标。

1.4 统计分析

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果采用I2定量判断异质性的大小，选择固定效应模型或随机效应模型进行Meta分析。对有明显的临床异质性的研究进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共获得文献3750 篇，其中，计算机检索3742篇、手工检索8 篇。经endnote、noteexpress软件去重，阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献3402 篇。进一步阅读全文168篇，最终纳入9个RCT，共1061 例患者。文献筛选流程和结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

2.2.1 纳入研究的文献特征

纳入的9个研究[2,10-17]，共纳入1061名患者，所选文献对照组均采用常规治疗，治疗组均运动或者康复训练干预。纳入研究的基本特征见表1。

2.2.2 纳入研究偏倚风险评价

Jadad评分：纳入的9项RCT[2,10-17]文中均提及“随机”，因此各得1分；9项研究未详细描述实验数据提取；2项研究[12,17]对参与者退出/流失情况进行了详细描述，各得1分。Jadad评分分数范围为1～2分，平均1.22分(具体见表1)。

纳入的9项研究均提及了“随机”，但均未具体说明随机化方法，因此无法对随机序列产生的偏倚进行判断，纳入的3个研究[10, 11, 14]虽都提及 “随机”，随机方法进行了描述，因此随机序列产生的偏倚判定为“低风险”，9个研究未详细描述实验数据提取，判定为“无法判断”；各研究均未说明是否采用分配隐藏，无法进行偏倚判断；9个研究结果均数据完整，并未发现采用了选择性报道，判定为低风险。具体偏倚风险见图2和图3。

图1 文献筛选流程图

纳入研究病变说明例数(T/C)性别比(T/C)平均年龄(T/C,岁)干预措施TC疗程(周)结局指标Jadad评分谢 勇,2016[13]冠心病合并慢性心衰102/9858男,44女/52男,46女61.8±16.5/63.6±14.9强度:20%～70%心率储备(HRR)的运动强度,形式:运动平板时间:10 min～30 min频率:3～4次 / 周常规药物治疗6个月①③1向斌,2014[17]稳定型心绞痛76/7642男,34女/45男,31女63.24 ± 2.18/63.66 ± 2.33强度:病80%最大心率储备范围内形式:踏车运动 时间:45 min频率:4次 / 周常规药物治疗3个月③2吴自强,2010[15]稳定型心绞痛30/3018男,12女/20男,10女69.5±9.3/67.7 ±7.6强度:60%最大有氧运动为上限形式:步行、慢跑、太极拳 时间:30-90 min频率:5-7次 / 周常规药物治疗12周②1桑 林,2013[16](NYHA)心功能Ⅱ -Ⅲ级,30/3017男,13女/18男,12女65.3±6.2/66.2±5.5形式:太极康复操时间:15 min频率:7次 / 周常规药物治疗3个月①1董兆强,2013[10]稳定冠心病2月,NYHA评分Ⅱ-Ⅲ级45/4517男,28女/16男,29女62.4±7.3/62.3±7.1强度:6MWT强度形式:步行时间:6min频率:14次 / 周基础药物干预6个月②1

附表1

① 射血分数(LVEF)；②6Min步行实验；③低密度脂蛋白LDL-C；T：干预组，C：对照组

图2 偏倚风险比例图

图3 偏倚风险评价示意图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 运动组与对照组LVEF比较的Meta分析

射血分数(LVEF)共纳入5个研究[2,11,13,14,16]，包括患者620例，其中试验组312例，对照组308例。异质性检验结果显示I2=91%，提示存在异质性，采用随机效应模型对结果进行Meta分析，结果显示康复训练和有氧运动干预联合常规治疗组与常规药物治疗组之间差异有统计学意义[MD=7.65，95% CI(4.53，10.78)，P<0.000 01](图4)。该组数据存在异质性，进行敏感性分析，通过固定效应模型对数据进行处理，最终结果显示：MD与95%CI为8.59[7.68，9.49]，与随机效应模型结果类似，提示结果可信。

图4 中低强度有氧运动干预组与常规治疗组(LVEF)临床总有效率比较的 Meta 分析

2.3.2 运动组与对照组LDL-C比较的Meta分析

低密度脂蛋白(LDL-C)共纳入3个研究[12, 13, 17]，包括患者 491例，其中试验组245例，对照组246例。异质性检验结果显示I2=78%，提示存在异质性，采用随机效应模型对结果进行Meta分析，结果显示康复训练和有氧运动干预联合常规治疗组与常规药物治疗组之间差异没有统计学意义[MD=-0.04，95% CI(-0.10，0.02)，P=0.22](图5)。该组数据存在异质性，进行敏感性分析，通过固定效应模型对数据进行处理，最终结果显示：MD与95%CI为-0.03[-0.18，0.11]，与随机效应模型结果类似，提示结果可信。

图5 中低强度有氧运动干预组与常规治疗组(LDL-C)临床总有效率比较的 Meta 分析

2.3.3 运动组与对照组6MWD比较的Meta分析

6min步行距离(6MWD)共纳入5个研究[2, 10, 11, 14, 15]，包括患者 510例，其中试验组255例，对照组255例。异质性检验结果显示I2=100%，提示存在异质性，采用随机效应模型对结果进行Meta分析，结果显示康复训练和有氧运动干预联合常规治疗组与常规药物治疗组之间差异有统计学意义[MD=-2.24，95% CI(1.07，3.41)，P=0.0002](图6)。该组数据存在异质性，进行敏感性分析，通过固定效应模型对数据进行处理，最终结果显示：MD与95%CI为2.20[-1.97，2.43]，与随机效应模型结果类似，提示结果可信。

图6 中低强度有氧运动干预组与常规治疗组(6MWD)临床总有效率比较的 Meta分析

3 讨论

中低强度有氧运动在CHD治疗过程中越来越引起人们的关注，在常规治疗基础上对患者生活质量提高、回归社会有积极作用。长期有氧运动通过增加心肺耐受量来改善心脏机能，在心血管疾病预防、改善预后生活质量、降低心血管疾病死亡率起重要作用。其机制首先，提高患者的运动能力：中低强度有氧运动后，患者的运动时间、运动负荷及运动的代谢当量有显著改善，可使CHD患者较好的提高生活及工作适应能力。其次，中低强度有氧运动后，心脏适应运动负荷刺激使心肌收缩能力和协调性增加，进而提高LVEF，LVEF是心脏机能得间接指标，LVEF的有效提高提示患者的心肌的侧支循环、心率波动和冠脉血流有明显的改善。再次，中低强度有氧运动对CHD患者预后有积极意义， Anderson L等[18]纳入63项研究，运动明显降低再入院率和死亡率，能明显改善心脏功能，对改善生活质量有积极意义。最后，中低强度有氧运动可以改善血脂异常，血脂异常是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的重要独立因素之一，控制血脂水平可有效降低心脑血管事件的发生率，适宜的体育锻炼可以增加能量消耗，调节糖代谢，降低血脂，减少胰岛素抵抗。对改善冠心病患者的血脂和心肌的耗氧状况有积极的作用。王雪冰等纳入7个RCT研究，五禽戏可以改善血脂异常，对健康成年人TC和HDL-C影响更明显，对慢性病患者TG、LDL-C改善效果更好。适当的运动训练可以增强慢性心衰患者的左室收缩功能，提高肌力和运动耐量，降低心血管危险因素。

本文纳入了9项RCT，共1061例稳定期冠心病患者，与以往Meta分析不同的是，纳入排除标准更加细化，对于运动强度、频率、时间有明确要求，表明稳定期冠心病通过规范的中低强度有氧运动对改善患者治疗效果是安全有效的：中低强度有氧运动可明显提高稳定期冠心病患者LVEF和6MWD；中低强度有氧运动对改善稳定期冠心病患者LDL-C浓度没有明显疗效。

3.1 结论

中低强度有氧运动可明显改善LVEF、6MWD，但对LDL-C效果不明显，为今后治疗和预防冠心病提供了一定的理论依据。但由于纳入研究的方法学质量比较低，明确的干预效果可能需要有更多具有较高方法学质量、大样本量、更长干预时间的实验性研究进一步验证。

3.2 本文的局限性

本研究具有一定的局限性：①本研究虽然对中英文相关文献尽可能全面地进行了文献检索，但遗憾的是英文相关文献不符合纳入排除标准；②本文纳入的9均为中项研究均为中文文献，在一定程度上影响了资料的全面性，可能限制了研究结果的推广；③本文虽然表明中低强度有氧运动可明显改善、心脏功能、血脂异常和运动耐量，但运动强度、频率标准过于宽泛，纳入的各研究间具有较高的异质性，可能影响了结果的效力。