显微外科手术治疗透析相关周围神经病

文/中日医院神经外科主任医师 张 黎 摄影/子 意

透析后的痛

2009年初春，在北京市一家事业单位从事行政工作的50 多岁的老王，参加单位组织的体检时发现自己得了高血压，服用多种降压药物控制得也不理想。在之后的几个月里，本来身体一向很健康的老王经常感到浑身乏力、体质变差、食欲不振，面色晦暗，容易感冒，随后出现了双小腿、双足经常性水肿，严重时甚至拿手指一按就一个坑。老王心中暗自感到不妙，赶紧来到中日友好医院肾内科就诊。当天的验血结果犹如晴天霹雳炸响在老王头顶：肾功能衰竭！肾内科医生尽快为老王安排了肾脏穿刺检查，几天后的肾穿结果显示为：慢性肾小球肾炎，IgA 肾病。从确诊的这一天起，老王开始了与尿毒症病魔抗争的漫漫征程：2009年9月开始腹膜透析，2010年开始血液透析，2011年行肾移植手术但失败，2012年因右上肢血透造瘘堵塞而改为左上肢造瘘……

时间一晃到了2019年，元旦过后，老王就感到每次透析的时候双手手指出现刺痛，透析时和结束后有麻木感。一开始疼痛、麻木只局限于双手的拇指、食指和无名指，一个月后就扩展到双手十个手指，疼痛和麻木也由开始时的主要在透析时出现，转变为不透析时也有，透析时加重，疼痛由刺痛转变为难以忍受的刀割样痛，有时甚至无法继续完成透析过程。

到了2019年4月，老王开始感觉双手精细动作变差，像穿衣、系扣子、拿筷子等动作都变得笨拙无力，一个月后老王发现自己双手的大小鱼际肌肉开始出现萎缩了。从出现双手症状开始，老王就四处求医，几乎跑遍了各大医院的肾内科和神经内科，虽然很快就确诊是与尿毒症和透析相关双上肢广泛周围神经病变，也足疗程应用了各种营养神经的药物和止疼药，但基本没有效果。到2019年6月的时候，双手指的剧烈疼痛和难以忍受的麻木已使他无法继续完成透析过程，经常夜不能寐，双手肌肉也进一步萎缩，甚至日常生活都需要有人照顾，生活质量受到严重影响。

万般无奈之下，老王开始寻求外科医生的帮助。他来到中日友好医院神经外科就诊，经过详细问诊和神经查体，确诊为透析相关周围神经病，医生建议显微外科手术治疗。手术针对受累的上肢正中神经和尺神经进行显微减压，每侧上肢手术历时不到两个小时。术后老王即刻感到手部疼痛消失，麻木有所缓解，手指运动也较手术前灵活了。现在老王又能正常透析和睡眠了，日常生活也不再需要别人照料，重新恢复了对生活的信心。

专家解读透析相关周围神经病

透析相关周围神经病好发于慢性肾衰竭期的透析患者，是以肢体末端对称性感觉障碍为主的多发性周围神经病变。主要表现为双侧肢体末端(手、足)对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失，皮肤汗少、干燥、增厚，肌无力、肌萎缩等，包括典型的“手套、袜子样”感觉障碍，一般上肢更加多见，也见于下肢。手部疼痛可为刀割样、电击样、撕裂样，还可出现麻木、发凉等感觉异常。症状常在透析时和夜间加重，往往会影响透析和睡眠。症状不仅限于血液透析造瘘侧，也多见于非造瘘侧的手部，运动神经纤维受损可导致手部肌肉力量变差、精细动作变差、肌萎缩；晚期可能导致手部顽固性溃疡甚至截肢，严重肌萎缩甚至手废用，严重的疼痛会导致透析无法正常进行。下肢麻木、疼痛症状主要集中于膝盖以下，多见于小腿前外侧、足背、足趾、足底以及足跟部，还可导致足部无力；晚期足部感觉缺失会直接导致感染、溃疡和截肢，足部无力可导致行走困难。

目前透析相关周围神经病的病因尚不明确，可能的机制包括：①代谢毒素潴留，直接损害神经；②甲状旁腺激素的神经损害；③血管因素；④生物机械因素。

一般认为，透析相关周围神经病是缓慢进展、不可逆的，防治十分困难。内科治疗以控制血糖、对症治疗、营养神经等为主，但是缺乏特异性的治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。到了疾病晚期，严重的手足疼痛可能难以忍受，影响到患者的正常透析，手废用(爪形手)、下肢顽固性溃疡，甚至截肢的情况也并不少见。

外科手术在透析相关周围神经病的治疗方面有独特的优势。中日友好医院神经外科从发病的生物机械因素出发，率先提出了“透析相关周围神经病”的概念，并指出透析相关周围神经病实际上就是特殊类型的多发周围神经卡压综合征，脆弱受损的周围神经在肢体生理解剖狭窄处易受到卡压。人体常见的肢体生理解剖狭窄处包括：腕管(正中神经)、肘管(尺神经)、腓管(腓总神经)、踝管(胫后神经)、足背(腓深神经)等。因此，在这些位置实施周围神经减压手术，去除肌肉、肌腱、腱膜、韧带等组织对神经的卡压，可以有效缓解透析患者的肢体手足麻木、疼痛、无力等症状，使患者能够顺利继续进行透析，生活上可以自理，显著提高生活质量。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点。术后95%左右的患者神经病变不再进一步加重，90%以上的患者症状明显缓解，还可有效预防手足溃疡和截肢的发生。这种崭新的显微神经外科手术方法必将为更多的透析相关周围神经病患者解除痛苦、带来希望。