非阻塞性冠状动脉心绞痛的相关研究

2019-01-12顾家欢王忠良

人人健康 2019年23期

顾家欢王忠良

（南京中医药大学徐州附院江苏徐州 221003）

非阻塞性冠状动脉疾病[1]是一种由各种病因引起的综合征，临床资料支持心肌缺血，但冠脉造影显示管腔狭窄＜50%。它属于动脉粥样硬化导致的冠脉病变的常见类型，日益成为危害人类健康的常见病。发病原因可分为两大类：一类是心外膜源性：冠状动脉痉挛、偏心性斑块；另一类是管源性：冠状动脉微血管栓塞、冠状动脉微血管痉挛等。冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样硬化和冠状动脉内血栓是最常见的引起心肌缺血的原因。此外，冠状动脉平滑肌功能失调、内皮功能紊乱或微血管病变等也可导致心肌缺血。但是冠脉血管内壁的粥样硬化亦可导致心肌缺血,只是管腔仅为不规则，冠脉造影肉眼判断管腔狭窄＜50%(即非阻塞性冠状动脉疾病),对冠脉造影来说难以识别，故而临床医生容易漏诊。其临床症状多不典型，部分表现为疲劳、乏力、呼吸困难，一小部分有上腹痛或烧灼感等症状。本文就非阻塞性冠状动脉心绞痛的相关研究综述如下：

1 流行病学

根据最新发布的《中国心血管病报告2017》[2]显示，我国防治心血管病工作虽已取得初步成效，但总体形势依旧严峻。总体上看，我国心血管疾病的患病率、住院率及死亡率仍居高不下。因心血管病死亡人数占我国居民因疾病死亡总人数的40%以上，心血管病已成为造成居民因疾病死亡的首位危险因素。心血管病对社会和家庭的负担日益加重，防治心血管病工作刻不容缓。

2 预后

由非阻塞性冠状动脉病变引起的心肌缺血症状，预后并不都是良性的。美国[3]研究了三万多例非阻塞性、阻塞性和无症状冠心病患者心肌梗死发生率和死亡率之间的差异，发现非阻塞性冠状动脉疾病与非冠心病相比，1年心肌梗死发生率和全因死亡率部显著增加。国际多中心验证研究[4]基于性别的非阻塞性冠状动脉疾病的预后，通过匹配非阻塞性冠状动脉程度、年龄、冠状动脉疾病危险因素、心绞痛类型，发现男性与女性的意外死亡率及心肌梗死率相似。王柯棣[5]发现在非阻塞性冠状动脉病变基础上发生心肌梗死的患者比较发趋于年轻化，多见于女性。非阻塞性冠状动脉疾病的预后并不完全良性，临床工作者需要更加重视。

3 危险因素

非阻塞性冠状动脉心绞痛的常见危险因素[6]有吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖，此外还有不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等。吸烟、年龄、血压及总胆固醇等被称作“传统的危险因素”[7]。随着循证医学的发展，人们对引起非阻塞性冠状动脉心绞痛的危险因素有了更加深入的认识，血脂成分、炎性因子、代谢因子、心理社会因素和遗传因素等成为推动疾病发生发展新的危险因素。血脂升高可诱发血管内皮损伤，从而引发炎性反应。王鹏飞等[8]研究发现冠心病的发生发展、病变程度与血清hs-CRP、血脂和血流变关联密切，这将有利于冠心病的诊断、治疗和预测不良心血管事件。超敏C反应蛋白（hs-CRP）是临床常规检测中应用广泛的炎性标志物。当发生早期动脉粥样硬化病变时，hs-CRP随炎性细胞因子释放入血，从而导致脂质沉积于血管壁，通过浸润、聚集，造成血管损伤。孙亚召[9]等研究发现冠心病的严重程度与hs-CRP和胱抑素-C（Cys-C）存在相关性。高博[10]研究发现超敏C反应蛋白水平不仅是影响冠心病严重程度的主要因素，而且在预测冠心病患者不良心血管事件中发挥重要作用，可作为冠心病临床诊治的关键依据。国内外大量的研究表明hs-CRP水平对于预测未来心血管病事件及冠状动脉狭窄程度具有重要意义。血清白细胞介素-6（IL-6），又被称作“前炎性因子”，其表达水平与发生严重冠状动脉事件的风险呈正相关性。庞志丽等[11]研究发现白细胞介素-6（IL-6）和血清超敏C反应蛋白可以作为评估冠心病病情的重要指标,临床价值较高,可借鉴。杨晓燕等[12]研究认为白细胞介素-6、血清唾液酸、同型半胱氨酸联合检测能提高冠心病诊断水平，还对预测病情发展程度有重要意义，并为临床冠心病危险分级提供依据。

4 发病机制

非阻塞性冠状动脉心绞痛的发病机制主要是冠状动脉在狭窄的基础上出现需氧量的增加。当冠状动脉部分狭窄（＜50%）时，扩张性减弱，冠脉血流量减少，供应心肌的血液量相对固定，若心肌的血供虽降低但仍能满足心脏平时的需要，则安静时无症状。然而在劳累、饱食、情绪激动、气候突变的情况，心脏负荷突然增加，就会导致心率增快、心肌张力增加、心肌收缩力增强，故而致使心肌耗氧量增加。然而冠状动脉血流量减少，其血供没有相应增加，难以满足心肌的需求，就可导致心绞痛的发生。

5 治疗

目前对非阻塞性冠状动脉心绞痛的治疗主要参照稳定性心绞痛的治疗方案，以抗血小板聚集、纠正心肌缺血、调节脂质代谢、减轻症状、改善预后等治疗为主。

5.1 建议健康的生活方式健康饮食、戒烟限酒、合理活动、控制体重、管理血脂、血压及血糖等。

5.2 改善缺血，减轻症状

5.2.1 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以抑制心脏β肾上腺素能受体，使心率减慢，并使心肌收缩力减弱，从而降低心肌耗氧量和减少心绞痛发作次数，提高运动耐量和生活质量。唐艳芳等人[13]将120例老年冠心病心绞痛患者随机分组，对照组予5-单硝酸异山梨酯、阿司匹林进行常规治疗，观察组在对照组基础上予加用倍他乐克，临床观察结束后，观察组TG、TC、HDL-C水平均低于对照组，且患者治疗总有效率高于对照组，其研究结果表明在常规治疗基础上联合β受体阻滞剂，实现了对患者心绞痛的有效控制，进而提升了其心肌功能。同时β受体阻滞剂的不良反应较少，具有较高的临床用药安全性。

5.2.2 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物能降低心肌耗氧量，增加心肌灌注，降低心绞痛发作的频率和程度，提高运动耐量，缓解心绞痛症状。《2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》[14]将长效硝酸酯类药物用于治疗稳定性冠状动脉疾病推荐级别升为Ⅱa。Hsi D.H.等[15]发现硝酸甘油可致正常动脉或非阻塞性冠状动脉疾病患者的头痛发作较阻塞性冠状动脉疾病的患者明显增多。故而在使用硝酸甘油治疗非阻塞性冠状动脉心绞痛需要注意头痛等副反应。

5.2.3 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂能抑制心肌收缩，减少心肌的耗氧量；同时可在一定程度上扩张冠状动脉血管，减轻冠状动脉血管痉挛，改善心肌缺血区供血；还可以扩张周围血管，使动脉压力降低，心脏负荷量减少；还能够降低血液粘稠度，增加缺血组织的灌注。郭雪琳等[16]根据现有的临床实践研究发现地尔硫是治疗非阻塞性冠状动脉疾病的有效药物和选择。地尔硫对冠状动脉微血管病变、冠状动脉痉挛以及再灌注以后无复流和慢血流的特定人群有一定作用。

5.3 预防心肌梗死，改善预后

5.3.1 阿司匹林：阿司匹林能抑制环氧化酶和阻滞血栓烷A2（TXA2）的合成，从而抗血小板聚集。患者若无用药禁忌证都应服用阿司匹林。服用阿司匹林能降低慢性稳定型心绞痛患者发生心肌梗死、脑卒中或心因性死亡的风险。史尔兰等人[17]通过计算机检索在CNKI、PubMed、CBM和VIP收录的单独使用阿司匹林与活血化瘀药联合阿司匹林治疗冠心病临床疗效对比的文献进行Meta分析，结果显示活血化瘀药和阿司匹林联用要高于单独使用阿司匹林治疗冠心病的临床疗效。

5.3.2 氯吡格雷：氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，为无活性前体药物，通过肝脏活化后，选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体，阻断二磷酸腺苷依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，从而能抑制血小板激活和聚集。曹苏岩[18]将44例冠心病心绞痛患者随机分组，分为阿司匹林治疗的22例对照组和阿司匹林联合氯吡格雷治疗的22例观察组，结果为观察组血清hs-CRP、TNF及IL-6水平及总有效率均优于对照组，表明阿司匹林联合氯吡格雷治疗冠心病心绞痛患者，能有效改善患者的血清hs-CRP、IL-6及TNF水平，具有良好的疗效。陈奕虎[19]研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗老年冠心病心绞痛患者，不仅可有效降低 IL-6、TNF-α 及hs-CRP等炎性因子水平，而且可减少炎性反应，并能增强心功能，临床效果要高于单独使用阿司匹林，值得临床推广。

5.3.3 替格瑞洛：替格瑞洛为是可逆性性的二磷酸腺苷受体拮抗剂，无需肝脏活化，直接抑制二磷酸腺苷诱导的血小板活化。替格瑞洛较氯吡格雷起效更快，而且抗血小板作用强并可逆。王继红[20]将94例冠心病心绞痛患者随机分为予以阿司匹林治疗的对照组和在对照组基础上予以替格瑞洛治疗的观察组，临床观察结束后，观察组总有效率、心电图总有效率均比对照组高，观察组治疗后心绞痛发作持续时间较对照组短，发作频率也较对照组低，表明替格瑞洛联合阿司匹林治疗冠心病心绞痛，疗效显著，可减轻心绞痛症状，且不会提高不良反应发生率，具有较高的安全性。姚朝阳[21]也证实了替格瑞洛联合阿司匹林联合治疗能有效减少心绞痛次数，不良反应率低，更具有安全性。

5.3.4 他汀类药物：2015年《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》[22]指出他汀治疗后可显著降低LDL-C到1.4-2.1mmol/L,可使冠脉斑块体积保持稳定；若同时升高载脂蛋白A-1到1.35-1.5g/L和HDL-C到1.2-1.4mmol/L，则可以观察到冠脉斑块的逆转。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10mg/d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。

5.3.5 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ARB选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），阻断了AngⅡ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用。ACEI和ARB还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。陈功尚[23]研究发现在冠心病的临床治疗中，运用血管紧张素转化酶抑制剂，可以改善心功能，阻止动脉粥样硬化进展，使治疗效果提高，有助于改善患者预后。《血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议(2018)》[24]指出合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血压病、糖尿病和慢性肾病的稳定性冠心病患者，属于高危稳定性冠心病患者，需要尽早接受ARB治疗，并坚持长期、甚至终身治疗，可以保护内皮和稳定斑块，预防心血管病不良事件的发生。