有创-无创序贯机械通气联合俯卧位治疗ARDS的临床研究

刘卫明 金同新 叶锐良 欧阳其适 林耀国 魏志亮

广东省东莞市大朗医院重症医学科，广东东莞 523770

呼吸体系的病症种类有很多，其中出现次数较多的一种是急性呼吸困难综合症，该病通常情况下呈现出相对而言不容易治疗的低氧血症以及急性呼吸困难的症状。不仅如此，多次临床治疗的经验得出，造成这种病的因素主要是以下几种，用药太多，休克，感染等[1]。急性呼吸窘迫综合症相对其他疾病而言更容易造成患者的死亡，这主要是因为该疾病病发速度快，没有很好的预后成效等特性。当今在这种疾病的实际医治时越来越发现机械疏通合并防护类疏通手段可取之处，同时也将这种手段用在了实际的治疗中，而且发挥出了较好的效果[2]。本文旨在探究有创与无创通气序贯联合肺复张医治ARDS的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月～2018年2月间我院收治的ARDS患者100例为本次的研究对象，随机将患者分成观察组和对照组，每组50例，观察组患者年龄20～68岁，平均（40.2±4.3）岁，对照组患者年龄21～75岁，平均（45.8±6.1）岁，两组患者在一般资料方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较分析。本次研究中所有患者均明确研究的具体方法和过程，并已经签署知情同意书；本次研究已上报我院伦理委员会，并已获准。

1.2 纳入和排除原则

纳入标准：（1）所选择的病人必须在十八岁以上。（2）ARDS判断必须以柏林规定为标准，同时PaO2/FiO2＜200mm Hg。（3）造成ARDS的因素是外科术后、肺外急性脓毒症以及脓毒类体克，和创伤患者。（4）全部的患者都选择气管里面插管机械疏通。

排除标准：（1）肺部原因造成的病正引起的重度低氧症。（2）动态的上半部分消化道血液渗出，重度的腹胀。（3）严重心率异常以及心肌供血不够充分。（4）存在愈合口渗透以及一系列相关伴随性病症。（5）一定不能进行有无创通气的患者[3]。

1.3 方法

选择预见性无规律对比探究手段，全部的患者以及其监护者都进行告知并签下相关法律性的文件。

1.3.1 有创通气 在患者的治疗过程中要么选择压迫调控通气（PCV）辅助/控制通气（A/C）方式。潮气数（提前设 6～ 8mL/kg），PEEP为10～25cmH2O，按照患者氧合和治疗状况对PEEP进行变动、进入体内的氧浓度以及PCV的状况。完成有创疏通时对PIP进行监察，同时确保PIP的值小于40～45cmH2O；普通的治疗感染以及炎症对症完成医治后，完成机械去痰，一次20min，间隔6h完成一次[4]。

1.3.2 观察组 每间隔12小时完成肺复张操作，选择PEEP逐渐增加手段完成肺复张，在进行肺复张时注意有创血管血压，在血压小于90/60mm Hg的情况下，将肺复张操作预先停止。在病状不在变动的情况下，每天完成自动呼吸测验（SBT），估量脱机指征。在患者有很好的意识，能进行很好的呼吸的情况下，床两侧胸片预警肺部严重类渗出异变处吸收，同时PaO2/FiO2在150～250mm Hg（PEEP为8cm H2O，支撑压力为12～14cm H2O）的情况下，将气管里面的无创辅助治疗工具撤除，同时和患者进行良好的交流，让其保持良好的心理状态，让患者更加遵从医生的医嘱。无创疏通完成后，每间隔6小时进行去痰操作，让患者多进行咳嗽除痰，按照病症的好转慢慢减小无创疏通的间隔，把压力支撑的程度降低，一直到不用机械辅助[5]。患者存在：PaO2/FiO2小于100mm Hg，呼吸频率不间断提升大于每分钟35次；恶性血运动力无法保持在一定水平，有并发行心率异常；不止一个器官性能阻碍；完成辅助管的撤出后存在吻合部位漏以及伤口感染等伴随症状就必需停止无创疏通器管，马上要么实施安插辅助器管要么器管打开机械疏通。

1.3.3 对照组 机械通气按照普通原则完成辅助的器管撤出：（1）造成需要进行机械通气的疾病因素变好以及消失；（2）氧合标准：PaO2/FiO2＞250mm Hg，轻度呼吸标准：呼吸频率和潮气量之间的比为（f/Vt）＜ 105 次 /（min·L）；（3）血流动力的状况不出现太大波动，心肌供血不充足的不稳定变动；（4）患者呼吸系统可以让患者保持自动呼吸；（5）SBT检查结果呈阴性；（6）无其他潜伏恶性病状[6]。

1.4 评价标准

间隔8h完成一次患者动脉血的取样，观察动脉血气研究成效。按照病状间隔2d对床两侧胸片完成检查操作。监控有创压和中心静脉压。对以下信息完成记载，主要有基本信息，如年龄等，以及APACHE Ⅱ的检测结果、PaO2/FiO2和二次辅助呼吸管安插概率、IMV时限等信息。同时对序贯疏通气前后血气研究成效完成记载，还有呼吸、循环标准，肺里的影像变动和细菌隔离成效。密切注意术后的引流体的变动。

1.5 统计学研究

2 结果

2.1 两组患者临床指标变化情况比较

本次研究中，对比观察组患者通气治疗前后的心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP发现，组间数据差异有统计学意义（t=2.378、4.242、13.318、3.333、41.224，P＜0.05）；对比对照组患者通气治疗前后的心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP发现，组间数据差异有统计学意义（t=2.627、7.071、14.680、3.162、3.475，P ＜ 0.05）；两组患者通气治疗后，对比其心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP发现，数据对比差异无统计学意义（t=0.500、1.250、1.104、0、1.330，P ＞ 0.05）。见表 1。

表1 两组患者临床指标变化情况比较（±s）

表1 两组患者临床指标变化情况比较（±s）

组别 时间 心率（次/min） 呼吸频率（次/min） PaO2/FiO2 PaCO2（mm Hg） MAP观察组 通气前 94±11 26±3 225±11 37±3 96±5通气后 99±10 23±4 253±10 39±3 91±8对照组 通气前 93±9 27±3 226±9 37±2 95±10通气后 98±10 22±4 251±8 39±4 89±7

2.2 两组患者通气时间和预后指标情况比较

观察组患者在通气时间和预后指标方面均有对照组，VAP发生率和病死率显著低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者通气时间和预后指标情况比较

3 讨论

非直接因素造成的ARSD，肺部伤害的主要病状为肺泡凹陷，相对而言比较容易完成肺泡的复张操作，同时无需过强的压力。如果整个肺泡彻底病变，那么就无法完成肺复张的操作，在ARDS患者最初阶段进行肺开放手段，完成复张有很大治疗意义，让ARDS患病人最初阶段完成撤管之后序贯无创机械疏通有很大的操作性[7]。患者体位发生变动、咳嗽等其实为生理学上的肺复张方法，让ARDS患者不彻底断掉主动呼吸，让患者多进行变动体位，深度呼吸等操作，肺泡的凹陷能够完成复张[8]。最初阶段没有创伤的机械疏通给生理学方面的腹胀打下基础，创造了可能性，在防止了气管插管/气管切开所造成的有关伴随性病状的基础上，让患者可以完成普通的吞咽等一系列常人可以做的动作，不仅如此，可以间隔一定时间后利用，让患者更加舒服，降低了镇定剂等药物的利用率，当完成重症治疗时加以无创正压疏通辅助更让医疗人员关注。只是这种手段常常出现变动，同时无法进行充足的引痰操作[9]。所以，将无创机械疏通用于ARDS的医治中还存在不同的意见。国际上选择有创-无创序贯机械疏通手段进行严重肺炎的医治成效证明，该手段非常适用于重症肺炎，并且取得了很好的效果，能够大大减少肺炎的出现次数以及全部机械的疏通时限，也能够更少的进行再插管操作[10]。

俯卧位治疗ARDS的优势：（1）促进塌陷肺泡复张。ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积[11]。（2）改善通气血流比。俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善[12]。（3）改善呼吸系统顺应性。俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更“均一”，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加[13]。（4）利于痰液引流。机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。（5）俯卧位通气对循环系统影响。俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量[14-15]。

本文所选择的患者都是非常严重的ARDS，想要更早的实现撤管目标，在最初阶段的机械疏通就必需很好的打下基础，完成很好的药物治疗以及肺部的复张操作以及相关除痰操作，目的就是加快严重病化的吸收，在无法很好完成机械疏通器管时，PaO2/FiO2达到标准，上述部分是完成序贯性机械疏通器管的必备条件，不仅如此，患者对医嘱的遵从也是非常重要的[16]。想要达到这一目标，必须选用死腔小，能够很好的密闭等特性的面罩，尤其是和患者交流以及教育显得非常重要[17]。通过ICU对肺外疾病造成的ARDS病人最初阶段完成复张的方法的基础上，最初阶段撤除辅助呼吸器管后序贯无创机械疏通有很高的安全性，能让患者在最快的速度下实现生理学方面的肺复张，降低机械复张对肺部的伤害，在ICU里能够实现随时看护，如果检查出患者无法进行无创机械通气，就必需立刻变为有创机械通气[18]。本次研究发现，观察组患者通气治疗前后的心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP对比数据差异有统计学意义（t=2.378、4.242、13.318、3.333、41.224，P ＜ 0.05）；对照组患者通气治疗前后的心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP对比数据差异有统计学意义（t=2.627、7.071、14.680、3.162、3.475，P ＜ 0.05）；对比两组患者行通气治疗后的心率、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及MAP，组间数据对比差异无统计学意义（t=0.500、1.250、1.104、0、1.330，P ＞ 0.05）。所以有创 - 无创序贯机械通气联合俯卧位治疗与气管插管行有创机械通气治疗均具有显著效果，其可以有效改善患者的临床症状，降低患者的不良反应。但有创-无创序贯机械通气联合俯卧位治疗具有无创伤、恢复速度快、治疗痛苦小等优点，值得临床推广。

患ARDS的患者更容易死亡，本文的探究旨在最大限度的减少有创通气时限，进而达到预防有创通气造成的伴随性病症，让患者预后更加良好，肺复张手段针对由外科病症造成的ARDS患者在最初阶段完成撤除辅助呼吸器管后序贯无创疏通存在重要的意义，在最初阶段就选择有创-无创序贯性机械疏通，能够最大程度的将这二者结合利用，让其优点得以最大化，将达伴随性病症的发生率，让患者预后更加完善。