应用品管圈提高腹膜透析患者容量管理依从性的临床实践

陈 静 王 娟 徐鹏飞

南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科,江苏南京 210000

腹膜透析患者住院期间自我约束力差，容量管理不到位，目前临床护理工作中只针对腹透患者的操作流程进行了规范，而对腹透患者容量管理相关的流程有所忽略。腹透患者容量管理不当易发生超负荷现象，容量超负荷[1]是指腹透患者由于引流不充分等原因造成体液过多的现象，临床表现为：高血压、水肿、心力衰竭、左室肥厚、胸腔积液等相关并发症[2-4]。本腹透中心于2017年1月开展了以“提高腹膜透析患者容量管理依从性”为主题的品管圈活动，目的在于规范腹膜透析患者容量管理的流程，提高本腹透中心的护理管理质量，进一步提高腹透患者的依从性。因此，现将本腹透中心患者容量管理的研究[5-6]成果展示出来。

1 资料与方法

1.1 成立品管圈小组并选定主题

QCC是由全体圈员共同合作，按照一定的方法来解决工作、管理、文化等方面所发生的问题及课题[7]。我科遵行自愿原则成立品管圈小组，圈成员共10名，投票推选出辅导员1名，承担品管圈活动运作过程的辅导和支持角色，圈长1名，圈长负责整个小组活动的策划和组织协调。我们将圈名定为“胜利圈”，根据头脑风暴法[8]提出本腹透中心要改善的问题，全体成员按照531的原则，经过层层筛选最终将主题确定为“提高腹膜透析患者容量管理的依从性”。

1.2 拟定计划

严格按照品管圈活动的步骤，明确每个圈员的分工，绘制甘特图，计划每3周召开一次圈会。将活动实施日期定为2017年01月01日～2017年03月31日。

1.3 把握现状

针对本次的主题，我们选取2017年01月01日～2017年03月31号在本腹膜透析中心行腹膜透析的患者，对在透100例患者中发生容量超负荷的患者人数进行现状调查，经统计，有25例在透患者发生超容量负荷，腹透患者容量超负荷的发生率为25%。

1.4 分析原因

根据我们的临床经验总结出发生容量超负荷的原因（见表1），经过文献查阅，绘制鱼骨图（见图1），在网络上，根据大家对影响容量管理因素的投票，绘制影响因素表，依据柏拉图（见图2）分析得出前四个为主要原因占80%，因此，将前四个原因列为本次品管圈活动的改善重点。

表1 腹膜透析患者容量管理欠缺的主要原因查检表

图1 品管圈根因分析（鱼骨图）

图2 品管圈要因分析

1.5 设定目标

综合评估我们的圈能力为80%。目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=25%-（25%×80%×80%）=9%，故拟定我科腹膜透析患者超负荷的发生率由25%下降至9%。改善幅度=1-目标值/现况值=64%。

1.6 拟定与实施对策

针对前四个因素我们拟定了四个对策组，分别如下。

1.6.1 针对患者自我约束力不够而导致的容量超负荷 从“知、性、行”等方面强化患者意识，形成规范化标准。（1）提高患者对干体重认识的重要性，每日晨空腹规范称量体重。（2）教患者学会液体管理，如何使用量杯准确计算出入量，每次透出液正确称重，并且做好入液量、腹透超滤量、尿量的记录。（3）积极控制血压、血糖，做到每日定点测血压、血糖使其达标。（4）指导患者低盐饮食，烹饪时使用盐勺控制每日钠盐的摄入量，并且动员家属参与管理。（5）教会患者学会辨别腹膜透析液是否引流充分，引流不畅时可采取调整卧位等措施。（6）加强患者培训，严格执行无菌操作防止腹膜透析相关性腹膜炎的发生。

1.6.2 针对护士宣教不到位而导致的容量超负荷 根据腹透患者文化程度、接受能力、个体危险值和自我管理能力等的不同，安排不同能级护士对患者进行个体化护理和培训。根据中心制订的腹膜透析指导手册，向患者及家属详细讲解，教会患者运用模具反复练习和操作，规范腹膜透析患者的换液操作流程。运用授权式护理，让患者及家属签订责任书，使其共同参与，PD培训后对患者及照顾者进行理论知识和换液操作考核。尤其是对于依从性差的患者安排腹膜透析专职护士及资深的护士对其进行严格管理，使其规范。

1.6.3 针对医护人员不重视所致的容量超负荷 组织病区护士学习相关知识，护士长及腹膜透析专职护士根据不同能级对护士进行分层次培训，规范各能级护士的操作流程。使得每位医护人员从思想上重视腹透患者的容量超负荷。医务人员要采取新观念对腹膜透析患者进行风险评估管理，根据风险评分对患者采取相应干预措施。对高风险因素的人群，采取个体化培训和护理。掌握日常观察容量是否平衡的方法，教导患者严格遵从治疗方案，提高患者的依从性。医护人员须掌握超容量负荷的指标：水肿、心衰、体重是否超重等，定期评估PET，了解有无超滤衰竭，调整残肾功能，避免肾毒性药物。每位护士要严格按医嘱执行。专职护士要定期随访和查看患者的腹透日记。

1.6.4 针对患者量具使用不规范所致的容量超负荷 在本病区不论是新置管的患者还是再次入院的腹透患者，我们会为其发放两个量杯，一个是喝水用的小量杯，另一个是量小便的大量杯，我们将教会患者如何使用这两个量杯，并且教会他们如何看上面的刻度，然后记录在腹透日记上。不断地强化患者规范使用量具的观念，使他们从心理上得到重视。

2 结果

2.1 效果确认

2.1.1 有形成果 经统计，2017年4月1日～2017年6月30日在本腹透中心行腹透的100例患者中，有8例在透患者发生超容量负荷，发生率为8%，目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=106%，进步率=（改善前-改善后）/改善前=68%，证明本腹透中心腹透患者容量超负荷的发生率由原来的的25%降至现在的8%，腹透患者的依从性提高，措施有效，效果明显。见图3。

2.1.2 无形成果 每一位圈员自我评分，综合平均后，将品管圈活动前后进行比较，绘制出雷达图。见图4。从中可以看出无形成果很明显。因此，本次活动能够为腹透患者提供更优质的服务，为下一次的品管圈活动奠定了基础。

图3 有形成果前后比较

图4 无形成果评价雷达图

2.2 结果标准化

本次活动按照PDCA原则循环改进，形成了规范的腹透患者容量管理的流程图,见图5。

图5 规范化的腹透患者容量管理的方法及流程图

3 讨论

3.1 本次活动提高了腹透患者容量管理的依从性

针对本腹透中心患者容量管理中存在的缺陷，全体成员运用工具规范了腹膜透析患者容量管理的方法及流程，患者容量超负荷的发生率明显下降，本腹透中心患者的依从性有了显著提高。从而提高了本腹透中心的护理管理质量。

3.2 本次活动提高了圈员的隐性能力

本次活动按照品管圈的步骤来实施，护士们在活动中积极参与，提出问题并解决问题，积极寻找并讨论腹透患者发生容量超负荷的原因，制定方案，并且不断地实施和改进，提高了护士们的各项隐性能力。

3.3 规范腹透患者容量管理的方法及流程的意义

充分体现了以人为本的护理职业的内涵，实行了以人为中心的现代化管理[9]，为在临床科室的推广提供了规范化的指导。

综上所述，临床工作中使用品管圈，寻找原因并制定实施对策，更具有针对性和合理性[10]，持续的护理质量改进[11-12]，降低了腹透患者超容量负荷的发生率，对在我院开展品管圈活动具有参考价值[13-16]。