糖尿病前期的中西医干预研究进展

范译丹 何渝煦 范源

摘要：糖尿病前期是指高代谢综合征，如烦渴，多尿，易饥，体重减轻、乏力等，测得的血糖水平已超过正常，但尚未达到糖尿病的诊断标准，介于正常与糖尿病之间的这种状态称为糖尿病前期，包括单纯IFg，单纯IGT、IFG合并IGT。糖尿病前期患者如不积极地进行有效干预，则极易发展为糖尿病。笔者通过文献回顾综述治疗糖尿病前期中西医干预的研究现状，从糖尿病前期的发病机制、诊断标准、治疗原则及治疗目标进行详细阐述，对糖尿病前期的中医病名、病因病机、中医诊断、中医治法进行分析总结，得出“脾瘅”相当于现代医学的糖尿病前期的观点，详细介绍药对在治疗脾瘅中的运用，并总结中医各家学术思想及复方在脾瘅中的运用。糖尿病前期的中医体质干预与中医“治未病”思想一脉相承，中医历来强调对疾病要“三分治、七分养”，中医“治未病”思想广泛运用于以糖尿病前期为代表的亚健康人群，笔者主要汇总治疗糖尿病前期的中医体质与糖尿病前期的相关性研究，以总结中西医治疗经验为主，旨在共同提高对糖尿病前期的临证思维，为糖尿病的防治提供一定的借鉴。

关键词：糖尿病前期;中西医干预;研究进展

中图分类号：R587.1  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2019）12-0072-05

糖尿病前期[1]是指排除其他原因，患者表现为口甘欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等症状的一种疾病，2型糖尿病的发生发展又分为遗传易感性、胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷、空腹血糖调节受损（Impaired fasting glycaemia，IFG）和糖耐量减低（Impairedglucose tolerance，IGT）、临床糖尿病四个阶段。糖尿病前期也称为葡萄糖调节受损（impaired glucoseregula-tion，IGR），包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG），它是正常葡萄糖代谢和糖尿病之间的过渡状态。IGR包括单纯IFg，单纯IGT、IFG合并IGT。2011年，世界衛生组织（WHO）认为，高于正常的HbA1c值也代表糖尿病前期[2]。糖尿病前期血糖紊乱的患者已经有微血管和大血管损伤的高风险，类似于糖尿病的慢性并发症。大多数糖尿病前期患者具有较明显的胰岛素抵抗[3-5]。随着胰岛素抵抗的加重和胰岛β细胞功能的衰竭，血糖逐渐难以控制[4，5]，降低胰岛素敏感性和延缓β细胞功能的逐渐下降是预防2型糖尿病的关键。事实上，临床上空腹血糖值正常的患者在诊断为IGT时可能已经丧失了至少一半的β细胞功能，当被诊断患有2型糖尿病时，患者至少失去了80%的β细胞功能[6]。据IDF（International Diabetes Federation）最新数据显示，2011年全世界糖尿病患病人数达3.66亿，其中90%是2型糖尿病患者，据统计，到2030年糖尿病患病人数将达5.52亿[7]。2010年中国疾病预防控制中心（CDC）和中华医学会内分泌学分会对18岁及以上中国人群的糖尿病患病率进行了调查和总结，结果显示，糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例高达15.5 %[8]。2013年，对中国慢性病及其危险因素的监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[9]。有学者认为，如果糖尿病前期患者不积极地进行有效干预，20年内转化为糖尿病的几率达93%。但如果通过至少6年的生活方式干预，糖尿病的发病率可能会下降43%[10]。笔者通过文献综述回顾了治疗糖尿病前期中西医干预的研究现状，对糖尿病前期的病因、病机、诊断及临床常用的干预措施进行分析总结，为糖尿病的防治提供借鉴。

1 糖尿病前期的现代医学研究

1999年，世界卫生组织指出，IFG和IGT都是糖尿病发生发展过程的中间阶段，也称为糖尿病的高度危险状态，两者统称为葡萄糖调节受损（IGR）[11-12]，有学者指出葡萄糖耐量受损（IGT）也称为“葡萄糖耐量减低”，但它不等同于葡萄糖耐量异常或葡萄糖不耐受（glucose intolerance）。

1.1 发病机制 糖尿病发病前机体糖代谢的调节发生了一系列的变化[12]，IFG的胰岛素抵抗比IGT严重，而IFG合并IGT比孤立IFG更严重。高胰岛素状态下非脂肪体重对外源性葡萄糖的清除主要发生在肝脏和骨骼肌，IFG的早相胰岛素释放受损更明显，IGT的餐后胰岛素释放增加更高，IFG早相胰岛素释放明显不足没有引起餐后血糖明显升高，IGT高血糖和高胰岛素浓度不能有效抑制胰高血糖素的分泌，促进肝糖原输出，进一步促进餐后血糖的升高。另外，糖脂代谢紊乱也是血糖升高的早期机制。大多数IGR患者具有显著的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗的最终来源与过度的细胞能源储存有关，脂肪和骨骼肌中的胰岛素抵抗导致能量储存转移至肝脏及非胰岛素靶组织，出现肝脏脂肪变性、血管脂质沉积。IGR的血脂异常来源于机体葡萄糖的过剩，葡萄糖能够生成甘油三酯（TG），反之则否。如果能量过剩导致的血糖和血脂紊乱，不能通过摄取食物抑制和能量消耗的增加得以有效的缓解，糖脂代谢将进一步恶化，胰岛素抵抗会进一步加重、胰岛β细胞功能失代偿，并发生异常的病理改变。总之，糖尿病前期的发病机制主要在于高胰岛素状态下，胰岛素抵抗和糖调节功能受损加重，糖脂代谢紊乱，肝糖输出增加，最终导致血糖的升高。

1.2 糖尿病前期的诊断标准 有糖尿病前期病史、症状和体征等诊断的证据。一般临床症状不典型[13]，可表现为口干欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等，多数患者在体检时发现。且大多形体肥胖或超重，可表现为体质指数的异常升高，其他体征不明显。基于血糖的诊断[14-17]见表1。其他指标的诊断[16] 见表2。以下具备三项或更多项即可诊断。

1.3 糖尿病前期的治疗 生活方式干预仍然是糖尿病前期治疗的关键[18-19]，最重要的是饮食自控、少食肥甘厚味，定期进行适度的体育锻炼，保持心情舒畅等。另外，适当的药物治疗在糖尿病前期也很重要，赵卫卫等[20]认为在治疗糖尿病前期时阿卡波糖优于二甲双胍，但在控制血脂方面二甲双胍更具优势，王晓敏等[21]认为二甲双胍治疗糖尿病前期伴非酒精性脂肪肝的患者，不仅能减轻胰岛素抵抗，还可降低肝糖原的输出和异生，减少脂肪在肝脏的累积，反过来降低胰岛素和血糖水平，增强胰岛β细胞功能。赵文涛等[22]认为葛根素系可促进脂质分化，降低血糖、血脂水平，进一步保护胰岛细胞及肝细胞功能。小檗碱是中药黄连的主要药理成分，研究发现其能显著改善肠道菌群结构，使有害菌数量下降，陈奕名等[23]认为临床上运用盐酸小檗碱可以有效减脂减重，降血糖，减轻胰岛素抵抗。黄丹等[24]认为，格列美脲可刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加胰岛外周组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。与格列美脲相比，长秀霖可显著改善糖尿病前期患者胰岛功能，保护胰岛β细胞。临床上应根据患者的具体情况用药，在饮食和锻炼的基础上，选择能减轻胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能的药物是治疗糖尿病前期的关键。糖尿病或葡萄糖调节受损、高血压、血脂异常和肥胖症患者的治疗目标如下[25]：体重在一年内减轻7%～10%，争取达到正常BMI和腰围;血压：糖尿病患者<130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg;血脂：LDL-C<2.60mmol/L、TG<1.70mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L（男）或>1.30 mmol/L（女）;血糖：空腹血糖<6.1mmol/L、负荷后 2h血糖<7.8mmol/L及 HbA1c<7.0%。

2 糖尿病前期的中医理论

2.1 中医病名 “脾瘅”一词出于《素问·奇病论》，指过食肥甘厚味而致湿热内生，蕴结于脾的一种病证。其主症为口甘欲渴，口吐浊唾涎沫，或小便甜而浊，肥胖，舌苔厚腻。伴症见：口中黏腻不爽、胸闷脘痞、不思饮食等症状[26]。《黄帝内经》 中已有详细描述，可归属于中医“脾瘅”范畴。“脾瘅”之名源自《素问·奇病论》，《临证指南医案》云：“口干一证，内经谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液清华，矢其本来之真味，则淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”也指出了脾瘅的病机为脾胃蕴热，表现为口甘欲饮、肥胖、胸脘痞闷、舌苔腻等。国医大师吕仁和提出“脾瘅”相当于现代医学的糖尿病前期的观点。

2.2 中医病因病机 （1）先天禀赋不足，脾胃功能虚弱，加之后天失养，导致脾胃功能受损，影响脾胃运化腐熟水谷，致内热中满，发展为脾瘅。此观点与2型糖尿病遗传易感性的现代医学知识一致。（2）劳逸过度，平素饮食不节，偏食肥甘厚味，日久蕴结损伤脾胃，脾胃升清降浊失常，清气不升，浊气不降，脾气不能散精，水谷精微不得布散，则化生痰湿;胃不降浊，糟粕留存于体内，内停中焦脾胃，日久郁而化生内热，形成脾瘅。（3）长时间情志不舒致肝气郁滞，气郁化火，耗伤津液，或忧思过度，思则气结，气郁化火，灼伤胃阴，形成脾瘅。土得木而达，肝气郁结，疏泄失常，木不疏土，致脾胃升降失常，脾气不得散精，精微不得正常輸布，而成脾瘅。正如 《灵枢·五变》所云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。（4）外感六淫 《灵枢·五变》 曰：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理。”外邪伤卫，病邪由表入里致脏腑受损继而导致脏器受损。这与现代研究[27]检测到部分2型糖尿病患者血清中的柯萨奇B组病毒及抗体阳性率高于未患病人群一致。另外王旭[28]教授认为先天禀赋不足、形体肥胖、过食肥甘厚腻及久坐少动等，均可以耗伤脾气，损伤脾阴，导致脾失健运，则脾气不能散精以濡养五脏六腑，四肢百骸，精微物质不能为机体利用，表现为空腹或者餐后血糖升高，进而发展为糖尿病前期。现代中医临床主要从肝、脾、肾三脏论治糖尿病前期，认为本病多以标实为主，虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，肝郁为诱发因素，痰、湿、瘀为标。

2.3 中医诊断 参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（2007年）[29-30]。诊断脾瘅的主要依据为：多形体肥胖，或腹部肥厚，伴见倦怠乏力、食欲亢盛或纳差、口干多饮、大便或黏或溏或干结，小便多，心烦易怒、善太息，失眠，五心烦热，头晕目眩等。有些患者临床症状、体征不典型，但如果在中年之后发病，结合其糖尿病家族史，且平时多食肥甘厚味、久坐少动、情志不畅等，应考虑脾瘅的可能。

2.4 脾瘅的中医治疗 《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医学的“治未病”包括未病先防、既病防变两个方面。它反映了基于预防的《内经》医学思想，对保健、治疗和疾病预防具有重要的指导作用。脾瘅的治疗亦应如此，主要从以下几个方面进行治疗。林兰[31]教授对糖尿病前期的病名，病因病机、证候诊断进行规范化研究，结合舌脉象，判定阴虚、热盛、气虚、阳虚以及挟湿、挟瘀兼挟症候，将糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型，创立“糖尿病三型辨证理论”，三型辨证理论反应了糖尿病早期、中期和晚期的三个阶段。其中阴虚热盛型病程短、病情轻、并发症少而轻，表现出以胰岛素抵抗为主的早期阶段;气阴两虚型病程较长，发病年龄较大，并发症较多，表现为胰岛素抵抗为主的中期阶段，为糖尿病病情转变的关键;阴阳两虚型病程长、年龄大、并发症多且严重，表现为胰岛功能衰竭，为糖尿病晚期阶段。糖尿病前期则归属于三型辨证的第一个阶段，体现了中医理论的中医的动态症候的衍变。吕仁和[32]教授主张对及其神经血管并发症进行中医分期辨证、综合治疗;创立糖尿病肾病“微型癥瘕”病机假说，提出了糖尿病微血管病变的形成是气阴两虚、痰热郁瘀所致;总结治疗糖尿病及其并发症的“二、五、八”治疗方案，“六对论治”辨证方法，“三自如意表”用于指导临床实践，取得良好疗效。此处糖尿病前期属于肥胖的高胰岛素血症，且肥胖又加剧了高胰岛素血症的恶性循环状态，即糖尿病前期的表现。

2.5 药对的运用 黄芪健脾补气，生地清热养阴，二者既能补气健脾又兼养阴生津，枸杞子、山药可滋补脾、肾、肺三脏，共奏健脾润肺、益肾养阴之功，补而不滞，滋而不腻，刚柔相济，使得中气得健、津自生、阴易养、热能消，能明显降低糖尿病前期病人的FPg，2hPg，HbA1c、FINS、BMI;减轻糖尿病前期病人的临床症状[33]。范冠杰教授[34]在治疗IGR时，如需益气养阴，用黄芪、生地、地骨皮;清热化湿，用苍术、黄柏、薏苡仁、车前子、茵陈;健脾祛湿，用茯苓、炒白术、法半夏，神曲;活血化瘀，用丹参、三棱、莪术、泽兰，都取得了很好的临床疗效。总之，在糖尿病前期的治疗中，单味中药可首选黄芪、生地、白术、薏苡仁、丹参等。

3 复方在糖尿病前期的运用

魏文鹤等[35]运用脾瘅宁方从脾论治治疗56例脾虚湿热型糖尿病前期患者，脾瘅宁方由佩兰15 g，苍术15 g，茯苓15 g，黄连6 g，大黄6 g，泽泻10 g，黄芪10 g，党参10 g，黄精9 g，葛根9 g组成，连续治疗4个疗程。若口燥咽干加白茅根、芦根;心胸郁闷，情志不舒加合欢花、柴胡;胸满、胸闷加薤白、瓜蒌皮;脘腹痞闷加半夏;痛经加益母草。服药一段时间后临床痊愈21例，有效32例，无效3例。服药期间不服用影响血糖的药物，饮食自控，保持心情愉悦，生活方式规律。发现脾瘅宁方治疗脾胃损伤，湿热内蕴型糖尿病前期疗效显著。

徐嚴菊等[36]从痰湿、调理气血津液论治，将150例IGT患者随机分为5组，燥湿化痰用半夏、橘红、白茯苓、炙甘草、生姜、乌梅;清热解毒用葛根、炙甘草、黄芩、黄连，以吡格列酮作为对照组，每日15mg。治疗12周后结果显示各组2hPg，HbA1c、INS 均低于用药前水平（P<0.05）。

党毓起[37]以健脾益肾、祛瘀化痰为法，从健脾益肾论治，总结出“回药甘松降糖方”。该方由甘松12 g，黄精30 g，山药20 g，地黄15 g，肉苁蓉16 g，黄连20 g，荔枝核6 g，三七16 g，牛蒡子30 g组成。治疗3个疗程后，体重减轻0.6kg，空腹血糖和餐后2h血糖均达标。

武嫣斐[38]从肾阴虚论治，用白茯苓丸治疗“肾消”或者糖尿病肾病，方以白茯苓、覆盆子、萆薢各20 g，黄连、天花粉、人参、熟地、玄参、石斛、蛇床子、鸡内金各10 g，磁石15 g煮成汤剂400 mL，分早晚餐后各服200 mL，结果显示白茯苓丸有明显的降糖效果。

施进宝[39]从肝胃郁热论治，将服用大柴胡汤的糖尿病前期患者作为治疗组，单用二甲双胍作为对照组治疗的患者，大柴胡汤药物组成包括：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，白芍15 g，枳实10 g，大黄10 g（后下）、大枣10 g。结果表明大柴胡汤联合二甲双胍治疗糖尿病前期能有效降低血糖，显著改善糖尿病前期的临床症状。

王春霞[40]从活血祛瘀、疏肝通络论治，将114例血瘀型糖尿病前期患者分为对照组和观察组，2组患者均进行健康教育、饮食、运动干预，观察组采用复元活血汤加减治疗，观察周期为1年，结果显示：3个月后IGT 患者恢复正常血糖者达30.9%。复元活血汤由柴胡6 g，枳实6 g，桃仁9 g，红花9 g，当归9 g，天花粉15 g，制大黄6 g，泽兰12 g，山药30 g，绞股蓝9 g，佛手9 g;伴湿浊（舌苔白腻）者加半夏9 g，藿香9 g，木香6 g;伴热象（舌质红）者加金银花12 g，黄芩9 g，地骨皮12 g;伴阴虚（口干多饮）者加生地12 g，麦冬12 g，玄参12 g;伴气虚（神疲乏力）者加黄芪15 g，白术15 g，黄精15 g。发现复元活血汤具有良好的降糖效果[41]。

4 糖尿病前期的中医体质干预

糖尿病前期患者的主要体质类型包括气虚质、阴虚质及痰湿质，主要有气虚质和痰湿质组成。可见糖尿病前期病人体质中，虚证居多，可兼夹痰湿等[42]。中医历来强调对疾病要“三分治、七分养”，中医“治未病”思想广泛运用于以糖尿病前期为代表的亚健康人群[43]，通过中医体质调理可明显提高亚健康人群的生存质量。周多强等[44]发现糖尿病前期的患者中以阴虚质和痰湿质的患者居多，男性多于女性，提示可能与男性患者的生活缺乏规律、生存压力过大等诱因相关。比较糖尿病发病时患者的血生化水平与中医体质的关系，发现高甘油三酯血症是糖尿病及心血管疾病的高危因素，提示在临床干预中，除降糖治疗外，还应注重改善甘油三酯水平。徐进华等[45]研究112例糖尿病前期患者，发现痰湿质与湿热质的饮酒吸烟比率较高，湿热质BMI较高，痰湿质则血脂、血尿酸水平及脂肪肝发病率较高，血瘀质的IMT较高，总结糖尿病前期患者中痰湿质与湿热质的患者更易出现代谢紊乱，提示糖尿病前期不仅易造成2型糖尿病，它还可影响脂代谢紊乱、心血管疾病等。张斌[46]通过对90例糖尿病患者进行研究，发现阴虚质最易引发糖尿病，提出养阴润燥中医疗法来进行体质的日常调养。李平等[47]对90例2型糖尿病前期患者进行中医体质调养，发现中医体质调养可使患者保持在IGT阶段或者是转为正常的糖耐量者。糖尿病前期患者的体质主要为气虚质、血瘀质以及阴虚质，气虚质患者需补气培元，禁止耗散克伐;而对阴虚质者需滋补肝肾，禁止清热泄火;对血瘀质者需活血通络，通过加用丹参、当归以及川芎等实现[48-49]。在调理体质的同时，应注意改善血生化水平，针对不同体质类型对症用药，防止血糖水平进一步发展，同时预防糖尿病的发生和发展。

5 小结

糖尿病现已成为危害公共健康的第3种慢性疾病[50]，2型糖尿病是一种复杂的慢性疾病，是由多种组织和器官在遗传和环境等多种因素引起的代谢功能失调。关于糖尿病前期的关注度较高，每个医家都各有所长，分别从脾论治、从肝论治、从瘀论治等。配合其他中医特色疗法，如：针灸、灸法、穴位埋线、刮痧疗法、中医养生功法（八段锦、太极拳等）、耳穴贴敷等均效果显著。西医治疗糖尿病前期疗效较为显著，部分用药病例可能出现副作用，中医理论中很早就有了“治未病”、“脾瘅”的具体阐述，中医药对糖尿病前期防治的研究日益增多，其疗效显著，副作用小，具有极大的优势以及广阔的应用前景。笔者主要汇集治疗糖尿病前期的中西医病因病机、诊断及治疗方法和中医体质与糖尿病前期的相关性研究，以总结中西医治疗经验为主，旨在共同提高对糖尿病前期的临证思维，加强大家对糖尿病前期的早预防、早治疗意识，因人制宜，分类指导，科学干预，对防治糖尿病前期有一定意义。

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（收稿日期：2019-05-06）