从“治阴不在血 而在津与汗”论养阴润燥法

吕春艳 钱昌盛 吴佳丽 魏丹霞

摘要：云南因特殊的气候环境和地理位置较其他省份更容易出现燥邪致病，属温病学“温燥”范畴，魏丹霞教授师从于云南省荣誉名中医陆家龙教授，传承陆老“益气养阴生津、清肺润燥”之法，结合叶天士“治阴不在血，而在津与汗”学术思想，主张以生津止汗以养阴润燥，因津与汗都属于人体阴液的组成部分，津汗亏则阴伤燥生，生津止汗养阴则燥除，运用这种治疗思路，临床在治疗咳嗽尤其是慢性咳嗽取得了较好效果。

关键词：燥;益气养阴;津;汗

中图分类号：R226  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2019）12-0012-04

【Abstract】Due to the special climatic environment and geographical location， Yunnan is more prone to dryness evil to produce disease than other provinces and belongs to the category of “warm dryness” in seasonal febrile disease. Prof. Wei Danxia studies with Prof. Lu Jialong， the honorary name Chinese medicine in Yunnan Province， and inherits his therapy of tonifying qi and nourishing yin to produce body fluid and cleaning away lung-heat to moisten dryness. By integrating with Ye Tianshi's academic thought that “ruling yin is not in blood， but in the body fluid and sweat”， she advocates to produce body fluid to stop sweat to nourish yin and moisten dryness. As body fluid and sweat belong to the component of human body， the loss of the body fluid and sweat will cause injury in yin and bring dryness. To produce body fluid to stop sweat to nourish yin is to clean away dryness. This treatment idea has achieved good results in the clinical treatment of cough， especially chronic cough.

【Key words】dryness， tonifying qi to nourish yin， body fluid， sweat

秋燥是秋季外感溫热邪气而引起的一种温热疾病，治宜养阴润燥，而昆明地区地处低纬高海拔，加上当地居民多嗜食油炸、辛辣之品，燥邪犯病一年四季均可发生[1]，魏丹霞教授师从于云南省荣誉名中医陆家龙教授，传承陆老“益气养阴生津、清肺润燥”之法，结合叶天士“治阴不在血，而在津与汗”学术思想，主张以生津止汗养阴。“阳加于阴谓之汗”，燥为阳邪，一方面可直接开腠理，迫营阴外泄则见汗出，另一方面正邪相争，卫气虚弱，卫弱营强，卫气不固营阴外泄亦见汗出。对于热迫汗出者，清热润燥汤君药便是桑叶，可疏风清热、清肺润燥，热退汗止则阴液得固;对于营卫不和者，魏丹霞教授经常在清热润燥汤的基础上加桂枝、白芍，取桂枝汤“外证得之解肌和营卫”之意，汗止则阴液得固，阴液足则燥自除，临床在肺系疾病方面取得了较好效果，这是从叶天士“治阴不在血而在津与汗”温病的治疗理论出发，结合养阴润燥之法的一个治疗思路。笔者在长期跟师过程中，学习老师养阴生津润燥的治疗方法，临床效验颇多，试将老师养阴生津润燥之法及其与治阴不在血而在津与汗的分析整理如下。

1 燥邪致病

结合昆明的特殊气候环境，水分不足，蒸发过快，更容易产生燥邪，燥邪为阳邪，极易伤津耗液，与风热、火热有着不同的临床表现和治疗原则。《素问·阴阳印象大论》有云“燥胜则干”、“燥者濡之”，记载了燥邪的临床表现及治疗大法。刘完素补充燥病的病机为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。明清时期温病学说兴起，对燥病有了更加深入的认识，提出了内燥与外燥之分：内燥者，因机体津液不足而致病;外燥者，因感受燥邪而损伤津液而致病，共同点为机体津液亏虚，这也提示了燥邪致病临床表现为津液不足。在治法上，有温润、甘寒之别，是因季节、地域的不同而导致温度的区别，出现的相对偏寒或偏热，也是凉燥与温燥区别的由来，但大方向依然是润燥之法。这与风热的辛凉解表和火热的苦寒直折有些明显的不同，也是魏丹霞教授擅用、巧用、广用养阴润燥之法的原因之一。燥邪致病，先从口鼻而入，侵入咽喉，继而犯上焦肺，发展到中焦胃、大肠，病情较轻，很少进行到营血分，也很少侵犯下焦肝肾，这也是临床上少见肝肾燥病的原因，病程较短。

2 养阴与润燥

魏丹霞教授重视养阴润燥之法，养阴与润燥既有区别又有联系。润燥，即燥者濡之，可以理解为祛邪，以一些药物如贝母，竹茹等起濡养作用以润之，这类药物不似石膏、黄芩、黄连等苦寒败脾。养阴，即补充津液，凡属于精、血、津液、汗液等有形而起濡养作用的精微物质均属于阴分，因此，生津、补血、填精、止汗都属于养阴范畴，可以说，润燥属于养阴，养阴包含润燥。针对上述燥邪致病的特点，即有了相对应的治疗法则——重视补充津液与保护汗液，如沙参、玄参、麦冬等，不似熟地、阿胶等滋腻碍脾，这与填精、补血等其他养阴之法有着较大的区别，也是治疗实热与虚热的区别。不论是补充津液还是固摄止汗，都是养阴之法，这与温病学中治燥重视津液的保护有些一定的联系，即留得一分津液便有一分生机之说。

3 益气如何养阴

如上所述，治燥之法以濡者润之，或养阴生津，或滋阴润燥，或敛阴止汗，如张仲景之麦门冬汤，俞根初之清燥救肺汤，而气阴两伤之剂首推生脉散，人参、麦冬、五味子三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复[3]。魏丹霞教授在临床治燥过程中重视益气养阴，养阴自可除燥，益气如何养阴值得我们分析。

3.1 气不足便是寒 寒性收引凝滞，易伤阳气，阳气温煦、气化功能减弱，津液不能得到有效生成，成了无源之水，便可导致机体津液不足而生燥，因此益气之法目的是恢复气化功能，如大地之蒸腾，此处是指益阳气。

3.2 气上腾便是水 地气上为云，天气下为雨，一方面是指恢复肺气之宣发和肃降功能，脾胃运化之元气上输于肺，肺为水之上源，通调水道，布散津液至全身，此处主要指益肺气;另一方面则是脾胃所化生的水谷精微物质，奉心化赤而为血，成了阴液的基础，而燥邪病位在上焦、在卫分、在表，以血润燥无异于远水来救近火，魏丹霞教授认为补脾胃之气可化生精微物质而生血，是阴液的物质基础，其余阴液均可通过阴血化生，补益脾胃是根本，此处是指益脾气。

3.3 气虚则水停 阳气有推动作用，益气取阳气推动津液输布作用，运达全身，则燥邪可除。

综上所述，以益气养阴之法治燥，存在着确切的理论基础，阴分不足可直接导致津液的亏虚而生燥，气虚则间接使得津液不足而生燥，燥者濡之与益气养阴是具体与概括、个别与一般的关系。

4 治阴不在血而在津与汗

叶天士此话是针对温病提出的治法，温邪致病，病程较短，当代著名温病学家刘景源教授指出：从卫气营血来看，燥邪治病，多涉及卫分证，甚至气分证;从三焦来看，多涉及上焦肺，甚至中焦脾胃以及大肠，很少侵犯肝肾。有形之血不能速生，因此，津液与汗液的保护显得尤为重要。生津属于养阴，可直接除燥。魏丹霞教授认为，此处的“汗”应当是指保护汗液、止汗之法，而并非发汗。燥邪治病，原本就易伤津耗液，再发汗则津液愈加亏虚。邪气犯肺，肺气虚则产生自汗，肺阴虚则产生盗汗，都属于病理性出汗，都是机体津液的损伤。针对燥邪侵犯上焦肺的特点，益气和养阴即是固表止汗和滋阴止汗，如前所述，止汗便是重视和保护津液，不令外泄，便是养阴。而云南特殊的地理位置和氣候环境（低纬高海拔、降水量少而蒸发快），气阴两伤并见为多数。因此，保护津与汗，与润燥养阴之法有着密切的联系，而养血填精来滋阴有远水救近火之弊，即叶天士所言“治阴不在血，而在津与汗”。

5 清热润燥汤组成与方解

组成：桑叶15 g，杏仁15 g，沙参15 g，麦冬15 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，冬瓜子15 g，浙贝母15 g，半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。

清热润燥汤为陆家龙教授所创，如前所述，燥邪可寒化，可热化，只是地域和温度的区别。考虑到云南特殊的气候环境，燥邪多夹热，故立此方。阴分不足常导致虚热内生，清热即是养阴，祛邪即是扶正。方以桑叶、杏仁为君，取清燥救肺汤之意，桑叶质轻，有宣、透之功，杏仁宣发肺气，两药恢复肺气宣发速降之功能，复通调水道之职;臣以沙参、麦冬，取沙参麦冬汤之意，合芦根补液益津以养阴;薏苡仁、冬瓜子取苇茎汤之意，合贝母以润燥;佐以半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意，化痰除湿，则脾运化功能得复，水津四布，少量陈皮上兼理气行滞作用，使全方补而不滞;炒谷芽、炒麦芽为使药，健运脾胃，持中洲以灌四旁，既可恢复气机，又可输布津液、运化精微物质。诸药合用，共奏养阴润燥、健脾和胃之功。如若热邪不甚而偏凉，凉属次寒，可去桑叶，加苏叶、荆芥穗等宣肺之品。本方创立及运用迄今已有30余年，辨证准确，运用得当，效如桴鼓，治愈了许多不明原因的咳嗽、发热、不寐，能切实解决临床实际问题。

6 验案举隅

患者晏某，女，27岁，因“反复咳嗽1年余，加重3天”于2018年10月前来就诊，患者平时咳嗽反复发作，3日前因受凉后出现咳嗽再发加重，刻下见：咳嗽，咯少量白黏痰，易咯出，夜间咳甚，伴咽痒，口干欲饮，乏力，偶有汗出，纳眠一般，大便偏干，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮。中医诊断为咳嗽病，辨证属风燥犯肺，兼气阴两伤。治以疏风润燥，宣肺止咳，益气养阴。拟方清热润燥汤加减，方药如下：桑叶8 g，杏仁6 g，浙贝母6 g，芦根10 g，冬瓜子15 g，薏苡仁10 g，京半夏9 g，陈皮6 g茯苓15 g，山药15 g，白扁豆15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，蝉蜕10 g，荆芥10 g，枳壳6 g，当归10 g，4剂。

第1次复诊：诸症好转，仍时有咳嗽，咽痒明显，干咳少痰，口干欲饮，汗出较少，舌质红，苔薄白少津，脉浮。中医证治同前，原方加僵蚕10 g，防风10 g，4剂。

第2次复诊：咳嗽已好转，咽痒消失，偶有口干，舌淡红，苔白，脉浮缓。继服原方2剂巩固。

按：咳嗽一病，当辨外感与内伤。此例患者虽反复咳嗽属内伤咳嗽，然此次就诊因外感风邪，客于肺脏，肺失宣肃而发，平素咳嗽反复发作，肺气亏虚，肺阴亦伤故见口干欲饮，病性属虚实夹杂。拟方清热润燥汤，取益气养阴，疏风润燥，健益脾胃之功。时至深秋，热象已不明显，桑叶用量较小，取宣透之意;在清热润燥汤基础上加山药、白扁豆，加强健脾之功，五脏六腑皆令人咳，健益脾胃可化湿除痰，又可疏畅中焦气机;风性主动，善行而数变，尤能伤津耗液，故见咽痒、口干，蝉蜕、荆芥为疏风宣肺而设，疏散外邪;枳壳宽中下气，伍杏仁一升一降，恢复肺宣肃之职;当归一味，本经有云：主咳逆上气，性滋润华泽，息风养阴，用于燥邪犯肺之咳嗽，最合适不过，本方兼顾脾胃，防其滋腻。二诊时，咳嗽已明显好转，唯有风邪夹杂，加僵蚕、防风两味风药，加强疏风之力，药证相符而获全功。

7 小结

综上所述，云南因特殊的地理位置容易产生燥邪，当机体正气不足时极易患病，因气候和个人体质的差异，往往容易热化，属于温病学中“温燥”范畴。燥为阳邪，一方面可直接开腠理，迫营阴外泄则见汗出，另一方面正邪相争，卫气虚弱，卫弱营强，卫气不 固营阴外泄亦见汗出。对于热迫汗出者，清热润燥汤君药便是桑叶，可疏风清热、清肺润燥;对于营卫不和者，魏丹霞教授经常在清热润燥汤的基础上加桂枝、白芍，取桂枝汤“外证得之解肌和营卫”之意，汗止则阴液得固，阴液足则燥自除，临床在肺系疾病方面取得了较好效果，这是从叶天士“治阴不在血而在津与汗”温病的治疗理论出发，结合养阴润燥之法的一个治疗思路。运用益气养阴之法治燥主要是指生津润燥，甚至止汗之法，与温病学中“治阴不在血而在津与汗”有着密切的联系。津与汗都是人体阴液的重要组成部分，因燥邪致病的特点，生津止汗即是养阴便可润燥，与其他养阴之法只是侧重点不同而已。清热润燥汤为临床应用广泛的经验方，在治燥病方面有着确切的临床效果，偏重于治温燥，运用得当可解决诸多实际问题。

（收稿日期：2019-09-23）