葛根芩连汤联合恩替卡韦治疗乙型肝炎后肝硬化合并糖代谢异常对脂肪细胞因子和肝纤维化指标的影响

苟 娟，李 鳌，金 梅

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)

乙型肝炎后肝硬化是我国最常见的肝硬化类型之一，乙型肝炎病毒感染者中约有25%的患者可发展为肝硬化，该病已经成为最常见的危害人类生命健康的社会公共卫生安全问题之一[1]。肝脏作为物质代谢的枢纽，在糖代谢中发挥了关键的调控作用，而肝硬化患者中糖代谢异常发生率为50%～80%，约有20%的患者可进展为糖尿病[2-3]。糖代谢异常能够促进肝硬化进展，使肝功能恶化，而肝功能受损又能加重糖代谢异常，形成恶性循环，不利于患者预后[2-3]。目前西医循证医学被认为是治疗肝硬化的“基石”，但单纯西医治疗综合疗效仍不甚满意。近些年中西医结合疗法逐渐受到了临床的青睐，该疗法结合了西医循证医学与中医辨证施治的理念，从调节糖代谢、肝脏保护等多个方面，多个靶点进行治疗，取得了一定进展[1]。本研究观察了葛根芩连汤联合恩替卡韦治疗乙型肝炎后肝硬化合并糖代谢异常的临床疗效及对脂肪细胞因子和肝纤维化指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年10月—2017年9月我院收治的乙型肝炎后肝硬化合并糖代谢异常患者97例为研究对象，乙型肝炎后肝硬化诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]相关标准，且经过组织病理学证实为肝硬化；糖代谢异常诊断标准[2-3]：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L,或餐后2 h血糖(2hPG)≥7.8 mmol/L,或明确诊断为糖尿病。中医辨证诊断符合《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)》[5]中的“湿热蕴结型”的诊断标准，主症：恶心呕吐、食欲不振、脘腹撑急、腹胀、两目或皮肤发黄；次症：渴不欲饮、口苦口腻、形体消瘦、神疲乏力、大便秘结、小便短黄；舌脉：舌红苔黄腻、脉滑或弦数。患者纳入前3个月内未接受过其他抗病毒、抗纤维化、降糖药物或可能影响本研究结果的相关治疗。排除既往有糖尿病病史者，纳入时出现肝硬化的严重并发症如上消化道出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝癌等；合并心、肺、脑、肾等重要脏器功能障碍者；恶性肿瘤者。按照随机数表法将所有患者分为2组：观察组49例，男28例，女21例；年龄45～69(58.67±10.16)岁；病程5～14(8.10±2.20)年。对照组48例，男26例，女22例；年龄46～70(59.69±8.40)岁，病程4～15(8.42±2.50)年。2组患者年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均接受常规基础治疗，包括嘱患者注意作息规律，合理休息和运动，给予低盐低脂低糖饮食；药物治疗包括多烯磷脂酰胆碱胶囊(赛诺菲安万特(北京)制药有限公司，国药准字H20059010，2粒/次，3次/d)保肝，AST或ATL升高明显者给予甘草酸二铵肠溶胶囊(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20040628，3粒/次，3次/d)口服；注意补充维生素，积极维持水、电解质和酸碱平衡。血糖异常未达到糖尿病诊断标准者可通过调节饮食、改善生活方式等途径加以控制；符合糖尿病诊断标准者给予二甲双胍口服或皮下注射胰岛素控制。血糖控制标准：FPG<7.0 mmol/L或2hPG<8.3 mmol/L。对照组在以上治疗基础上给予恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字H20052237)口服，0.5 mg/次，1次/d；观察组在对照组基础上加用葛根芩连汤治疗，组成：葛根30 g、黄连15 g、黄芩12 g、甘草8 g，每日1剂，水煎分2次早晚服。2组均以3个月为1个疗程。

1.3观察指标

1.3.1肝功能指标 治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，采用德国西门子公司的ADVIA 2400型全自动生化分析仪检测天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil)水平。

1.3.2糖代谢相关指标 治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，检测FPG、2hPG、空腹胰岛素(FINS)和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。其中FPG和2hPG检测仪器同肝功能指标,FINS采用放射免疫方法测定，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.3.3血清脂肪细胞因子 治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，离心10 min后取血清，采用ELISA法测定瘦素、内脂素、脂联素、网膜素水平，试剂盒购自上海宇森生物科技有限公司。

1.3.4肝纤维化指标 治疗前后抽取空腹静脉血5 mL，采用放射免疫法检测血清层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和Ⅲ型前胶原肽(PC-Ⅲ)水平。

1.4临床疗效评定标准

1.4.1中医症候疗效 首先依据《中医症状量化方法及其临床应用述评》[6]中的中医症状量化评分原则对患者湿热蕴结型的中医症候进行评分，主症按照0分、2分、4分、6分进行赋分，次症按照0分、1分、2分、3分进行赋分，并计算总积分。根据中医症候总积分减少率及《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)》[5]相关标准制定疗效评定标准，痊愈：临床症状体征缓解或基本缓解，中医症候总积分减少>90%；好转：临床症状体征明显改善，中医症候总积分减少30%～90%；无效：临床症状体征无改善甚至恶化，中医症候总积分减少<30%甚至增加。痊愈+好转为总有效。

1.4.2糖代谢异常疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定疗效标准，显效：FPG<7.0 mmol/L或2hPG<8.3 mmol/L，或血糖较治疗前降低≥30%；有效：FPG<8.0 mmol/L或2hPG<10.0 mmol/L，或血糖较治疗前降低≥10%；无效：血糖指标未达到以上标准。显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后肝功能指标比较 2组治疗后血清AST、ALT、TBil水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肝功能指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血糖指标比较 2组治疗后FPG、2hPG、FINS和HOMA-IR均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后血清脂肪细胞因子水平比较 2组治疗后血清瘦素、内脂素水平均显著降低(P均<0.05)，而脂联素、网膜素水平均显著升高(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血糖指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后血清脂肪细胞因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后肝纤维化指标比较 2组治疗后血清LN、HA、Ⅳ-C和PC-Ⅲ水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肝纤维化指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

2.52组中医症候疗效比较 观察组中医症候治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组中医症候疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.62组糖代谢异常疗效比较 观察组糖代谢异常治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖代谢异常疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

糖代谢异常是慢性肝病常见的代谢紊乱之一，尤其在乙型肝炎后肝硬化患者中最为常见，是引起患者肝功能受损和预后不良的重要因素之一[2-3]。目前肝硬化合并糖代谢异常的机制有以下几点：①肝硬化患者普遍存在胰岛素抵抗[8-9]，由于肝细胞受到致病因素如病毒侵袭破坏后，肝功能受损，肝细胞上胰岛素受体亲和力和数量明显降低，同时由于受损的肝细胞对生长激素、胰高血糖素等胰岛素拮抗物质灭活作用降低，从而引起胰岛素抵抗，诱发血糖代谢紊乱。同时血糖紊乱又能促进肝硬化的发展，不仅使肝脏储备功能进一步恶化，还能加快肝纤维化进程。有研究表明乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病患者血清LN、HA、Ⅳ-C和PC-Ⅲ水平显著高于肝硬化非糖尿病者，提示血糖紊乱与肝纤维化密切相关，且经过治疗血糖改善后，患者肝纤维化指标和肝硬度(LSM)值显著降低[10]。②血清脂肪细胞因子表达异常是肝硬化患者胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、肝功能恶化及肝纤维化的重要影响因素[11-13]。瘦素和内脂素是调节机体脂肪、糖及能量代谢的脂肪细胞因子，两者亦参与了机体炎症反应，能够诱发IL-6、IL-8和TNF-α等炎症因子释放，引起肝细胞上胰岛素受体功能降低，还能够引起胰岛β细胞炎性损伤或凋亡，导致胰岛素抵抗；能够通过诱发免疫炎性反应促进肝脏组织中成纤维细胞增殖，导致肝细胞外胶原基质合成增加，加重肝纤维化[11-12]。脂联素和网膜素则是一种保护性脂肪细胞因子，具有抗炎、抗氧化效应，通过相关内分泌途径参与调节脂肪-胰岛素轴功能，维持机体糖脂代谢平衡。有研究显示，肝硬化患者血清瘦素、内脂素水平显著升高，而脂联素和网膜素水平则降低，两类脂肪细胞因子之间的平衡被打破，从而导致糖脂代谢异常，肝细胞功能受损[13]。由此可见，在抗病毒治疗同时如何调节乙型肝炎肝硬化合并糖代谢异常患者的血清脂肪细胞因子表达和改善糖代谢紊乱，对于抑制肝纤维化、保护肝功能具有重要意义。

恩替卡韦是目前抗乙肝病毒的一线用药，该药属于鸟嘌呤核苷类似物，能抑制乙肝病毒(HBV)多聚酶活性，包括抑制HBV DNA正链合成、HBV mRNA逆转录负链的合成和HBV多聚酶的启动。临床研究已经证实，单用恩替卡韦能够阻断HBV持续复制，抑制血清中IL-15、IL-16、TGF-β等炎症因子合成，还能调节T淋巴细胞功能，从而抑制肝纤维化，改善肝功能[14]。虽然恩替卡韦并非降糖类药物，但其在治疗肝硬化合并肝源性糖尿病中同样具有一定的改善糖代谢功效。陈英刚等[15]研究显示，观察组采用恩替卡韦治疗后FPG、2hPG、糖化血红蛋白(HbA1c)显著降低，且低于接受常规治疗的对照组。恩替卡韦取得的这种功效的机制并非其直接的“调节血糖”作用，而是通过阻断病毒对肝脏的破坏，保护肝细胞，维持肝脏作为物质代谢的枢纽功能而实现的。

中医学依据肝硬化不同发病特征将其归属为“臌胀”“黄疸”“癥积”“胁痛”的范畴。该病发病病机为HBV属疫毒侵袭人体，导致机体正气虚损，湿热之毒首犯肝脾两脏，引起湿热内蕴，热伤阴血，阻塞气机而致血滞、气滞而发病。或因湿热余毒未尽，湿热壅结在脾，热毒瘀结于肝，进而诱发肝、脾、肾三脏功能失调而发病。由此可见积损致虚、湿热内蕴、邪瘀成积贯穿于肝硬化发生、发展的整个过程，故湿热蕴结型最常见[16]。此外祖国医学中并没有胰岛素抵抗、糖代谢异常或糖尿病的病名，但依据其临床表现将其归属为“消渴”范畴，湿热贯穿于胰岛素抵抗与糖脂代谢紊乱的全过程。由此可见，湿热是肝硬化和糖代谢异常的共有病理环节[17]，治宜清热解毒燥湿。本研究采用的葛根芩连汤源自经典名著《伤寒论》，方中葛根升阳运脾、解表退热生津，为君药，且葛根含有活性成分葛根素能够抗氧化应激，增强肝细胞胰岛素受体敏感性，可调节血糖紊乱[18-19]；黄连和黄芩清热燥湿、泻火解毒，两者为臣药，其中黄连含有的小檗碱具有调节免疫、抗炎抗氧化、刺激胰岛β细胞再生，降低胰岛素抵抗，降低血清AST和ALT水平，抑制肝纤维化作用[20]；葛根与黄芩相伍一升一降，有利于气机通畅，使机体水谷精微输布更加合理；甘草清热解毒、补脾益气、调和诸药，为佐使药，且甘草含有的甘草黄酮能够降低血糖血脂，清除氧自由基而发挥抗氧化功能[21]，还具有抗肝纤维化功能[22]。张亮等[23]研究显示，葛根芩连汤能够改善丙型肝炎肝硬化患者胰岛β细胞功能，降低胰岛素抵抗。

本研究结果显示，2组治疗后肝功能指标、血糖代谢指标、肝纤维化指标水平、血清脂肪细胞因子均较治疗前显著改善，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组；观察组中医症候治疗总有效率、糖代谢异常治疗总有效率也均显著高于对照组。提示葛根芩连汤联合恩替卡韦可显著改善乙型肝炎后肝硬化合并糖代谢异常患者中医症候、糖代谢异常状态及肝功能，调节血清脂肪因子表达，抑制肝纤维化，但其具体作用机制有待进一步研究探讨。