输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿11例报告

骆声福，胡海平，卢晓庆，丛志承，李琛，闻华立，颜俊锋，郁建迪

（浙江医院 泌尿外科，浙江 杭州 310013）

肾盂旁囊肿发病率低，不到肾囊肿的5%，传统治疗方法主要为开放手术或行腹腔镜下囊肿去顶减压术[1]。近年来，随着微创泌尿外科的不断更新和发展，经尿道输尿管软镜钬激光囊肿内切开引流术越来越受到临床医生的重视。从2016年1月－2018年1月本科采用输尿管软镜钬激光治疗11例肾盂旁囊肿，手术步骤简便，术中及术后并发症少，疗效较为满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例。其中，男5例，女6例，年龄45～73岁，平均58.8岁，囊肿位于左侧3例，右侧5例，双侧3例。病程从5 d～10年不等，5例表现为不同程度的腰酸腰胀，血尿2例，体检发现2例，另2例由呼吸内科和神经内科住院进一步行全身检查发现。所有患者均通过CT平扫加增强检查确诊，表现为肾门附近边缘规整的类圆形低密度灶，CT增强扫描无明显强化，直径3.9～7.8 cm，平均5.2 cm。7例并发单侧或双侧肾结石，2例合并肾功能不全，另分别各有1例合并右肾积水、左输尿管结石、膀胱结石或多囊肾。

1.2 手术方法

所有手术均采用全身麻醉，截石体位。常规5%碘伏消毒术野，铺无菌巾、中单及孔巾，无菌帖袋保护术野，连接好输尿管镜及冲洗、钬激光系统。手术前5～7 d，常规留置双J管，术中先用Wolf硬质输尿管镜取出原来留置双J管，并置入斑马导丝，沿斑马导丝插入Cook输尿管软镜鞘管至肾盂管连接处，沿输尿管软镜鞘插入Olympus电子输尿管软镜，顺利通过肾盂管连接处进入肾盂，见肾盂旁有一囊肿压迫肾盂腔，用200μm钬激光光纤于囊肿挤压明显且肾盂壁薄处放射状汽化切开，显露囊肿，保证囊腔与集合系统相通，探查囊内壁光滑，囊液清亮，遂仔细用钬激光汽化囊壁及肾盂黏膜，避免损伤血管，形成1.0～1.5 cm的直径类圆孔通道。经输尿管软镜置入斑马导丝至切开囊内，拔除鞘管。7例伴有单侧或双侧肾结石患者同期行肾结石钬激光碎石取石术；1例合并左侧输尿管结石患者同期行左侧输尿管钬激光碎石取石术；另有1例膀胱结石患者同期行膀胱结石钬激光碎石取石术。临近手术结束时，于术侧留置Cook F5双J管，近端置于囊腔内，远端位于膀胱引流，并于术后1～3个月拔除。

2 结果

本组11例手术均顺利完成。无中转开放手术。手术时间28～121 min，平均64.1 min，术中少量出血。术后住院3.0～15.0 d，平均4.9 d。患者平均总住院9.8 d，平均住院费用25 911.4元。术后肠道功能1或2 d恢复，1例出现高热并附睾炎，体温最高39.6℃，考虑与术前肺部感染未完全控制有关，经痰培养及药敏试验后，采用敏感抗生素治疗，体温降至正常；2例出现腰痛，考虑为双J管刺激引起的肾绞痛，给予对症治疗后症状消失。术后随访3～24个月，4例术前有腰痛症状者症状逐渐好转，2例血尿患者最终血尿消失，影像学检查结果示8例囊肿消失，3例囊肿相比术前CT直径明显减小；2例伴肾功能不全患者血肌酐水平稳中有降，1例合并肾积水患者积水明显减少。

3 讨论

肾盂旁囊肿是指发生在邻近肾盂或肾门附近的一种特殊类型肾囊肿，包括来自于肾窦的肾盂周围囊肿及起源于肾窦外并侵入肾窦的肾盂旁囊肿，既可因先天发育异常又可由后天肾内梗阻形成，以先天性因素占主导[2]。肾盂旁囊肿属于少见病，临床上男女发病比例相近，多见于50岁以上患者。患者主诉可轻微不典型或表现为腰痛、腹部包块、寒战、高热、血尿、肾结石伴或不伴肾积水等，其他还可合并高血压病或肾功能衰竭[3]。本病确诊主要通过影像学检查，B超为首选筛查方法，但当囊肿形态不规整或位置位于肾窦深侧时，易被误诊为肾盂、肾盏积水。CT确诊率高，不仅可以明确囊肿与肾盂集合系统的位置关系，还可以确定囊肿的分期。本组患者全部通过CT平扫加增强确诊，囊肿Bosniak分级均在ⅡF级以内。静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）主要用于了解双侧肾脏功能，显示集合系统压迫情况及囊肿与肾盂肾盏是否相通。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对于囊肿性质及囊内液体成分的鉴别诊断有帮助。

过去一般认为囊肿直径＞5.0 cm并出现上述临床症状则需手术。然而，由于其特殊的位置，肾盂旁囊肿较小时就易压迫集合系统或肾蒂血管，故建议适当放宽该病的手术指征：对于直径＞2.0 cm、压迫集合系统出现梗阻进而影响肾功能，合并肾盂、肾盏结石或继发尿路感染者，即可考虑手术[4]。手术目的是缓解压迫，排出囊液，以及治疗并发症。开放囊肿去顶减压术固然有效，但创伤大、术后恢复耗时长，并发症较多，易引起感染、血栓、肠道损伤和切口疝等。超声介入简单易行，但由于肾盂旁囊肿与肾蒂血管关系密切，容易损伤血管，复发率高。因此，B超引导下穿刺加硬化术正逐渐被淘汰[5]。腹腔镜囊肿去顶术虽有其独特优势（创伤小、恢复快），但在处理肾盂旁囊肿时，如果肾蒂血管未充分暴露，易导致切除肾窦外囊壁范围不够，手术后容易复发；其次该术式仍有损伤腹膜引起肠梗阻、相邻脏器损伤、腹膜后血肿、皮下气肿等并发症风险，且对于部分二次手术或有邻近脏器手术史的患者，组织粘连严重，手术操作难度较大，限制了其推广[6]。

在知晓以上术式在处理肾盂旁囊肿时有各种程度不一的风险和难度后，本科对11例合格适应证患者（即位置较深、紧贴或压迫集合系统的肾盂旁囊肿）行经尿道输尿管软镜下肾盂旁囊肿内切开引流术。术中利用输尿管软镜通过肾盂管连接处进入肾盂，钬激光光纤对准囊肿挤压明显、肾盂壁薄无血管区放射状汽化切开，达到引流囊液、解除压迫和保护肾功能目的。临近手术结束时，于术侧留置Cook F5双J管。相较传统术式，内引流有如下优势：①采用经尿道输尿管的人体自然腔道路径，操作简便，创伤较小，恢复时间短，疗效满意；②双侧肾盂旁囊肿可同期一并处理，部分合并肾盂肾盏结石或输尿管及膀胱结石等并发症者可一并处理；③尤其是对重度肥胖者、有抗凝药物持续服用史患者、手术分离困难者和一般身体状态较差不能耐受腹腔镜手术者等具有特殊优越性。目前，应用输尿管软镜钬激光内切开引流术处理肾盂旁囊肿的文献报道较少，术后治愈率也不尽相同。李伟等[7]报道，8例手术患者，术后无特殊并发症，随访2～10个月，术后未见囊肿复发。杨嗣星等[8]等报道，52例囊肿内切开引流患者囊肿直径5.0～6.8 cm，术后3例出现体温＜38.5℃的发热，1例肾绞痛，随访6～24个月，31例有腰痛症状者症状消失；CT复查显示，42例囊肿消失，7例囊肿较术前明显减小，7例肾积水消失。对于上述文献中报道的疗效差异，笔者认为它可能与术前准备、麻醉方法、外科技术和外科医生的熟练程度、术后随访时间、随访方法和标准有关。本组术后随访3～24个月，患者较术前均恢复良好，无特殊并发症。

笔者的经验是：①严格掌握手术适应证，警惕囊性肾癌，囊内有分隔、囊壁较厚、合并出血或感染、Bosniak分级ⅡF级以上是内切开引流术的禁忌证；②术中精确找到囊肿挤压明显且囊壁最薄弱处是本术式成功的精髓，在该处行汽化切开引流；③术中精细操作，注意切开方向，要避开血管搏动明显处以避免肾蒂血管损伤，尽量使用全身麻醉避免肾脏随呼吸运动上下移动，钬激光光纤始终保持与囊壁2～5 mm间距，使其既有汽化切开又起电凝止血之效；④囊壁呈放射状切开，切口长径以1.0～1.5 cm较为合适，太小有引流不充分、囊壁再次愈合和囊肿复发的风险[9]；太大可能损伤集合系统及肾蒂血管，导致术中出血量大、术后尿外渗等并发症；⑤术中应观察囊壁性状和囊液色泽，警惕恶变可能，必要时可留取囊液培养；⑥术后应常规留置双J管，头端置入囊腔内，尾端位于膀胱，保证囊液引流通畅，它还可以刺激囊壁的炎症反应，减少囊肿的复发[10]。本术式也存在一些不足：对输尿管通畅程度要求高，若患者存在输尿管严重扭曲、狭窄等情况，则软镜可能无法进入肾盂腔；如果囊肿与肾盂不密切相关，则肾盂腔内可能无法识别囊肿；患者体位受限，无法配合摆截石位者亦无法行此术式。

综上所述，经尿道输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿简单有效、损伤小、恢复快和复发率低。对于有合格手术适应证的患者是一种值得推荐的相对理想术式，但本研究受限于样本量，其长期疗效仍在后续观察中。