“医养结合”养老模式的国际成功制度与政策分析

郭丽君 鲍勇 黄春玉 张瑾 王海燕

(1上海健康医学院护理与健康管理学院,上海 201318；上海交通大学 2公共卫生学院；3医学院虹桥国际医学研究院；4上海海洋大学外国语学院；5中国国际经济交流中心；6新乡医学院管理学院)

人口老龄化最早发生在西方发达国家，为破解人口老龄化带来的诸多养老难题，美国、英国等发达国家出台了一系列制度与政策来转变老年服务理念，整合医疗与养老等各项资源，实现了为老人提供持续的、综合的、可发展的“医养结合”养老服务的目标〔1〕，并产生了以整合慢病的医疗服务和照护服务为主要目的的长期照护保险制度〔2〕。如今的老年人长期照护保险制度，无论在服务主体、服务形式、管理体制及法律法规等方面都发展得更为完善，使医养结合养老服务能够在一个良好的社会环境中运作〔3〕。而据我国民政部统计数字显示，截至2016年底，我国60岁以上人口已达到2.3亿人，超过了我国人口总量的16.7%。失能老年人数达到4 063万人，占老年人口的18.3%〔4〕。我国将触发高龄化、空巢化、失能化的困境〔5〕。人口老龄化使得失能、患病等老人的医疗需求和养老需求难以区分，特别是传统的福利性质的公办养老院、敬老院等养老机构已经很难满足失能、患病等老人的多重需求〔6〕。我国的老年长期照护并没有制度化，没有独立的运营系统，也没有关于老年人长期照护的筹资模式、给付方式和管理责任方面的制度性规定。因此，国外老年长期照护制度模式和运行规律对我国具有非常重要的借鉴意义。本文主要综述“医养结合”养老模式的国际成功制度，并进行政策分析。

1 国外“医养结合”老年模式的服务主体及形式

无论是居家养老还是养老院/护理院等机构养老，国外很多国家都实现了服务主体多元化，服务形式多样化。

1.1服务主体多元化，服务运营环境平等化

1.1.1英国 在英国，接受政府办的社会养老服务要经过家庭财产调查，获得资格才能享受待遇〔7〕。即不同的收入水平，分担不同的服务成本。英国的民间资本和志愿者组织是提供各种养老服务的主体。民营养老机构种类繁多，从一般型到豪华型都有，年费用为20 000～100 000英镑(174 524～872 620元人民币)。因此，英国的老年人可以根据自己的身体状况、收入水平来自由地选择想要入住的养老机构〔8〕。英国的志愿者组织包括固定的慈善机构和分散的个人，这部分群体为英国老年人提供了大量的养老服务。目前，英国有三大全国性老年慈善社团组织，即“关心老人协会”、“全国照顾老人学会”和“帮助老人协会”。除了慈善组织之外，这部分群体也包括非正式的服务，即指家人、朋友、邻居和其他人给年老的、患病的和残疾人提供无偿服务〔9〕。

在英国，无论是政府投资建设的养老机构，还是民间资本兴建的养老机构，他们的运营环境是平等的。即在税收、贷款或用地等方面的优惠政策都是一样的，他们都是根据市场规律来进行市场运营，不存在建设补贴或运营补贴等资金支持，而且各种补贴也都是直接支付给老年人〔8〕。

1.1.2日本 日本的长期照护保险制度是一个针对老年人的养老保险制度，它的运营主体主要也是民间企业和私人投资者〔10〕。日本的诸多公共性质的福利设施，80%都是由民间社会福利事业团体经营，而直接由国家和政府经营的国立、公立设施只占总体设施的20%左右。但是，它的投资主体主要是各级政府，日本的各种福利设施的建设费、设备费等费用的80%都是由政府承担的，只有20%费用由经营者自负盈亏，形成了多元化的参与形式〔11〕。日本养老机构根据其服务内容的差异，机构划分呈现多元化现象。护理保险服务被分为需要护理1～5级和需要支援1～2级几个划分方式，具体包括：在家接受的护理；照顾机构接受的服务；护理机构接受的服务；其他服务等〔12〕。

日本的运营主体可以分为3种，即官方的福祉团体等具有公办性质的指定事业团体、民办营利企业等具有民办性质的指定事业团体及民间非营利组织等具有居民参与性质的指定事业团体。以官为主导的护理服务运营主要包括社会福祉会、社会福祉协议会、医疗法人等行政外围团体。社会福祉法人是日本最大的提供福祉主体。社会福祉协议会原则上为具有自主性的民间组织，但由于是以行政主导设立的，行政色彩较强。医疗法人包括医院、诊疗所及护理老人保健设施。民办营利企业是指20世纪80年代后半期兴起的营利为目的从事老龄产业的企业。以官民协作为主导的护理服务运营主体目前包括农业协同组合、生活协同组合等地域密着型非营利团体及特定非营利活动法人等一些民间非营利组织〔13〕。在日本，不分公办养老机构，还是民办养老机构，都会从政府部门获得相同的扶持〔14〕。

1.1.3美国 美国政府鼓励各种社会力量兴办养老机构，尤其是非营利性养老机构。为此，在美国的养老服务机构中，有66%的营利性的私立服务机构，有27%的非营利性机构，有7%为公办服务机构〔15〕。政府通过向非营利性养老机构购买服务，并采取税收优惠、经费补贴等政策给予支持。美国综合性老年健康护理计划(PACE)主要是针对失能老人的“医养结合”养老服务计划〔16〕。PACE的服务主体包括政府机构和非营利机构及营利性组织。而营利性组织要想获取利润，实现为患者提供医疗、护理服务，必须与PACE中心签订协议，并兼顾运用价格、竞争、供求等市场机制〔17〕。

1.2服务形式多样化

1.2.1英国 英国老年长期照护服务项目包括喘息照护、日间护理、送餐、上门服务、改善居住条件及专业支持等在内的实物待遇，也可选择现金待遇用以自行购买照护服务。不过照护机构的食宿不是完全免费的，地方政府根据照护服务使用者的收入状况收取照护机构的食宿费。

英国支持居家正式照护，有面向6个月以上照护需求的，且年龄为65岁及以上老年人提供的免税的、非家计调查的“护理津贴”。也有面向非正式照护者提供的“照护津贴”，但仅面向每周税后收入不超过114欧元(868.908元人民币)的人，领取照护津贴的人数有限。英国的社区照顾系统是一个多层次多角度的照护系统〔18〕。社区照护主要有社区内照护和社区照护两种方式。其中社区内照护由政府和社会机构提供养老服务，一般以机构养老方式为主。而社区照顾则将家庭、社区和政府的力量相结合，以家庭养老或居家养老方式为主。英国社区照护系统主要由经理人、工作人员和照顾人员组成。

英国的养老机构类型种类繁多，社区老年公寓是为有生活自理能力，依赖性不是很大、独立生活的老人提供的服务设施〔19〕。辅助型养老机构为有一定照护服务需求的老年人设置的。养老院/护理院为鳏寡孤独、生活自理能力较差、需要长期专业照顾的老人提供服务设施〔8〕。另外，英国还有临终关怀机构、痴呆症养老院等。

1.2.2日本 日本的护理服务提供主体为护理服务事业团队，分为三大类，即护理机构、居家服务事业所及居家护理支援事业所。其中，第一类主要提供设施服务，也包括3种类型，即特别养护老人院、护理老人保健机构及护理疗养型医疗机构。在日本护理保险制度中规定，允许利用这项设施服务的对象主要限定为护理认定结果为“要护理”级别的人，且重点服务对象是需要护理程度较重的人。第二、三类主要提供居家服务。

居家服务事务所主要包括民办老人院、附带服务型老人住宅，痴呆症老人照料之家等。而民办老人院大致被分成3种类型，即护理型、住宅型及健康型〔20〕。护理型民办老人院又分为混合型和护理专用型两种形式。附带服务型老人住宅分为一般型和护理型两种。“居家护理支援事业所”是指专门为本人或其家属能够利用适当服务，而开展的服务计划的制定、修改及与护理服务事业团队和护理机构进行联系沟通等的咨询机构〔21〕。

1.2.3美国 美国的养老机构依据服务对象对医疗护理服务需要程度，将其分为技术护理照顾型养老机构、中级护理照顾型养老机构、一般照顾型养老机构三类。其中，技术护理照顾型养老机构主要收治对象是不太需要经常性医疗服务，但需要24 h不间断技术护理照顾的老人；中级护理照顾型养老机构主要收治对象是没有严重疾病，不需要技术护理照顾，但需要24 h监护和护理的老人；一般照顾型养老机构主要收治对象是不需要24 h医疗服务及护理服务，仅需要提供膳食和个人帮助的老人〔22〕。

1.2.4新加坡 在新加坡，85.5%的老年人和家人居住在一起，居家养老是新加坡老人的主要养老形式。在新加坡，能为老年人提供的社区服务内容种类繁多，如交友服务、照顾者支持服务、社区个案管理、社区咨询服务、家务助理服务、邻舍联系中心或老年人活动中、老年人日间护理中心。新加坡政府主要采取投资90%的建设资金、补贴各项运作服务成本、实行“双倍退税”的政策大力发展养老机构〔23〕。在这些优惠政策的支持下，新加坡机构养老得到了迅速发展。目前机构养老服务主要有社区医院、养老院、临终关怀机构、老年庇护等几类。

2 国外“医养结合”养老模式的管理制度与政策

为不断满足老年人的医疗服务需求和照护服务需求，美国、英国、日本等国家陆续出台了一系列法律法规、行业标准、管理制度及各项政策等，以确保服务的提供及服务的质量。

2.1长期照护保险制度的相关法律与政策

2.1.1英国 英国从20世纪80年代开始把那些难以区分类别的免费医疗护理项目全部划入老年长期照护项目中，对老年长期照护服务需求者进行严格的需求评估和家计调查。即在老年长期照顾上，英国实施的是“补缺型+税收筹资”养老长期照顾制度。

2.1.2日本 日本于1997年出台了《介护保险法》，2000年正式实施。实现了医疗服务与照顾服务高度融合，实现了为老人提供持续的、综合的“医养结合”养老服务的目标。日本老年长期照护制度覆盖40岁及以上的人口。覆盖群体可以分为两类：第一类被称为第1号被保险者，包括所在市町村管辖内有住所的65岁及以上的人。第1号被保险者的保险费由实施主体市町村根据条例规定，兼顾到第1号被保险者的负担能力，制定了与被保险者经济水平相适应的固定保险费，而第1号被保险者缴纳的保费则直接从养老金中扣除；第二类被称为第2号被保险者，包括在市町村管辖内有住所的40岁以上、不满65岁的医疗保险参保者。第2号被保险者的保险费用则根据加入的医疗保险种类和本人收入而有所不同〔2〕。

为了实施好老年长期护理保险制度，日本政府制定了一套较为合理、有效的配套政策：规定了基金筹集对象和现收现付的筹资机制；以实物给付为主导，以精准需求评估体系为前提，提供居家护理和机构护理的服务形式；三是不断创新，不断完善，不断解决不同阶段所遇到服务提供重叠、过度医疗护理、专业人员流失、民众不满意等问题。此外，还出台了专门针对人才培养的专项法律，如《护理福祉师及社会福祉师法》，《理学疗法师及作业疗法师法》等。日本老年长期照护保险制度独到的创新之处，即日本老年享受长期照护服务的水平与被保险者的个人及家庭收入不相关，而与被保险者的身体精神状况相关〔2〕。

2.1.3美国 1965年美国开始实施老年医疗保险制度(Medicare)和医疗救助计划(Medicaid)。Medicare主要向65岁以上老年人提供，计划分为A和B 2个种类。Medicaid则向穷人和残疾人提供。这种社会医疗保险计划并不占重要地位，覆盖人群有限。其中，综合老年健康护理计划(PACE)是美国推行的主要针对失能、半失能老人的著名的照顾计划。PACE通过Medicare、Medicaid和社会筹资的资金，采取“按人计价”的方式付费给受托机构〔17〕。PACE的优点是较传统的付费模式可节省15%的费用。此外，美国的新型“医养结合”长期照顾护理机构还包括长期急性护理项目(LTAC)、长期慢性护理项目(LTCH)。LTAC主要是为重度急症老年病人提供医疗服务，费用不列入医保报销范围。而LTCH主要是为需要长时间照顾的老年病人提供医疗服务，所以LTCH医疗诊治费用高，但是可以进行医疗保险的报销〔16〕。

1973年美国启动了“家庭和社区支持服务”(HCBS)项目，HCBS项目对生活自理的老人更合适。HCBS由联邦政府按照各州老年人口比例分配医疗救助资金，用于支持60岁及以上老年人的居家/社区照护服务，具体服务包括交通运送、个人照护、家政服务、法律服务、精神健康服务、日间照护等。还包括向老年人提供餐饮、社区教育、健康检查、康复训练等。这项政策对居家/社区照护的推动作用比较显著。1981年美国国会提出议案，开始在全国范围内推行“医疗救助宽免”(Medicaid waver)，作为HCBS的一部分，HCBS宽免计划的支出力度大，又能满足人们对居家照护的偏好。

2.1.4新加坡 1953年，英国殖民地政府制订了十分简单的《中央公积金法》，1955年开始正式实施具有社会保障性质的中央公积金制度。新加坡社会保险是由国家强制实施的个人储蓄的中央公积金制度。新加坡的医疗保障也是涵盖在中央公积金制度中。

20世纪80年代初，新加坡中央公积金局制订了“3M”计划等多项医疗保健计划，所谓的“3M”计划就是指“保健储蓄计划”、“健保双全计划”和“保健基金计划”〔24〕。保健储蓄计划是中央公积金局于1984年强制推出的，政府要求每人必须将其月收入的6%存入“保健储蓄账户”，以备支付本人及家庭成员所需的医疗费用。健保双全计划是中央公积金局于1990年推行的，它其实是一个大病医疗保险计划。适用于患有重病、慢性病或特殊疾病需要长期住院的人。保健基金计划是由新加坡政府1991年拨款建立的专门针对贫困人实行救助的基金计划〔25〕。2002年新加坡卫生部设立老人保障计划，这是一项针对严重残疾老年人的低费保险项目，其实质是针对老年人的长期护理保险。2007年卫生部推出了老人保障补充计划。

此外，新加坡政府1995年出台了《赡养父母法》，1996年设立了赡养父母仲裁法庭。在此基础上，还制订了福利政策对居家养老给予支持，如“敬老保健金计划”等的津贴政策和“三代同堂花红”等税收优惠及“住房优惠政策”来鼓励子女赡养老人〔26〕。通过一系列法律政策强化了家庭照顾老年人的责任〔27〕。

2.2筹资模式、筹资来源及给付方式 从长期照护服务的筹资机制讲，一是以税收为基础的长期照护服务筹资模式，如英国等；二是社会保险模式的长期照护服务筹资模式，如日本等。不同的老年长期照护制度在覆盖范围、筹资模式、管理主体、政府责任等方面都有差异。

2.2.1英国 英国的老年长期照护资金来自于国民医疗保障、地方财政、慈善组织及照护服务使用者及其家庭也承担部分费用。公共卫生费用由中央政府负责筹资，资金主要来自一般性税收收入，中央政府将这些资金分配给地方政府，由其负责为当地居民和组织提供医疗卫生服务和基础医疗护理服务。同时，中央政府会对地方政府的老年长期照护工作绩效进行严格考核。

英国老年长期照护总支出中个人负担比例较高。以2007年为例，当年老年长期照护总支出约为200亿英镑(1 745.26亿元人民币)，其中，国家卫生体系承担20.6%，地方政府承担39.7%，个人和家庭承担39.7%，公共老年长期照护支出占国内生产总值(GDP)的0.86%。该比重将在2025年增加到1.25%。

英国用于购买老年长期照护服务的资金一部分来自于老年人个人，一部分来自于政府。对于家庭财产低于14 250英镑(124 349.775元人民币)/年的老人来说，服务费用都由地方政府来买单；对于家庭财产在14 250～23 250英镑(124 349.775～202 886.475元人民币)/年的老人来说，政府每花250英镑(2 181.575元人民币)，老人就要另外再支付1英镑(8.726元人民币)/w的费用；对于家庭财产在23 250英镑(202 886.475元人民币)/年以上的老年人，就要完全自费购买服务了〔8〕。

英国老年长期照护制度要求对每一个申请人进行照护需求的综合评估，评价结果被分为重度、次重、中度和轻度4个等级。经评估取得资格的人，可以得到包括喘息照护、日间护理、送餐、上门服务、改善居住条件及专业支持等在内的实务待遇，也可选择现金待遇用以自行购买照护服务。

2.2.2日本 日本选择了“普惠型+社会保险筹资”老年长期照护制度的筹资模式。社会保险缴费由两部分组成：一是在职人员按照工资的0.6%缴费，缴费设有上限；二是退休人员根据其收入定额缴费。日本老年长期社会保险制度全国统一，但缴费率由地方政府制定，因此，各地缴费率有差别。各市町村按照群体类别及其收入水平将参保者分类，并根据对老年长期照护服务费用支出规模和经济走势的预测确定不同的缴费水平，每3年对基金收支情况进行审查，并对费率进行一次调整。

老年人的照护服务成本可以通过保险费和额度摊付法进行分担。即照护服务费用来源方面，主要由被保险者的保险费(占45%)和政府财政摊付(占45%)及个人自付(占10%)三方面分担。在政府承担的财政摊付中，中央财政负担50%，都道府县财政负担12.5%，市町村财政负责12.5%。在中央财政摊付的50%中，又有5%被称为调整性支付，它是国家根据各被保险单位75岁以上老年人的数量和老年人收入分布而进行的再次分配，主要调整给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村〔2〕。

2.2.3美国 在老年长期照顾上，美国实施的是“补缺型+税收筹资”养老长期照顾制度。美国的医疗保障制度由私人商业医疗保险和社会医疗保险两部分构成。其中，又以私人商业医疗保险为主体，私人商业医疗保险由企业和职工共同出资组成〔28〕。它包括非营利性医疗保险和盈利性医疗保险两种。目前在美国开展医疗保险的商业保险公司就有1 000多家，美国的八成以上的国家公务员，七成以上的私营企业雇员都购买医疗保险，进而为个人及家庭转嫁疾病风险〔29〕。美国有世界上最发达的商业医疗保险市场，但是老年长期照护商业保险却始终发展不起来，这是一个世界性难题。在美国的老年人全部医疗保健支出中，Medicare约占44%。Medicaid约占12%，个人支付和私人保险公司支付合占约44%〔30〕。

2.3管理机构

2.3.1英国 1970年，英国依据《地方当局社会服务法》建立了统一的社会服务制度。该社会服务制度确立了新的社会服务部门由福利服务机构、社会工作专业服务组、培训研究机构和行政机构4部分构成〔8〕。老年社会服务主要由卫生部和地方社会服务部门管理。卫生部主要负责老年人的卫生服务体系、社会服务的政策和标准制定、监督与管理等职能。地方社会服务部门主要负责对老年人的服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务购买等具体工作〔8〕。地方社会服务部门连同社区部共同管理养老住房。地方社会服务部门的卫生管理员与养老机构和居家/社区照护服务供应商协商定价，按照当地居民不同的照护需求购买服务。卫生管理员根据照顾服务需求评估结果，指导符合条件的申请者到医院、照护机构或社区服务机构接受相应的服务。为需要接受老年长期照护的人指定照护服务包，在取得申请者同意基础上为其购买社会服务。卫生管理员的地位至关重要，是老年长期照护服务的资金安排和照护服务方案的统筹规划者。

2.3.2日本 日本的老年长期照护社会保险由地方政府负责实施和管理。但受益资格条件是全国统一的。各都道府县、市町村甚至社区内设有卫生管理员。这些人根据照护需求评估结果制订老年长期照护服务计划。日本老年长期照护需求被分为5个等级。政府组织专人对老年长期照护服务计划的落实进行跟踪，并根据照护服务使用者需求的变化及时调整照护方案。

2.3.3美国 根据现行的《老人法》，联邦政府的老龄署负责老年人事务，并形成了由联邦老龄署、56个州级老龄局、665个地方老龄办(局)、243个土著或原始部落老龄组织、29 000个经注册认可的老龄服务机构及数千名志愿者组织的广泛的工作网络。

2.3.4新加坡 新加坡中央公积金制度的法定管理机构是中央公积金局。中央公积金局实行董事会下的总经理负责制，其成员由政府代表、雇主代表、雇员代表和有关专家学者组成。中央公积金局通过《中央公积金法》对公积金进行收缴、结算、使用和储存等，经过多年运作，已达到规范化、制度化和企业化管理〔31〕。

2.4监管机构

2.4.1英国 2000年英国颁布《照护标准法案》，建立社会照护监督委员会，由其负责社会照护服务商的登记注册，并设立一个照护服务的全国最低标准，用以督促提高照护服务质量。2008年英国将原来的社会照护监督委员会和医疗卫生委员会合并，成立了卫生质量委员会，对各类机构的医疗和社会照护服务进行监督和管理，并根据用户访问与历史评价等信息对服务质量进行评估，评定服务机构的质量星级。无论是医疗机构还是私人护理机构，都须在卫生质量委员会注册，并接受其监督。机构内人员的教育与培训、机构内的设备设施配置、服务的价格、流程、标准等都要受到政府工作人员、资金提供组织、安义工等的定期监督与检查。政府与机构之间是一种契约关系，委托机构必须严格按合同办事，否则要承担相应的法律和民视责任。从项目申报、执行、监督，再到年度报告，从工作人员到志愿者、义工等英国政府都建立了一套标准的工作流程和评价系统〔32〕。

为了控制公共照护资金的滥用，英国于2005年引入“个人预算”制度，将个人享受的各种社会服务待遇整合在一起。根据照护需求等级确定每个申请人的个人照护预算，照护服务使用者根据自身需求支配预算资金，包括购买公立机构提供的照护服务、购买老年长期照护所需的辅助设施，还可用于偿付个人护理费用、家政服务费用及补偿非正式照护者，甚至还可以用于老年人娱乐和教育活动的支出。

2.4.2日本 对护理服务事业团体的监管是保证护理服务质量的重要措施。日本对护理服务事业团体的监管主要在于以下方面，一是加强护理服务事业团体的信息披露。《护理保险法》规定，所有的护理服务事业团体都有义务公布各事业团体的护理人员人数、人员资格等信息。护理服务事业团体向都道府县报告该团体的基本信息及调查信息，基本信息直接由都道府县评价，调查的信息由都道府县指定的评价机构评价，每年进行一次。二是加强外部评价。在《2005年护理保险修改法》中，要求各种服务都要接受外部评价。由于有了外部评价，利用者可以根据评价选择事业团队，增强事业团队相互间的有序竞争，在提高整体服务质量的同时，加速淘汰不合格的护理服务事业团体。三是修正对护理服务指定事业团体的规定，在《2005年修改法》中规定，某个护理保险服务指定事业团体被取消指定后，将不再批准对与该指定事业团体相关的其他护理保险服务指定事业团体的指定申请与更新。

2.4.3美国 1987年，美国出台了《护理院整顿法案》，规定“长照机构应该在条件允许的范围内最大程度的达到并保持机构中老人最佳的生理、心理及社会状态，并为每一位机构中老人量身定做综合性照护计划。该计划应包括社会公益服务、照护服务、定期评估服务、药物服务、膳食营养服务、康复服务、配备全职社工等。明确了护理院中老年人的基本权利，包括免于被辱骂、虐待及忽视的权利；免于被监禁的权利；保有隐私的权利；满足医疗、生理、社会及社交需要的权利；参与居民及家庭活动的权利；受到尊重的权利；自主决定的权利；自由交流的权利；审阅照护计划，同时如果照护方案、治疗方案或机构有所变化，老人应该在变化发生之前享有完全知情权；在无歧视和报复的情况下申诉不满的权利等。

根据《护理院整顿法案》建立了专门针对养老机构进行监督检查的机构。如加州负责这项工作的是加州卫生服务部。突击性检查内容包括每15个月对机构中老人进行一次访谈，访谈重点是老人人权、生活质量、照护质量和机构服务的有效性、生活空间面积、用餐时间、光照强度、残疾或失能老人的占比及其他方面。养老机构如不能满足标准，就将面对巨额罚金和吊销执照。

同时，由于美国养老机构一般都清晰地分为医疗服务和非医疗服务两种。因此，对于这两种不同性质的服务，监管的力度和机构是完全不同的。联合委员会是一个对医院和医疗相关服务的专业性质量评判机构。另一个与医疗护理相关的评判机构是康复设施委员会。有些知名的老年服务品牌或是具有悠久历史的连锁性机构，他们也有自己的评价体系、质量管理、品质提升的办法，包括是否满足入住者个性化的需求，文件记录，应急预案，正确决策，隐私保护，有效交流，入住者资源支持行为和奖励，环境是否温馨，员工需求是否能满足，是否为员工创造合适健康的工作环境，是否为他们提供培训和事业发展机会等。

2.4.4新加坡 新加坡的中央公积金管理，单独核算，自负盈亏，独立于新加坡政府的财政之外。尽管中央公积金规模庞大，但在中央公积金局科学和高效的管理之下，公积金各项费用的收支、管理、运营的透明度很高，公积金运作良好。为新加坡的经济发展和社会稳定提供了重要保障〔25〕。

2.5人才培养

2.5.1日本 日本的老年护理人员的层次、学历教育、专科认证等方面均比较成熟，在很大程度上缓解了老年人的护理服务需求问题〔1〕。日本从事老年长期照护服务的人员种类较多，有护理支援专员、护理福祉师、家庭访问护理员、社会福祉师、理学疗法师、作业疗法师、家庭医生、护士、药剂师、保健师等。

从事老年长期照护服务的人员取得资格分为两类，一类资格是国家职业资格，如护理福祉师、社会福祉师、理学疗法师、作业疗法师及护士等人员，另一类是地方认定的资格，如家庭访问护理员，准护士等资格。这一类资格条件比较低，没有国家资格难度高。如家庭访问护理员，通过学习由民间组织和行政机关实施的培训课程就可以获得职业资格。培训课程分为护理从业人员出任者培训和实务培训。在日本所有从事老年长期护理、康复训练和简单急救护理人员都是经过专业学校系统培训并通过相关资格考试认证的专业人员〔14〕。

进入90年代以后，为加强专业人才的培养，日本政府采取了调整和扩建专门教育机构等措施培养专业人才。此外，日本政府还从确保人才留住方面做了许多工作。日本厚生省于1992年出台了《社会福利事业法》和《社会福利设施职员退休法》及《福利人才确保法》，1998年颁布了《注册社会工作者法》，从法律层面上对福利人才的培养和福利人才应享有的经济和社会地位予以保障〔33〕。

2.5.2美国 美国从事养老服务的人员主要包括院长、医生、护士、社工、物理/职业治疗师等。医生主要负责全体入住病人的医疗状况、照料计划的制定和执行，对医疗、护理、康复、心理等多方面服务进行协调。护士分为2年大学专科或4年本科护理专业毕业的两种人群。其工作主要是为病人提供直接的处置性护理工作，包括量血压、血糖、脉搏和药物管理等事项。社工是长期照护机构中不可缺少的一个岗位，分为临床社工、硕士社工和社工助理。他们的主要工作是在机构中为入住者提供心理和情感上的需求服务、联系社会资源、协调社会和家庭关系，也充当了机构的形象和代言人的角色。物理治疗师主要工作是对身体功能有问题的病人进行物理治疗和功能恢复训练。职业治疗师现在大多是专业为职业治疗硕士学位以上的人，他们主要对身体功能有问题的病人进行职业性治疗和功能/技能恢复训练。