叶柏教授用四逆散加减治疗胆胃同病临证经验

南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029

随着上消化道内窥镜、上消化道X线钡餐及B型超声技术的广泛应用，西医确诊同时患有胃病(慢性胃炎或消化道溃疡或反流性食管炎)与胆道疾病(胆囊炎、胆囊或胆管结石、胆囊切除术后综合征)的病例日益增多[1]，临床表现为胃脘痞胀疼痛与右胁隐痛、肩背疼痛相兼，这种情况被称为“胆胃同病”(或胆胃综合征)，其可归属中医“胃痛”“胁痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。

叶柏教授系江苏省中医院消化内科主任医师, 师从国医大师徐景藩、名老中医单兆伟教授，尽得薪传。笔者有幸跟随叶柏教授抄方，获益良多，现将叶柏教授治疗胆胃同病的经验介绍如下。

1 胆胃相关

胆胃同属六腑，存在“土荣木”、“木疏土”的关系，即胃滋养于胆，维持胆的功能正常发挥，而胆亦协助脾胃进行受纳腐熟和运化。胆胃皆主气机通降，《四圣心源》中曰：“木生于土，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”、“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。

而胆与胃府之病，其均有气滞之基础病理[2]。叶柏教授认为胆胃同病的病因主要为禀赋薄弱、情志失调、饮食不节、手术损伤等。基本病机在于胆胃不和，气机郁滞。病位在胆胃，但与肝脾密切相关。若素体脾胃虚弱，或劳倦日久伤及脾胃，致脾胃运化失职，则土虚木乘；若情志失调致肝气郁滞，肝失疏泄，则胆汁排泄不畅，日久气郁化火上炎；若饮食上嗜食肥甘厚腻、过量饮酒等，致脾胃受损，若酿生湿浊，郁而化热，熏蒸肝胆，则肝胆失于疏泄，阻滞气机。

2 疏通、和降为治疗大法

叶柏教授认为气滞为胆胃同病的病理基础，可贯穿于疾病的全过程，故而治疗以疏通为大法。胃宜降则和，胆随胃降，故和降亦为主要治则，两者相辅相成。

2.1 四逆散为基础方 四逆散出自《伤寒论·辨少阳病脉证病治》。“少阴病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其方由柴胡、枳实、芍药、炙甘草4味药组成。历代注家很多认为本条描述属于“少阴病”范畴，因阳虚所致“四逆”，但《伤寒论讲义》[3]认为本条虽以少阴病冠首，但不属于少阴病，本条之四逆因肝气郁结，气机不利，阳气內郁所致。且本条或然症很多，其出现原因主要是阳气郁遏、气机不畅。如张志聪 《伤寒论集注》 曰：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证”。所以四逆散在应用于内科疾病时，主要基于其疏肝理脾来达到调理脏腑气机的作用[4]。《方剂学》[5]将四逆散列为调和肝脾的代表方，透邪解郁、疏肝理气，主治阳郁厥逆证和肝脾不和证。而叶柏教授认为四逆散亦可用于胆胃同病，因肝胆、脾胃皆为人体气机升降的枢纽，互为表里，肝脾同升，胆胃同降，且肝脾不和与胆胃同病的病理基础皆在于气机不畅。

临床上用四逆散加减治疗胃疾或胆病的案例很多。如祁长虹等[6]运用四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎；戴雨虹[7]描述了四逆散加味治疗慢性胃炎的多种病例， 包括慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、浅表萎缩性胃炎；还有周爱跟等[8]用治消化性溃疡；冯桂梅等[9]用治胃黏膜异型增生，其有效率均在88%以上。由此可见，四逆散用于胆胃同病的治疗有一定的依据。

分析四逆散原方可知，柴胡入肝胆经，疏肝解郁，条达肝气，肝疏泄正常则胆胃之气机通调；白芍养血柔肝，缓急止痛，助柴胡条达肝气，又减“柴胡劫肝阴”之弊；二者配伍散气结而敛气血，共调气机之出入[4]。叶柏教授喜将原方中枳实改用枳壳，二者同出一物，李时珍谓二者“虽性味功用俱同，但大者为壳，小者为实”，叶柏教授认为枳壳作用较缓和，长于行气宽中、消胀除满，且炒过的枳壳行气效果更佳，与柴胡一升一降，共奏舒畅气机、升清降浊之功；另胆胃同病的患者多病程较长，正气有所不足，用力缓之枳壳能更好地调理气机。而叶柏教授一般会去原方中的甘草，因甘能令中满，痞胀患者不宜用之。此外，叶柏教授一般都会在方中加味白术，可使脾胃健运，则升清降浊、气机通调，与柴胡配伍，则有疏肝利胆和胃之功，而白术与枳壳同用又有枳术丸之意。

现代药理研究[10]表明，柴胡皂苷具有一定的拟胆碱作用，而乙酰胆碱有调节消化系统和神经系统的功能，对消化系统方面以及神经情绪方面的病症具有较好疗效。王海霞[11]临床研究表明白芍有松驰胃肠平滑肌的作用，可用于慢性胃炎的治疗。江帆等[12]认为柴胡与白芍配伍可抑制肝气郁结引起的植物神经系统过于兴奋，缓解植物神经系统紧张，并且其认为枳实可以提高幽门括约肌的张力，从而可以控制胆汁反流。官福兰研究[13]发现，小剂量给予正常小鼠灌服枳壳提取物后，能促进小鼠的胃肠运动。谢明等[14]发现，白术煎剂有明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能的作用，通过胆碱受体介导，与 a 受体有关。故从现代药理分析，本方既可消炎利胆以治胆，又可抗炎、改善胃动力学以治胃。

2.2 分清胆胃主次，随证加味 肝胆气滞甚者，叶柏教授会在前方的基础上加用郁金或香附。郁金归肝胆心经，清利肝胆湿热、疏泄肝胆气机之效果显著。有研究[15]表明，柴胡、郁金等均能松弛奥狄氏括约肌，促进胆汁分泌和排泄，从而对胆囊有效地起到内冲洗作用。而情志不舒明显，胁痛、痞胀皆有，常用香附，香附专入气分，疏肝解郁，理气和中，行一切气滞，解一切郁证，对调理胆胃之气效好。此外方中也会用延胡索或金铃子散以行气止痛，缓解胃痛及胁痛。

诸凡影响胆液(精汁)的生理形态及胆腑之功能，均与湿浊、湿热有关[16]。当湿热症状较为明显时，叶柏教授常加黄芩、青蒿、姜竹茹以清热利湿，法宗蒿芩清胆汤之意。但叶柏教授认为虽然胆之疾病以湿热为主，但亦有寒湿。多湿热是因胆禀春木之令，其性刚直，当胆汁受邪而排泄不畅，易郁而化热，湿热壅阻[17]。而形成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合；二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过(包括药量与用药时间)[18]，以后者居多。寒湿者可加制附片以温阳散寒止痛，宣通十二经；当腹部B超显示有胆壁毛糙、胆囊炎者，可加鸡内金、海金砂以利胆止痛；如B超提示胆囊结石、胆囊息肉者，则在前面二金的基础上加用金钱草清利排石、莪术治血止痛；患者有反酸、烧心、咽部不适等症状，胃镜或提示有胆汁反流时，叶柏教授习惯加左金丸及海螵蛸、瓦楞子以制酸。

脾胃气滞甚者叶柏教授一般都会加二陈汤，以理气和胃降逆；阴虚者加麦冬、石斛滋阴护胃；胃镜提示为萎缩性胃炎，或伴糜烂、肠上皮化生时，常用仙鹤草、蛇舌草以达到补虚、抗肿瘤之效。

3 日常调护

当今社会工作节奏不断加快，人们生活压力越来越大，加上患者对疾病的忧虑，导致病程迁延。叶柏教授认为脾胃科疾病“三分靠药，七分靠养”，可见日常饮食调护及情志调畅的重要性。故其常叮嘱患者胃疾不可吃甜酸辣冷之物，不要过于劳累；而胆腑疾病者不可吃蛋黄、动物内脏、油物、荤汤，注意保持心情舒畅，才有助于取得更好的疗效。

4 病案举例

孙某，女，43岁，2017年10月11日初诊。主诉：右上腹痛时作1年余。症见：反刍，偶有嗳气，常于情志不畅、劳累时加重，无胃痛，不烧心，胃纳可，大便调，舌暗苔薄，脉细。2017年8月查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胆汁反流。2017年9月查肝胆胰脾B超示：胆囊息肉。四诊合参，诊为腹痛(胆胃同病)；治法：疏肝利胆和胃。

处方：柴胡6 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，炒枳壳10 g，郁金10 g，延胡索10 g，炙鸡金15 g，海金沙15 g(包煎)，陈皮6 g，法半夏6 g，莪术10 g，生苡仁30 g，仙鹤草15 g，蛇舌草15 g，半枝莲15 g。常法煎服。另嘱患者不可食蛋黄、动物内脏、油汤等，不食甜酸辣冷之物，注意保持情绪舒畅，不可过于劳累。治疗1个月，患者自述右上腹痛频次减少，腹痛程度明显减轻，偶有反刍。后患者多次来诊，叶柏教授均随证加减，随访半年，病情稳定。

按语：该患者为典型的胆胃同病，既有慢性萎缩性胃炎又有胆囊息肉。患者平素情志不畅致肝气郁滞，肝病及胆，胆汁排泄不畅，横犯脾胃，胃失通降，故见右上腹疼痛、反刍、嗳气。赵学印等[19]认为疏泄不及是慢性胃炎的一个重要病因，故叶柏教授以疏肝利胆和胃为法，方中用柴胡疏泄肝胆；白术健运脾胃；白芍柔肝缓急止痛；枳壳配柴胡升清降浊；郁金、延胡索疏利肝胆；鸡内金、海金沙利胆止痛；陈皮、法半夏理气和胃；生薏苡仁健脾祛湿、解毒散结；莪术治血止痛；仙鹤草、蛇舌草、半枝莲补虚清热、抗肿瘤。另嘱患者注重日常饮食、情绪的调控，以助药物疗效更好地发挥。

5 小结

临床上胆胃同病十分常见，且病程较长，中医药治疗本病具有很大的优势。叶柏教授结合多年临床经验，指出胆胃同病的基本病机在于胆胃不和、气机郁滞，且气滞可贯穿于疾病全过程，故治疗上以调畅气机为首要，在四逆散基础上随症加减，临床疗效确切，为该病的中医诊治提供了可参考的思路。