朱秉宜教授治疗出口梗阻型便秘经验

张梦慈 刘 玥 文 妍 季 琛 陈红锦

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

便秘迄今尚未统一定义，目前指排便次数每周不足3次，伴排便时驽挣不下、便后不爽、质干等表现[1]。现流行病学资料显示，我国便秘的发病率在3%～17%，其中功能性便秘的发病率占6%[2]，依据结肠动力学，功能性便秘分为出口梗阻型便秘、慢传输型便秘和混合型便秘[3]。出口梗阻型便秘(OOC)主要因肛门周围组织、器官功能发生改变，导致粪便排出不畅、排便不尽感、里急后重、粪便燥结或不燥结亦羁留不下等症状[4]。病因主要分为两类：一是肛门直肠方面；二是盆腔及盆底形态的改变。西医目前除了手术治疗外，对其尚无有效的药物治疗，且手术适应症较为严格。

中医学中对出口梗阻型便秘没有具体记载，但对便秘的认识历史悠久，早在《内经》中就有记载，名为“后不利”、“大便难”，提出便秘与脾胃受寒，肠中有热相关。而《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者，传导之官，变化出焉”，更是指出便秘乃由大肠传导功能失调所致排便周期的延长或者周期正常，但便质干结与否、排便均不畅。病位在大肠，与肺、脾、肾密切相关。朱秉宜教授采撷前人理论，根据出口梗阻型便秘的临床表现，结合自己多年临床就诊经验，从《小儿药证直诀》中的“六味地黄丸”治疗肾阴不足的思路和《温病条辨》中“增液汤”提出的“津液不足，无水停舟”治疗便秘的法则中，化裁出养阴开结汤，治疗上从宣肺、健脾、滋肾入手，治以“滋阴增液，润肠开结”。

1 汇通古今，继承创新

朱秉宜教授指出，中医辨证必须明确病因病机，津不足或津不布导致津不润肠是便秘的一个主要病因，指出大肠乃“传导之官”，若肠道干涩，津液不布，失于濡养，致粪便干结，或努挣不下，发为便秘。追根溯源，原因有二：一为津液匮乏；二乃津液不布。津液匮乏多与肺、肾两脏相关，津液不布主要责之于脾。

1.1 宣肺 肺主宣发肃降，脏腑通降除依赖脾胃之转输，亦与肺气肃降密切相关。中医学认为“肺与大肠相表里”；《医经精义·脏腑之官》亦提出：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”。朱秉宜教授在多年临床经验总结中得出肺主肃降是大肠传导的动力。同时肺五行属金，主燥，肺燥则宣发有余，肃降不足。陈士铎谓“人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎? 肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足自顾。又何能旁流以润溪涧。”佐证肺与大肠相表里，若肺气不下，肺燥失润，则肠燥津枯，便干难解。朱秉宜教授自创养阴开结汤，方中拟用玄参、地黄、麦冬等药滋养肺阴，肺津充沛，肺气下达，肃降得利，排便自畅。

1.2 健脾 脾乃后天之本，五脏气血生化之源，主运化，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。朱秉宜教授认为脾胃升降是大肠动力之源。脾气得升，使得水谷精气向上以润肺，协调五脏六腑功能；胃气宜降，使水谷经消化后分清泌浊下行大肠，排出糟粕，若脾虚脏气壅滞，升降失调，腹胀不通，便秘结也。同时脾乃水之中州，脾胃失和，津液不得布散，尽入膀胱，小便频数，而大便燥结。朱秉宜教授亦谓出口梗阻性便秘患者一般病程较长，久病易耗伤气血，脾虚则津液输布失常，气机升降失调，肠燥便难。故朱秉宜教授临床大量应用生白术来健脾运气，润肠生津通便，配伍山药等健脾和胃，兼补肺、肾。

1.3 滋肾 早在《内经》中就认为大小便病变与肾脏关系密切，肾中精气的气化功能，可调节体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡。肾阴不足，阴液枯竭，不能濡润肠道，肠道干涩，无水行舟，粪便燥结，便干难下；而肾阳亏虚，津液蒸化不充沛，大肠失去肾阳之温煦而传导不利，阳气阻滞，阴津不输，致肠道动力不足，排便不畅。同时《诸病源候论》也指出：“肾受邪后，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故令大便难。”因此，朱秉宜教授在组方配伍时注重滋肾阴，壮肾水；补肾阳，重温煦，治病求本，水火既济。且用药不推崇使用峻利药，因其虽暂时可通，但易伤津液、耗气血，此举乃破釜沉舟，不利于长久之效。自拟养阴开结汤中选用玄参，既可以润养肺阴，肃降通肠，又可以滋补肾阴，涵水润肠，配伍生熟地黄、麦冬、山茱萸，共奏增水行舟之功效。

2 辨证论治，拟方选药

朱秉宜教授引据经典《温病条辨》中“水不足以行舟，而结粪不下者，当增水行舟”理论。而养阴开结方正是脱胎于“增液汤”和“六味地黄丸”中，治以润肺健脾益肾，补液养阴，润肠通便。拟方如下：熟地黄、生地黄、麦冬、瓜蒌仁、火麻仁各20 g，山萸肉、淮山药、肉苁蓉各15 g，玄参、当归、白术各30 g，升麻10 g。用法：煎水400 mL，日1剂，分早晚温服。方解：生熟地黄为君药，取其生者滋阴凉血，熟制益精养血，生熟合用，补而不腻，滋而不燥；臣以补肝肾之萸肉，健脾气之山药、白术，润肺津之玄参、麦冬，而当归取其养血、润肠之功；升麻配伍火麻仁、瓜蒌仁，取其升降得宜，胃与大肠的传导功能得到恢复，津液充足则肠道濡润，大便自下。相伍得当，使阴液得生，燥热自去，燥肠得润，便结得开。若服药后便质仍干，燥结不下，可增加生白术剂量，最高可达60 g。

朱秉宜教授在他临床拟方用药中，常运用大剂量的生白术，主要是生白术一能生养津液，润肠去涩，大便自下；二乃白术健脾益气的功效可促进胃肠动力。现代药理研究指出，白术对胃肠道平滑肌具有兴奋和抑制的双向调节作用，小剂量起兴奋作用，大剂量起抑制作用[5]。而OOC患者经常因肠道过度痉挛引起排便困难，通过大剂量白术可以缓解肠道痉挛。

3 典型医案

董某，女，75岁。2017年09月23日初诊。患者大便难解伴腹胀不适，平素大便5到8日1解，质干伴有排便不尽感，腹胀不适时作，轻重不一，平素间断服用芦荟胶囊，效果不佳。患者于朱秉宜教授处就诊时诉排便为1～2日1行，粪便质干，时解栗粒状便，排出艰难，解后似便意未尽，时有腹胀，无出血、脱出，神疲口干，食寐尚安。舌质红，苔薄腻，脉弦。指诊：直肠下段所及部位可触及粪便，质偏干呈栗粒状。中医诊断：便秘病(肾虚津亏，津不润肠证)；西医诊断：出口梗阻型便秘。予以“养阴开结汤”加减运用。拟方：玄参、生地黄、熟地黄、当归、麦冬各20 g，山萸肉、瓜蒌仁、淮山药、肉苁蓉各15 g，杏仁10 g，白术30 g，桔梗6 g。14剂煎服。

复诊：服药后大便1～2日1行，质软成形，无便血、粘液便，纳食不佳，腹胀时作，矢气少，舌苔薄腻，脉弦。原方加鸡内金15 g，炒枳壳15 g，陈皮5 g，砂仁2 g以助脾行气导滞，消食和胃。14剂煎服。患者坚持服用3月后，排便困难症状明显改善，大便日行1次，不定时，质软成形。

4 调节情绪，健康饮食

随着快节奏、高压力的工作生活方式，加之不健康的饮食习惯，便秘变得更加年轻化、普遍化、日常化。朱秉宜教授根据多年临床就诊经验，为便秘患者提供如下指导：①戒烟，适量饮酒、少食辛辣刺激类食物，多食蔬菜水果、富含膳食纤维的食物；②重视自我调节、避免紧张、焦虑等情绪，必要时可心理疏导，坚持适度锻炼；③补足人体每天的需水量，无禁忌症患者可晨起空腹饮温蜂蜜水或服用一勺麻油，余可改淡盐水温服；④养成良好排便习惯，每次3～5 min，忌久坐久站久蹲；⑤朱秉宜教授推荐自制通便饮[6]：苹果1个(生，去皮、核)，土豆2个(约150 g，煮熟去皮)，胡萝卜1个(煮熟，约100 g)，蜂蜜少许，盐少许，凉白开水1000 mL，置于榨汁机打成饮料，1天内分次口服。

5 总结与展望

临床上西医针对OOC的医治亦多有不足，如：局部注射肉毒素，需多次重复，受个体、剂量、注射手法等多个因素影响，不当的操作甚至会引起短时间的失禁；生物反馈虽无创伤无痛，但需坚持治疗；而受我国传统思想影响，多数患者对手术较为抵触，且手术适应症严格。同时朱秉宜教授指出对于老年便秘患者，肠道蠕动力弱，对临床上常用的非比麸(一种容积性泻剂)不敏感；润滑性泻剂并发症多，可能引起脂溶性维生素和一些必需脂肪酸的吸收减少；促动力类药物副作用大，需谨慎运用；朱秉宜教授拒用蒽醌类等刺激性泻药，不仅易致结肠黑变病，还可能引起肠壁细胞功能和形态的改变，损伤大肠上皮或者产生成瘾性[1]。因此，中药汤剂因其服用便捷，经济效益比高，对身体损伤较小，且可兼治他病，是一个目前针对OOC治疗较优的选择。

中医药在OOC治疗中脱颖而出，在解决便秘的同时，还可兼顾其他临床症状，降低经济压力，提高患者的生活质量。正如朱秉宜教授将中医的理论和多年临床经验结合，分析OOC的病因病机，针对性的创立了养阴开结汤这一经验方，从宣肺、健脾、滋肾、润肠出发，治以滋阴增液，润肠开结通便。