《伤寒论》中牡蛎应用方法探讨

贵阳中医学院，贵州 贵阳

《伤寒论》中含有牡蛎的方剂共有5首，即柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤和牡蛎泽泻散。此5方中，牡蛎后面总会注明“熬”，此“熬”与现代的“熬”寓意是不同的。现代中医师在使用牡蛎时，总是在其后写下“先煎”。本文就仲景用牡蛎之“熬”与现代之“先煎”两者的区别进行比较，并阐明仲景用牡蛎的目的，为《伤寒论》中牡蛎使用方法及功用提供新的思路。

1 “熬”和“煎”

“煎”，现代则意为把食物放在油里炸熟或者把食物或者中药放水里煮，比如说煎饼、煎药和煎服等。而东汉时期许慎的《说文解字》注“煎，熬也”，可见东汉时期，煎与熬寓意基本一样。现代，通常说“熬”意指把食物或者中药在锅里小火慢慢煮，比如说，熬药、熬粥等。西汉末杨雄《方言》曾说过“凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往或谓之焙，秦晋之间谓之炒”，而东汉时期许慎的《说文解字》注“熬，干煎也”。可见汉代，“熬”、“焙”“炒”的意思相近且并非现代所说的“煎”和“熬”，而是以火焙干(以微火烘烤)，去除多余水气的意思。

2 仲景用牡蛎的用法

仲景在《伤寒论》中对于“熬”与“煎”二字用之十分讲究，如关于“熬”的“牡蛎五两(熬)”，“水蛭(熬)虻虫(去翅足，熬)”，“杏仁半升(去皮尖，熬黑)”等，关于“煎”的“再煎取三升”，“去滓再煎”，“于铜器内微火煎”等，都可以看出“熬”，是在煎药前把某个药物以火焙干，甚则变黑或变黄等，这与《伤寒论》中“熬”、“熬黄”、“熬黑”、“熬焦”是一致的，也符合东汉时期“熬”的本意。故仲景所用之牡蛎即是以火焙干后的牡蛎，这与现代2015版的《中华人民共和国药典》里的煅牡蛎取义是一致的，即“取净牡蛎，照明煅法(通则0213)煅至酥脆”[1]并且仲景用牡蛎并未先煎，而是与它药同下，这有别与现代牡蛎之用法，须先煎(下)一段时间，再下它药。这从《伤寒论》其它方里，已经明确注明何种药先煎可以看出，比如说“先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药”，“先煮茯苓，减二升，内诸药”等，故牡蛎不须先煎不是仲景之失误，而是本不须先煎。

3 仲景用牡蛎的目的

3.1 牡蛎与龙骨配伍旨在镇惊安神，敛汗固脱 《神龙本草经》云：“牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白……”，可见牡蛎有重镇安神、收敛固涩的功效，可以治疗惊悸烦及虚脱类的疾病。而仲景在使用牡蛎时，常与龙骨相须为用，旨在重镇安神、敛汗固脱，治疗心阳虚损之烦躁甚或大汗亡阳之惊悸、狂躁、卧起不安等症。

《伤寒论》第118条“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，此病本为表证，却误用火法、下法，而导致津液及心阳的损伤，引邪入里，出现烦躁之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以解之。此方可理解为桂枝甘草汤减三两桂枝，加龙骨、牡蛎各二两而成，其中牡蛎与龙骨配伍可以安神而解除里证之烦躁，而桂枝与甘草配伍则可解表且可温补心阳之虚损，因桂枝量少故旨在轻微解表而重在安神而治疗烦躁。

《伤寒论》第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，忘阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，此病脉浮本为表证，强用火法，而导致大汗亡阳，而出现惊悸、狂躁、卧起不安等症，故用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以温阳涤痰，重镇安神。从证候上看，此证较桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之烦躁更为严重，不仅出现惊悸、狂躁、卧起不安等精神症状，还出现了大汗不止的症状，故牡蛎用至五两、龙骨用至四两，量大而力专，旨在重镇安神，敛汗固脱。

《伤寒论》第107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，伤寒八九日，按照正常的三阳病传变，此时应为半表半里的少阳病，《伤寒论》第264条云“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，故少阳病本不可用下法，今用下法故在本有的少阳病的基础上出现烦惊及谵语的精神症状，故在柴胡剂的基础上加牡蛎、龙骨及丹铅镇惊安神。

3.2 牡蛎可软坚散结，配伍瓜蒌根可滋阴清热 《雷公炮制药性解》云：“牡蛎，味咸，性微寒，入肾经……牡蛎本是咸水结成，故专属肾部，软坚收敛之剂也”，可见牡蛎可滋阴清热、软坚散结。而仲景在使用牡蛎时，常与瓜蒌根相须为用，则滋阴清热功用更甚。

《伤寒论》第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，太阳病五六日，已经用了汗、下二法，五六天的时候正是传由表传入半表半里的时候，故可见少阳证之胸胁满微结，又因用汗法及下法，伤及阴液，故可见小便不利及渴。所以加用牡蛎软坚散结[2]，同时牡蛎与瓜蒌根配伍又可滋阴解热而解渴[3]。

《伤寒论》第395条案“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，此可以理解为大病过后，人体水液代谢没有恢复，故见腰以下水肿，此相当于《金匮要略·水气病脉证病治第十四》里的水气病，且有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，故有泽泻、葶苈、商陆根、海藻等利水药，以消腰以下水肿。然而牡蛎泽泻散中用了牡蛎与瓜蒌根，暗含栝蒌牡蛎散之意，旨在滋阴解热，引热下行，治疗渴证，可见《伤寒论》第395条之大病瘥后，病人还应有热证，故用牡蛎配伍瓜蒌根，滋阴解热。

3 小结

牡蛎，咸、微寒，归肝、胆、肾经，功效平肝潜阳、软坚散结、重镇安神、收敛固涩，此为《中药学》[4]中的记载，且用法为煎服，宜打碎先煎，收敛固涩宜煅用，其他宜生用。这有别于仲景对牡蛎的用法，仲景所用牡蛎皆为“熬”制过的，即以微火烘烤，去除多余水气后的牡蛎，且并不需要先煎。同时，仲景用牡蛎配伍严谨，旨在软坚散结，与龙骨相须为用旨在重镇安神，与瓜蒌根合用旨在滋养阴液。而现代中医师在使用经方时基本都对牡蛎先煎，且在治疗时常用生牡蛎配伍酸枣仁、琥珀等安神之品，或者用生牡蛎软坚散结，可能有违仲景之意，故应用仲景之经方，效仿仲景之法使用牡蛎，投之于中医临床可能更加贴合与仲景之愿！