从《竹林女科证治》看胎动不安中医诊疗理论框架❋

陈子殊睿，傅海燕

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

《竹林女科证治》为浙江竹林寺僧人所撰，于1883年首次梓行[1]。全书从调经、安胎、保产、求嗣4个方面，论述了120种妇科疾病的证治。因其辨证精确，立法简明实用，便于临床，所以流传较广。书中胎动不安的证治可分为胎寒不安、胎热不安、胎虚不安、胎实不安以及跌仆伤胎5种，基本涵盖了古代医家对本病的诊治认识。本文系统梳理其因机证治理论源流，探讨胎动不安的中医诊疗理论框架。

1 胎寒不安

妇人怀妊，气血翕聚于胞宫以养胎元，胞宫本当温和，若将息失宜、寒扰胞宫则胎动不安。胎寒所致胎动不安最早可见于《圣济总录·妊娠胎动》：“治妊娠腹中冷，胎不安。当归饮方”，后世少有相关论述。本书中胎寒不安又可分为实寒和虚寒2种。

1.1 实寒

《竹林女科证治·胎寒》载：“妊娠不守禁忌，纵恣口腹，过食生冷瓜果及当风取凉，以致胎冷不安，胸腹胀痛，肠中虚鸣，四肢拘急，泻泄欲绝，名曰胎寒。宜安胎和气饮。”由于贪凉取冷，寒折阳气。寒气凝滞故腹胀拘急，寒伤里阳故肠鸣泻泄，寒扰胞宫故胎动不安。其方以白术、陈皮、良姜、木香、生姜散寒和气以治本，诃子、白芍止痛泻以治标，炙甘草、陈米略补气液之伤，使寒去气和，其胎自安。

1.2 虚寒

《竹林女科证治·胎寒不安》中载：“胎寒之证，或吞酸吐酸，或呕恶胀满，或喜热畏凉，或下寒泄泻，或脉多沉细，而胎有不安者，宜温胃饮、理阴煎加减主之。”虚寒多因劳伤久病，素禀不足。寒郁化酸故可见吞酸吐酸；脾胃虚寒难以磨运水谷、分清化浊，故食后腹胀欲呕，便溏泻泄；阳虚难以固卫故喜热畏凉；气不足故脉沉，血不足故脉细；胞中阴寒故胎动不安。其方以温胃饮与理阴煎温补散寒，前者以人参、白术为主药兼用干姜，温补气以散寒；后者以熟地、当归为主药兼用干姜，温补血以散寒。

2 胎热不安

热扰胞宫可致胎动不安。本书中胎热不安可分为阴虚内热和实热两类。

2.1 阴虚内热

阴虚内热所致胎动不安，最早见于《外台秘要·动胎腰腹痛方》：“《小品方》苎根汤，疗劳损动胎，腹痛去血，胎动向下方。”其方为苎麻根、生地(各二两)、当归、芍药、阿胶、炙甘草(各一两)。以苎麻根甘寒之品凉血安胎为君，以生地甘凉之品为臣，佐以芍药、阿胶等凉血养血安胎。以方测证，可知病机为阴虚内热。至明清时期医家明确指出了阴虚内热可导致胎动不安。如徐大椿的《女科指要·胎动不安》中言：“妊娠肝肾两虚，阴血不足，冲任为虚热内迫而胎失所养，故胎动不安。”《竹林女科证治·胎热不安》中记述了阴虚内热所致胎动不安的证治：“胎热之证，必多烦热，或渴，或燥，或上下不清，或漏血、溺赤，或六脉滑数。而胎有不安者，宜凉胎饮、保阴煎。”此多为温热病后，或生活情志等因素，导致阴液亏虚、阳失潜藏，阴液不足无以上承故口渴，心液不足虚火扰动故烦躁，虚热迫血妄行故胎漏溺血，热鼓气血故脉滑数，虚火扰动胞宫故胎动不安，方用保阴煎与凉胎饮以养阴降火。凉胎饮用生地、白芍、黄芩养阴凉血为主；保阴煎用熟地、山药、续断补肾，生地、白芍、黄芩、黄柏清热凉血，有凉有补。

2.2 实热

实热内盛的成因有外感热邪与过食辛热。早在《诸病源候论·妊娠胎动候》中就指出，外感热邪可以导致胎动不安：“胎动不安者，多因劳役气力，或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜。”《竹林女科证治·火热侵胎》中记载了外热所致胎动不安的证治：“妊娠病热熏灼，其胎烦躁不安，宜十圣散。若发斑变黑，小便如血，胎动不安，气急欲绝，宜青黛豆豉汤。若遇内外热侵胎，宜伏龙肝散，护胎法。”感受热邪，正邪相争，热邪鼓动气血，以致血热而胎受熏灼，故而胎动不安。若热邪在气分，则可见发热、咽干、口干、心烦；若热邪深入营血，则可见到发斑、尿血。书中对轻者用十圣散治疗，其方药皆为补养之味。明·万全《广嗣纪要·胎动不安》中载：“如因母疾病，气衰血少，不能护养其胎，以致不安者，宜十圣散主之。”两方药味正同，故十圣散当以治疗气血不足所致胎动不安为宜。本书中当有误。对热入营血者，用青黛豆豉汤清透营热。其方以青黛、栀子、黄芩、生地、石膏清解热邪，以升麻、豆豉、葱白、杏仁透散热邪。

过食辛热可致胎动不安，最早见于《广嗣纪要·胎动不安》：“或因误食辛热，触动胎气者。”《竹林女科证治·胎气攻心》中载：“妊娠过食辛热毒物，热积胎中，以致胎儿不安，手足乱动，上攻心胞，母多痛苦。宜调中和气饮，胜红丸。”因过食辛辣积以成热，热扰胞宫故而胎动不安。其方调中和气饮以大黄、石膏清泻火热为君，以槟榔、枳壳、柴胡、黄芩、知母、黄连、黄柏为辅，疏气泻火。胜红丸以百草霜清热为君，以红花子、葱行散气血。

3 胎虚不安

虚则胎元失养，可致胎动不安。《妇人大全良方》最早提出冲任经虚可使胎儿禀受不足导致胎动不安。后世医家多从气血不足与脾肾亏虚论述病机，如徐灵胎言：“妊娠气血大亏，不能滋荣胎息，故胎动不安，是胎动因于气血大亏焉。”(《女科指要·胎动不安》)《竹林女科证治》中从心脾气虚、肝肾血虚、脾肾气虚和气血俱虚四方面记述了胎虚不安的病机治法：“胎气有虚而不安者，最费调停，要皆以胎元饮为主。若心脾气虚者，宜逍遥饮，归脾汤。若肝肾血虚者，宜左归饮、固阴煎。若脾肾气虚而兼带浊者，宜秘元煎、菟丝煎。若气血俱虚者，宜八珍汤、十全大补汤(《竹林女科证治·胎虚不安》)。”劳伤久病等因素都可导致脏腑气血的虚损。气血是维持生命活动的精微物质，脏腑是生成、贮藏、传运气血的基本器官，气血和脏腑的亏虚都可导致胎元失养，因而胎动不安。其症多见外形瘦薄，神疲不振。若心脾气虚应多见心悸短气，身重乏力，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，脉细弱无力；若肝肾血虚应多见腰膝酸软，头晕耳鸣，脉关尺部细弱或弦涩；脾肾气虚是有虚象兼见带下多而白浊。用胎元饮为通治之方，其方以人参、白术、当归、白芍、熟地、杜仲、炙甘草补气血益肾元，用陈皮以防壅滞。

4 胎实不安

气机郁滞和逆上，可使气血失和，胎元失养，导致胎实不安。《妇人大全良方·胎动不安方论》载：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任经虚……如此皆令胎动不安也。”为最早的有关胎实不安的记载，后世多持此论。《竹林女科证治》中胎实不安病机有食滞、肝气郁滞、肝火和脾肺气滞4种。《竹林女科证治·胎实不安》中载：“胎实而不安者，惟其素本不虚，而或多郁滞者有之，治宜开之、导之……食滞胀满者，小中和饮。肝气滞逆肿满者，解肝煎。怒动肝火者，化肝煎。脾肺气滞上攻作痛者，紫苏饮。”饮食情志等因素可导致气血失和，壅滞不通，令胎元失于润养，故而胎动不安。治以开郁导滞，气血和而胎自安。如饮食过度则宿食停滞，中气不行，胀满难消，方用小和中饮，以陈皮、茯苓、山楂、扁豆为主药和中消食；情志不舒则肝气不畅，气结于肝之部位则胁肋胀满，用解肝煎，以陈皮、半夏、厚朴、苏叶、白芍为主药理气解郁；大怒则气逆满于上，以致面赤脑满，既有气血上逆之象，又有火象，用化肝煎，以青皮、陈皮、白芍、栀子为主药破气泻火；脾胃气滞则胸膈胀痛用紫苏饮，以大腹皮、苏叶、川芎、白芍为主药活血行气以止痛。

5 跌扑动胎

跌扑外力损伤胎元血络，亦令胎动不安。跌扑所致胎动最早可见于《外台秘要·顿仆胎动方》：“《集验》疗妊娠二三月上至七八月，顿仆失踞，胎动不安，伤损腰腹，痛欲死。”《竹林女科证治·跌仆伤胎》中论述了跌扑动胎的证治：“妊娠跌扑闪挫，以致胎动不安，宜胶艾丸。若顿仆胎动，腹痛下血，宜良方胶艾汤。未应，用八珍汤加阿胶、艾叶各一钱……若从高坠下，胎动下血，腹痛不可忍，宜救急散或独圣散，甚则佛手散。”跌扑闪挫等外力触动，损伤胎元血络，故而腹痛下血，胎动不安。轻者仅见胎动用胶艾丸，方为四物汤加阿胶、艾叶、炙甘草、姜、枣；重者兼见胎动腹痛下血，用良方胶艾汤，方为阿胶、艾叶。《证类本草·艾叶》中言艾叶“能止崩血，安胎，止腹痛”。《神农本草经·阿胶》中言阿胶可主“女子下血，安胎”。两方都以养血止血安胎为治法。

6 结语

《竹林女科证治》中胎动不安的因机证治诊疗理论框架，可整理为胎寒不安、胎热不安、胎虚不安、胎实不安以及跌仆伤胎5种，条理清晰，内容丰富，继承了前代医家的经验并有所补充。比照国家标准《中医妇科常见病诊疗指南》[2]中胎动不安肾虚证、气血虚弱证、血热证、跌仆伤胎证(血瘀证)四个证型，发现现代的肾虚证大体同于《竹林女科证治》中的肝肾血虚证，气血虚弱证基本同于本书中的气血虚弱证、心脾气虚证。现代的血热证同于本书的阴虚内热证，现代的跌仆伤胎证与本书跌仆伤胎证相同。另外现代血瘀证多指宿有癥瘕(子宫肌瘤)而见胎动腹痛下血。癥瘕胎动出自《金匮要略》，后世妇科医书言胎动者均罕言及，本书亦未言及。《竹林女科证治》中的胎实不安与胎寒不安则为现代妇科书籍所略。