正水理论源流述略

刘礼荣，林树元，曹灵勇

(浙江中医药大学基础医学院, 杭州 310053)

正水这一古病证名首见于《金匮要略》(以下简称《金匮》)，与风水、皮水、石水并列于水气病篇。然而对于正水的临床表现，张仲景仅以脉沉迟而喘约略言之，其完整的症状与病机则隐而未发。本文拟从历代医籍入手，理清正水理论的流变过程。

1 提出与继承

成书于战国两汉时期的《黄帝内经》(以下简称《内经》)，对“水气”为病已有所论述。如《素问·评热病论篇》有云：“诸有水气者，微肿先见于目下也。帝曰：何以言？岐伯曰：水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。”又如《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也”，说明在《内经》中“水气”即是水饮之邪的代名词，而且《内经》对风水、石水均有所论述，但却并未提出正水的病证名。至汉·张仲景著《伤寒杂病论》，正水之名始见，且对正水的脉证做了简要的描述：“正水，其脉沉迟，外证自喘。”然自汉末至宋750余年，其间名医辈出，论风水者有之，论皮水、石水者亦有之，却未有一部现存的医书对正水展开论述，偶有提及正水之处也仅仅是对张仲景原文的转抄。这样的现象自隋代《诸病源候论》(以下简称《病源》)始，经唐代《备急千金要方》(以下简称《千金》)《千金翼方》《外台秘要方》(以下简称《外台》)，至北宋《太平圣惠方》《圣济总录》均未有变化，说明汉代至北宋期间，主流医学对正水理论主要是以继承为主，没有对正水内涵进行过多的阐发和解释。

2 分化与发展

南宋至明代正水理论分化并形成了以下三说。

2.1 脾肾两虚说

成书于南宋初年的《鸡峰普济方》(以下简称《鸡峰方》)，博采宋以前诸多经典(如《内经》《金匮》《千金》《外台》等)“采摭既富，审择亦精，剖析病源，极为详细”[1]，对水气病的论述尤为精当，其《治水》篇更是首开议论正水之先河：“病肿者，皮肤紧急，肿满无纹，没指，若目下微肿，如卧蚕之状，及足胫皆肿，小便不利，其人喘急，脉沉大而疾，此由脾肾虚弱，肾虚水不能蓄，水气扬溢，脾胃虚则不能制水，水气流散于经络，经络水病，故能肿满，谓之正水。[2]”本篇对正水病机的论述，是由脾肾两虚不能制水而发为水肿。而《诸病源候论·水肿候》云：“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气，加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾。三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。其状：目里上微肿，如新卧起之状，颈脉动，时咳，股间冷，以手按肿处，随手而起，如物里水之状。[3]”可见，《鸡峰方》的这一论断其实是对《病源》水肿候的演绎，其“脾胃虚则不能制水，水气流散于经络”的病机正是承自《病源》“胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络”。然而《病源》中对水肿症状的描述则出自《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”因此，《鸡峰方》实际是在病机上演绎自《病源》，而在症状上承袭《灵枢·水胀》。

2.2 十水说

南宋淳熙元年(公元1174年)，陈无择所撰之《三因极一病证方论》(以下简称《三因方》)，则是从另一个角度对正水进行了阐发，其于《水肿证治脉例》中云：“古方十种证候，以短气不得卧，为心水；两胁疼痛，为肝水；大便鸭溏，为肺水；四肢苦重，为脾水；腰痛足冷，为肾水；口苦咽干，为胆水；乍虚乍实，为大肠水；腹急肢瘦，为膀胱水；小便秘涩，为胃水；小腹急满，为小肠水。各随其经络，分其内外，审其脉证，而甄别之。然此十水谓之正水。[4]”本篇以十水(即诸脏腑水)为正水，其心水、肝水、肺水、脾水、肾水与《金匮》水气病篇中五脏水同(如《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水者，其身重而少气不得卧”正与《三因方》所论“短气不得卧，为心水”同，余四脏水亦如是)，而剩下的五腑水则是对五脏水的扩充。此说颇受宋明期间的医家推崇，如南宋·刘信甫《活人事证方后集》、元·朱丹溪《脉因证治》、明·成祖《普济方》、孙文恒《赤水玄珠》等均以此十水为正水。

2.3 肺肾俱病说

元明之际，赵以德著《金匮方论衍义》(以下简称《衍义》)，并在书中云：“所谓正水者，肾主水，肾经之水自病也。《内经》曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水成病，上下溢于皮肤，胕肿腹大，上为喘呼，不得卧，标本俱病。[5]”《衍义》中所引的《内经》文字实出自《素问·水热穴论篇》：“肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿……故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输，俱受者，水气之所留也。”由此可知，赵以德所云“标本俱病”者，实为“肺肾俱病”，以肾不制水泛溢皮肤而为肿，水气上逆于肺而为喘。

“儒之门户分于宋，医之门户分于金元。[6]”南宋元明时期，中医学理论发展迅速，各家医论独树一帜，开创了中医学术交流、讨论与争鸣的新局面[7]。正水理论的研究也同样呈现出这一趋势，《鸡峰方》的脾肾说、《三因方》的十水说与《衍义》的肺肾说成鼎足而立之势，基本奠定了后世以《内经》水肿病理论为主、《金匮》五脏水理论为辅的正水理论框架。

3 融合与汇通

清代，正水理论迎来了大发展时期，许多关于正水的论述在此期间纷纷涌现，其中影响较大的有喻嘉言《医门法律》、徐忠可《金匮要略论注》(以下简称《论注》)与尤在泾的《金匮要略心典》(以下简称《心典》)。

《医门法律》云：“正水其脉沉迟，外证自喘，北方壬癸自病，故脉见沉迟。肾藏水，肺生水，子病累母，标本俱病，故外证自喘。《内经》曰：肾者胃之关，关门不利，故聚水成病，上下溢于皮肤，跗肿腹大，上为喘呼，不得卧。《金匮》正水之名，盖本诸此。[8]”这一说法其实是对《衍义》提出的观点进行了更为明确的论述，直接点明了正水的病机涉及肺肾两端。喻氏此说被罗澹生收录于《古今名医汇粹》中，其后张路玉《张氏医通》、黄元御《金匮悬解》等亦承袭此说。

徐忠可在议论正水时，不仅吸收《鸡峰方》的相关论述，还将《三因方》的十水说进一步阐释为《金匮》的五脏水：“若正水，则三阴结而非风，结则脉沉，水属阴故迟。三阴结，而下焦阴气不复与胸中之阳相调，故水气格阳在上而喘，即《内经》颈脉动喘疾咳曰水也，其目窠如蚕、两胫肿、腹大不问可知，然与石水相辨不在此，故只举喘而言之……(五脏水)亦为正水者，微细分别以为治疗地也。谓人病水，久则相传而概病，然其初，有心独虚而致者，水自心，即为心水……有肝独虚而致者……有肺独虚而致者……有因脾虚而致者……有因肾独虚而致者，水自肾，即为肾水。[9]”在论述五脏水后，徐忠可还紧接着补入了《千金》小肠水、大肠水、膀胱石水和胃水。可以说，《论注》这一关于正水的论述，其实是综合了《鸡峰方》与《三因方》两书的观点，认为“目窠如蚕两胫肿腹大”俱是正水之症，且五脏水亦属正水，并结合《内经》中“三阴结谓之水”与“颈脉动喘疾咳曰水”两说，对正水的解释更为丰富和全面。后世吴遵程《成方切用》及陈修园《金匮要略浅注》《医学三字经》等均从此说。

清代是中医理论综合汇通的时期，清代医家对自古以来的诸多中医学说进行总结和整理，一些大型的医学丛书、全书、类书和综合性医书先后刊刻问世[10]。正水理论在这样的医学背景下，也发生了许多理论融合和汇通。清代的医家不仅吸收了前人的理论成果，而且还在此基础上做出了更进一步的阐发，使得正水理论不断地得到充实和发展。

4 理论统一

清雍正七年(公元1729年)，尤在泾作《金匮要略心典》，其论述正水曰：“正水，肾脏之水自盛也……乘阳之虚而侵及上焦。[11]”此系肾阳虚水泛而致肿、喘。这一说法被《医宗金鉴》(以下简称《金鉴》)收录于《订正张仲景全书》中。自《医宗金鉴》编纂完成后，正水理论便趋于统一，其后的医家在阐发正水理论时，多是以肾阳不足作为立论的基点。这是由于《医宗金鉴》是清太医院指定的医学生专用教材，甚至时至今日仍然是中医教学中常用的参考书[12]。因此，《医宗金鉴》中的论述对后世有着深远的影响。正水的理论内涵似乎从此便有了“官方定稿”，肾阳虚说成为正水理论的绝对主流，现代学者几乎不再对正水理论中的其他学说进行研究和阐发，历代医家诸多论述也随之埋没在浩如烟海的医籍之中，鲜为后世学者所重视。

5 总结

纵观正水理论的发展历程，从汉末张仲景首次提出正水病证名与脉症，隋唐北宋引而不论，到南宋元明三家理论的分化，再到清代正水理论的汇总与融合，正水的理论内涵不断被丰富和细化，但始终没有脱离《内经》这一中医理论的源头与张仲景的原文本身。直到《医宗金鉴》中收录了《心典》关于正水病机的推论——肾阳虚作为解释正水病机的范例，正水理论的内涵从此归于统一，后世的中医教材便一直将此说法沿用至今[13]。

肾阳虚说固然有其道理，然而面对临床上错综复杂的情况，恐非肾阳虚一源可以通释。而历代医家对于正水的不同论述与阐发，或许正是对正水不同阶段、不同类型、不同角度的认识，若能综而合之再结合临床，也许就能完善正水理论的大体框架，进而得见水气病之全貌。