抗精神病药物与性功能障碍关系研究进展

2019-01-10叶增杰梁木子

中国全科医学 2019年15期

叶增杰，梁木子

性心理学和精神病学属于交叉学科，因此精神科医生有必要提高其性心理学知识和临床技能，以更好地处理患者的性功能障碍（SD）。SD是一种抗精神病药物引起的常见不良反应，主要表现为性欲减退、高潮障碍、唤起障碍等，严重影响患者的生存质量以及服药依从性［1］。此外，由于受到文化因素的影响（如中国、印度等），精神疾病患者一般不会主动提及SD，加上很多医生对这种情况未给予足够的重视，导致患者在服用各种抗精神病药物的同时，对SD的评估常是缺失的［2］。随着精神病学的不断发展，研究发现，和谐的性生活对于患者精神疾病恢复有着重要的作用，并建议将SD的评估纳入常规医疗路径中来［3-4］。因此，本文通过搜索国内外文献，重点介绍3种常见精神疾病（精神分裂症、抑郁症、双相障碍）的治疗对SD的影响以及SD在这些疾病中的管理，以期为精神科医生制定诊疗方案提供建议和参考。

1 精神分裂症

1.1 精神分裂症及其治疗对SD的影响精神分裂症患者出现SD与很多因素有关，主要有阴性症状（冷漠、意志低沉等）、抑郁情绪以及抗精神病药物的不良反应［3］。SD在精神分裂症患者中十分常见，如一项印度的调查显示，70%的女性精神分裂症患者存在不同程度的SD［2］，这与一项中国的调查结果相似［5］。性生活需求的表达有助于提高患者的生活质量，维护患者自信和尊严，消除社会隔离和污名效应［4］。研究显示，与自然人群相比，精神分裂症患者同样可以通过性生活方式增强自尊心，增加睡眠时间以及降低各种负面情绪（如焦虑症状）；绝大多数患者认为性生活对于其十分重要，相对于生理快感，其更关注感情的维系和陪伴［6］。但数据显示，只有13%的精神分裂症患者有稳定的性生活伴侣，一些患者因为性需求得不到满足而出现了冶游史，从而染上各种传染性疾病（如HIV）［7］。虽然不是所有患者重视性生活，但对于那些在接受治疗前有满意性生活的年轻患者，SD常是其中断治疗的关键因素［8］。

38%～86%的精神分裂症患者存在不同程度的SD，而临床上最常见的是短期用药造成的勃起障碍和高潮障碍以及长期用药造成的性欲减退［9-11］。氟哌啶醇、利培酮、帕潘立酮、氨磺必利等会引起多巴胺阻滞以及高泌乳素血症的药物被认为与唤起障碍显著相关；而阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮引起SD的比例较低（15%～27%）［12］。各种抗精神分裂症药物会不同程度抑制血管内皮型一氧化氮合酶的合成，并通过β2-肾上腺能受体引起血管收缩，导致NO产生量不足，从而致使无法正常勃起［13-14］。目前有6个通用的量表用于评估SD，但只有3个量表被认为是比较全面的评价工具并在临床得到了广泛应用，分别是抗精神病药物与性功能量表（ASFQ）、性功能变化量表（CSFQ）、精神药物相关性功能障碍量表（PRSDQ）［15-16］。此外，在美国一项针对精神分裂症患者的全国性调查中，发现引起泌乳素或其他内分泌激素紊乱的药物会显著降低患者的服药依从性［17］；而文化因素在用药依从性方面也起到了重要作用，如研究显示，91.7%的印度患者能够忍受药物在性功能方面的不良反应［18］。

1.2 SD在精神分裂症患者中的管理减少药物剂量、更换药物种类、增加多巴胺激动剂、增加阿立哌唑或使用磷酸二酯酶5（PDE-5）抑制剂均有改善SD的作用。但是，减少药物剂量容易引起精神疾病症状的加重或复发，因此更换药物种类是目前临床医生用来处理精神分裂症患者SD最主要的方法［19］。无论是单独使用还是辅助性使用阿立哌唑，其被证明能够恢复患者泌乳素水平，改善患者射精以及高潮障碍，但对于精神分裂症患者而言，阿立哌唑的单独使用效果要比辅助性使用的效果好［20-21］。一项Meta分析显示，相对于安慰剂，西那地非能够有效改善精神分裂症患者的勃起功能以及提高性生活满意度，奥氮平和喹硫平对于改善SD也有益处［22］。最近多学科的临床共识认为，将原来的抗精神分裂症药物换成一种不会引起患者高泌乳素血症的药物是目前解决精神分裂症患者SD的最好办法，而阿立哌唑是首选药物［23］。一些社会心理干预对于SD的恢复也是至关重要的，如心理教育、支持性的团体治疗等；而对于治疗前有满意性生活的精神分裂症患者，要尽量选用那些对性功能影响较小的药物，以免影响患者的治疗依从性。

2 抑郁症

2.1 抑郁症及其治疗对SD的影响抑郁症与SD有直接的相关性，因此临床推荐SD患者接受抑郁症状的筛查、抑郁症患者接受性功能情况的评估［24］。一项队列研究显示，抑郁症患者SD比例达到了50%，是非抑郁症群体（24%）的2倍多，其中复发型抑郁症患者报告了更多的唤起障碍以及生理快感缺失［25］。抑郁症严重影响患者的心情、精力、兴趣、自信和自尊，从而导致患者的性欲降低，这在年轻患者中更加明显［26］。此外，抑郁症常伴随焦虑、强迫症状，而焦虑、强迫症状均被证明与性交困难、性快感降低以及性生活满意度降低有直接关系［27-28］。绝大多数抗抑郁症药物对患者的性功能有不同程度的影响，但抑郁症本身及其并发的其他精神障碍（如焦虑症）对SD的影响却常被忽视［29］。虽然量表筛查能够识别潜在的SD，但仍无法替代一个综合性的、有针对性的诊断评估［30］。

研究显示，27%～65%的女性和26%～57%的男性在接受抗抑郁症治疗后〔五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物〕出现了SD或之前的SD有了恶化［31-32］。抗抑郁症药物如安咪奈丁、安非他酮等均会引起患者不同程度的SD；相对于依他普仑、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等SSRI类药物，安非他酮被证明会更少引起SD，这与安非他酮不通过肾上腺能受体和多巴胺受体起作用有关［33］。患者对米氮平的耐受性较好，而且该药物对性功能影响较小，这与米氮平拮抗了α2肾上腺素受体和五羟色胺2C（5-HT2C）受体有关［34］。此外，一些刚开发出来的新药也被证明对患者性功能的影响较小，如RCT研究证明阿戈美拉汀和维拉佐酮比常规的SSRI类药物有更小的引起SD的风险，这可能与这两种药物分别拮抗了5-HT2C受体和五羟色胺1A（5-HT1A）受体的部分激动效应有关［35-36］。另外有报道，服用沃替西汀的男性患者出现SD的比例是3%～5%，女性患者出现SD的比例是1%～2%，这与该药物拮抗五羟色胺3（5-HT3）受体，间接促进多巴胺和去甲肾上腺素的释放有关［37］。在抗抑郁症治疗中发生SD的危险因素包括男性、老年人、低学历、待业、慢性病、多种药物的服用以及紧张的人际关系；个体的药动学差异也是重要的影响因素，如细胞色素P4502D6的弱代谢型患者容易在服用帕罗西汀时发生SD，因为糖蛋白的结构差异影响了帕罗西汀通过血-脑脊液屏障［38］。当然，并不是抗抑郁症药物在性功能方面的不良反应均是有害的，如很多男性患者可以通过服用三环类药物（如氯丙咪嗪）或SSRI类药物（如达泊西汀）改善早泄症状［39］。此外，曲唑酮被报道能够改善心因性勃起障碍，但是服用的剂量需要达到150～200 mg/d［40］。

2.2 SD在抑郁症患者中的管理很多抗抑郁症药物引发的SD与其剂量是显著相关的，减少每日剂量是目前常用的用药策略。但是，剂量的减少会引起抑郁症状的复发，因此只有那些完全缓解或在恢复期的患者才考虑使用这一方法［41］。有学者曾提议短期停药的方法，但对停药的种类有严格的限制，而且这种方法会导致抑郁症状的加重以及戒断反应，是一种高风险的用药策略，因此褒贬不一［42］。研究显示，辅助性使用阿立哌唑能够增加女性患者的性欲以及性生活满意度，同时也能改善患者的抑郁症状［43］。此外，一项研究表明，在性生活之前进行运动锻炼有助于提升女性患者的性欲及性功能［44］。西地那非、他达那非和伐地那非是环磷酸鸟苷（cGMP）特异性PDE-5的选择性受体抑制剂，而PDE-5是负责cGMP降解的，因此可通过抑制PDE-5增加cGMP水平，进而促进阴茎勃起和阴道组织的血管扩张［45-46］。研究显示，有抑郁症状和勃起障碍的患者（未服用抗抑郁症药物）在服用PDE-5抑制剂后，抑郁症状得到了缓解，人际关系得到了改善，生活质量得到了提高［47］。虽然PDE-5对于SD有着很好的作用，但其也有一些其他不良反应，如头痛、消化不良以及视线模糊等，有心血管疾病的患者要慎重服用。

3 双相障碍

3.1 双相障碍及其治疗对SD的影响双相障碍患者在疾病不同时期会有不同形式的SD，如在躁狂发作期患者常会出现性欲亢进，而在抑郁症发作时期患者常会出现性欲减退［48］。相对于精神分裂症患者，双相障碍患者通常有更为稳定的性伴侣以及更高频率的性生活［49］；相对于女性患者，男性患者倾向于拥有更多的性伴侣以及更可能与陌生人发生性行为［50］。此外，针对双相障碍患者的调查显示，SD与治疗依从性有显著相关性，性欲减弱以及高潮障碍与自杀意图以及生存无意义感显著相关［51］。在年轻的双相障碍患者中，性攻击性很明显，特别是那些合并创伤后应激障碍（PTSD）的患者；而在患者躁狂发作期，对其进行性功能评估以及简单的性生活健康教育对于缓解其混乱、高危的性行为带来的不良后果十分重要［52］。

双相障碍的治疗药物主要有锂剂、抗惊厥药物、抗精神病药物、抗抑郁症药物以及苯二氮类药物。锂剂是治疗双相障碍的一线药物，但约1/3的双相障碍患者在服用锂剂后会出现多方面的SD，包括性欲减退、勃起障碍以及性生活满意度降低等［53］。当锂剂与苯二氮类药物联用时，患者出现SD的概率极大增加，而这与血清锂水平无关［54］。抗惊厥药物的使用会导致35%～55%的癫痫患者出现SD，但是该药物在双相障碍患者中的不良反应目前未见相关临床报道［55］。丙戊酸钠会引起血清睾酮、雄烯二酮、氢表雄酮水平升高，进而引起女性月经紊乱以及多囊卵巢综合征；女性患者服用该药物常会性欲降低甚至发生性冷淡，男性患者则容易引起勃起障碍［56］。卡马西平会增加性激素联体蛋白（SHBG）水平，进而引起睾酮和雌二醇的生物活性降低，最终导致患者的性功能减退、性欲降低以及勃起障碍［57］。奥卡西平通常不会引起患者性激素水平改变，也因此对性功能的影响较小，但有个案报道该药物可引起患者逆行射精［58］。

3.2 SD在双相障碍患者中的管理对于心境稳定剂引起的SD，目前没有有效的管理方法，减少药物剂量、更换药物种类以及多种药物联合使用可能是潜在的解决方案［59］。一个小样本的RCT研究发现，对于使用锂剂的患者，辅助性地使用阿司匹林（240 mg/d）能够提升患者的勃起功能［60］。目前尚未见PDE-5抑制剂在双相障碍患者中应用的报道，但借鉴该药物在其他精神障碍中的应用情况，是值得在该群体中进行尝试的。此外，有研究显示，酶类诱导的抗惊厥药物比非酶类诱导的抗惊厥药物有更少的不良反应，但是仍需要进一步检验［61］。