上海市长宁区家庭医生探索功能社区健康管理服务的实践与思考

江萍，郑星，毕芳芳，吴琼

《“健康中国2030”规划纲要》指出，全民健康

是建设健康中国的根本目的，要立足全人群和全生命周期这两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务。上海市长宁区是国务院医改办“全科医生执业方式和服务模式改革试点”的全国十个试点地区之一，在积极发挥基层医疗卫生机构的基层网底作用，突出做好居住社区老年人、儿童、孕产妇等重点人群以及高血压、糖尿病、结核病等重点疾病健康管理服务的基础上［1］，近年来，又努力探索为商务楼宇等非居住社区，即功能社区的职业人群提供综合、连续、全程的健康管理服务，努力消除中青年群体在健康管理服务上的空白点。

1 实践背景

1.1 商务楼宇的职业人群有看病就医的现实需求 楼宇经济的蓬勃发展，需要中青年职业人群拥有健康的体魄。但是由于缺乏运动、作息不规律、饮食不合理等不良生活习惯，职业人群常出现颈肩腰腿痛、肩周炎、胃肠疾病、高血脂、脂肪肝等健康问题［2-3］。同时，中青年群体正处于婚育期，对孕产期保健、优生优育、计划生育技术服务、心理健康调适等方面有较高的服务需求。但是，受限于早九晚五的工作时间和就医过程医疗机构人满为患的就诊环境，职业人群往往有健康需求却无法及时就医，以致于处于亚健康状态的职业人群逐渐增多。

1.2 企事业单位对员工的健康保障有迫切需求 企事业单位在建设发展的过程中，受限于人员、场地、设备、成本等因素，有条件内设医疗机构的非常少［4-5］。部分企事业单位为在职员工购买了商业健康保险，但是险种的保障内容仅限于重大疾病，对一些亚健康状态、基础疾病未能覆盖，满足不了员工的实际健康需求。随着企事业单位的不断发展壮大，对在职员工的健康保障也更为关注，增加了许多个性化服务方案，迫切需要健康服务产业快速发展并进行无缝对接。

1.3 基层医疗机构发挥基层网底功能的要求 按照国家及上海市推进家庭医生签约服务的工作部署，基层医疗机构已逐步做实做细居住社区高血压、糖尿病等慢性病患者及老年人、儿童、孕产妇等重点人群的健康管理服务，但是数量庞大的中青年职业群体的健康管理却很少涉及［6-7］。这是推进以基层为重点，覆盖全人群、全生命周期的健康中国建设的一个短板。同时，推进常住人口基本公共卫生服务的逐步均等化也需要完善职业人群的健康档案和加强健康教育宣传工作［8］。

1.4 政府部门优化区域投资营商环境的要求 目前，长宁区的一些商务楼宇创造的税收已经超过了亿元，成为了名副其实的“亿元楼”。区委、区政府始终关注楼宇企业在长宁区的建设与发展，政府转变身份做好“店小二”，不断优化区域投资营商环境始终是各部门的工作重点。在商务楼宇的服务配套上融入健康管理元素，也是吸引企业留在长宁，打造国际精品城区的一个重要因素。

1.5 家庭医生有实现职业价值的自我追求 家庭医生在基层医疗机构的主要服务对象为老年人及高血压、糖尿病等慢性病患者，服务群体相对单一，诊疗病种相对局限，对于通过规范化培训的全科医生，自身的职业价值并没有得到充分实现。同时，受限于绩效工资封顶的政策影响，更需要通过多平台资源破解政策瓶颈，提高家庭医生的薪资水平、职业认同感和工作满意度［9］，让家庭医生有动力提高职业技能，为居民群众提供更好的健康管理服务。

2 实践方法

2.1 政府加大对基层医疗机构的政策资源支持 财政部门对基层医疗机构的投入从2013年的9 800万增加至2018年的2亿，医保部门对基层医疗机构的医保基金预付额度从2013年的2.6亿增加至2018年的4.8亿，逐年完善按签约人头拨付医保经费的支付机制，不断满足区域内的基本医疗卫生服务需求，优化资源配置，提高服务效率。卫生健康部门加大对全科医生、家庭医生的培养、使用与激励力度，2018年长宁区基层医疗机构注册全科医师数为273人，达到每万名人口拥有全科医师3.95名，且全科医师均为本科及以上学历水平。

2.2 依托社区党建平台进入楼宇提供健康服务 自2012年起，依托各街道（镇）社区党建服务中心的平台资源，长宁区组织开展“六个便利服务进楼宇”活动（包括法律培训服务、医疗健康服务、白领交友服务、文化休闲服务、民防安全服务和金融服务），组团式地把医疗健康服务送进楼宇企业，让职业人群在工作场所享受基层医疗机构提供的便捷的健康体验式服务。经过一段时期的服务，家庭医生提供的测血压、测血糖、中医适宜技术、健康咨询等医疗保健服务受到了职业人群的普遍欢迎。

本文价值：

通过对上海市长宁区家庭医生探索功能社区健康管理服务的实践与思考，发现发展功能社区健康管理服务将改变基层医疗机构家庭医生健康管理服务的传统模式。（1）在地域上，由基层医疗机构内部向外部延伸；（2）在对象上，由重点人群向一般人群发展；（3）在内容上，由基本公共服务向个性化、多样化服务拓展；（4）在形式上，由基层医疗机构直接提供服务向与非公立医疗机构协同参与、多元提供转变。这是精准对接人民群众对美好健康生活的需要的一种改革与尝试，促进了家庭医生服务市场、健康服务业的发展。

2.3 健康服务激发企事业单位的健康保障需求 通过不定期的体验式服务，引起了楼宇中企事业单位相关部门和职业人群对基层医疗机构健康服务的关注，并进一步激发其对建立常态、长效的健康保障服务的需求，填补企事业单位对员工健康保障的空缺。同时，家庭医生也需要持续服务的动力，通过与职业人群建立相对固定、紧密的契约式服务关系，持续、稳定地提供家庭医生健康管理服务，从而增加收入，实现自我价值。

2.4 卫生部门搭建家庭医生多点执业服务平台 借助“互联网+医疗健康”的政策红利，卫生健康部门积极培育第三方互联网医疗服务平台，制定家庭医生多点执业、基层医疗机构基本公共服务标化工作量、行政助手参与提供家庭医生服务等政策性文件，健全完善家庭医生多点执业的工作规范与管理要求。实现基层医疗机构的家庭医生可在第三方互联网医疗服务平台上加注第二执业点。家庭医生利用自己的业余时间，通过企事业单位或政府购买服务的形式，在第三方平台上多点执业，进入商务楼宇提供健康管理服务，并取得绩效外收入，解决了家庭医生开展职业人群健康管理持续、稳定服务的动力问题。

2.5 以需求为导向提供适宜的医疗保健服务 注重从疾病治疗向疾病预防转变，家庭医生结合楼宇企事业单位职业人群的工作特点，利用职业人群午间1～2 h的空闲时间，提供适宜的医疗保健服务，灵活满足职业人群在就医时间、地点上的便捷化需求。同时，根据职业人群的健康需求，开展了减压助眠、胃肠调理、女性健康、呼吸调理、颈肩腰腿痛治疗等医疗保健服务项目；研发适合职业人群年龄特点、容易被接受的健康干预产品，如中医敷贴、养生茶、保健香囊等；并开展健康咨询与健康知识的宣传普及；借助家庭医生的转诊服务平台，家庭医生为有医疗需求的职业人群转诊至上级医疗机构进行专科化治疗，实现优先挂号、优先就诊、优先治疗。

3 实践成效

以长宁区天山路街道社区卫生服务中心开展的“白领医小时”项目为例，截至2018年底，累计开展健康服务活动261场，服务职业人群11 768人次，并在白领集中的携程、春秋、天山商圈等企事业单位中建立了“白领医小时”医疗服务点。“白领医小时”项目荣获了2018年“上海医改十大创新举措”之一、上海市群众最喜爱的社区志愿服务项目、上海市卫生计生系统第二批“医疗服务品牌”项目等荣誉称号，这是长宁区家庭医生探索功能社区健康管理服务工作迈出的重要一步，具有显著的实践成效。

3.1 满足了职业人群的健康服务需求 健康是促进人的全面发展的必然要求，也是经济社会发展的基础条件。家庭医生探索功能社区健康管理服务，把医疗保健服务送进商务楼宇，提高了职业人群的健康管理意识，逐步提升了其自我健康管理能力。

3.2 促进企事业单位加大员工的健康保障力度 通过提供健康服务，填补了企事业单位对员工健康保障的空缺，激发了企事业单位对员工健康保障的投入力度。通过优化办公环境、购置健康服务设备以及为员工购买健康体检服务和商业健康保险等，把员工的健康与企业的发展紧密结合。通过购买第三方医疗服务，企事业单位增建内设医疗机构，实现了有限的医疗资源共建共享。此外，企事业单位通过与商业健康保险合作，购买基层医疗机构提供的家庭医生个性化、定制化的医疗保健服务，满足了企事业单位和职业人群多层次、多样化的健康服务需求，促进了健康服务产业的发展。

3.3 提高了家庭医生健康管理的服务能力 家庭医生的服务对象从老年人、慢性病患者，逐步拓展到了中青年职业群体，对家庭医生的医疗服务能力提出了更高要求。家庭医生通过学习实践，不断提高临床诊疗能力，从而为社区居民提供更优质的医疗卫生服务。同时，基层医疗机构加强了对平台功能的建设与管理，对提供多点执业的家庭医生加强质量控制与考核评估，确保在满足基本公共服务的前提下，提供多层次、多样化的市场化服务。

3.4 实现了家庭医生的职业价值 家庭医生利用自己的业余时间在第三方平台上进行多点执业，并获得绩效外收入，为推动公立医院薪酬制度改革，建立并完善符合医务人员职业特点的薪酬制度提供了参考案例。让家庭医生发挥能力所长，真正实现了多劳多得、优绩优酬。

3.5 体现了“健康融入万策”的决心 企事业单位、职业人群和基层医疗机构共同关注健康，通过家庭医生对职业人群进行健康知识的普及、健康技能的传授和健康体魄的管理，推进企事业单位更多地关注健康环境的打造，促进了全民健康意识的整体提升。

4 讨论

家庭医生是健康的守门人、资源的调配人、费用的把关人［10］。通过对职业人群提供健康管理服务，把基层医疗机构的服务内容进行了扩展与延伸，有助于基层医疗机构发挥好其基层网底功能，对推进分级诊疗制度建设具有很好的促进意义。但是，在服务过程中，还需要重点关注家庭医生多点执业可能会出现的问题，例如分散了医生的时间和精力、医生工作量的增加、医疗服务质量难以保证、医疗风险责任归属无明确界定等［11］，需要基层医疗机构、第三方医疗服务平台、多点执业的家庭医生三方共同健全完善对多点执业家庭医生资质与能力的评价制度，强化对多点执业的协议管理等［12］。卫生健康部门要加强对多点执业服务过程的监督与管理，促进健康服务的规范化与合理化。

本文链接：

“白领医小时”项目，是长宁区天山路街道社区卫生服务中心在“六个便利服务进楼宇”“家庭医生签约服务”的政策背景下，由基层医疗机构的家庭医生利用每周1～2 h的碎片化时间，进驻商务楼宇，定期为职业人群提供送健康、送服务的活动。自2013年8月起至今，历经社区党建引领入驻楼宇企业，提供免费的志愿者服务；对接服务需求，改变服务模式；搭建多点执业的服务平台，提供个性化、多样化服务等阶段。通过这些阶段的探索实践，已初步形成包括减压助眠、胃肠调理、女性健康、报告解读等服务管理的“医模块”，包括咽喉炎调理、颈肩腰腿痛调理、艾灸养生等服务项目的“医菜单”，包括敷贴、茶饮、香囊等安全简便的“医产品”等。同时，用职业人群容易接受的语言和方式，提供“驻点式”“固定式”的健康管理服务，深受职业人群的欢迎并且已形成了服务品牌。

作者贡献：江萍、毕芳芳、郑星进行文章的构思与设计；毕芳芳、吴琼进行研究的实施与可行性分析；郑星进行文献的收集、整理、论文撰写及修订；江萍、郑星负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。