警惕 黑热病 死灰复燃

来自甘肃23岁的小李，6个月前无明显诱因出现发热，体温最高41.3℃，并伴有畏寒、寒战、腹胀、食欲差、双下肢酸痛、乏力、盗汗，就诊于当地医院。腹部CT检查提示脾大，给予抗感染治疗一段时间病情并无好转。之后，小李转诊至上级医院，腹部CT检查仍提示脾大、盆腔积液，并发现血常规中白细胞、红细胞及血小板明显降低，经骨髓细胞学、流式细胞术及先天免疫缺陷基因突变筛查，最后诊断为“噬血细胞综合征伴有EB病毒感染”。治疗3个月后，患者病情仍无好转，发热及腹胀持续加重，为了明确疾病诊断，患者来到北京就诊。

入院时，患者一般情况较差，不仅持续性发热，体检脾脏进行性肿大，平脐，伴有肝大，多发性浆膜腔积液（心包、腹腔），血常规三系较入院前更明显下降（白细胞 1.50×109/升，红细胞2.75×1012/升，血红蛋白78克/升，血小板 37×109/升）。入院后再次行骨髓细胞学检查，仍然发现严重噬血现象，且在骨髓巨噬细胞内及周边发现大量颗粒。此后，将患者骨髓涂片送至北京热带医学研究所寄生虫病研究室，鉴定为利什曼原虫感染，行分子生物学检测进一步鉴定为杜氏利什曼原虫感染，同时患者血清杜氏利什曼原虫抗体也呈阳性反应，由此考虑患者为杜氏利什曼原虫感染引起的内脏利什曼病，又称黑热病。

诊断明确后，立即给予患者葡萄糖酸锑钠杀虫治疗。由于该患者的体质较差，免疫力很低，加上严重的贫血及低蛋白血症，使其出现了病毒、支原体、衣原体的多重感染。结合患者的病情，医生给予患者抗感染，升白细胞，输注红细胞及补充白蛋白等支持治疗。经过两个疗程的抗原虫治疗，患者发热、腹胀及食欲差的症状好转，骨髓中的利杜体消失，分子生物学（PCR）检测转阴，肝脏及脾脏基本恢复正常大小，血常规中的白细胞、红细胞及血小板已经恢复了正常水平。患者目前已经治愈出院。

北京友谊医院热带病专家邹洋介绍说，黑热病，又称内脏利什曼病。在人体内的病原体是利什曼原虫的无鞭毛体，人的感染方式主要由于被双翅目昆虫白蛉叮咬所致。原虫主要寄生于患者体内的有核细胞里。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加，如不及时有效治疗，会导致超过95%的病例死亡。

新中国成立后国家十分重视黑热病的防治工作，经积极防治，于 1958 年基本消灭黑热病。但近些年，黑热病又死灰复燃。世界卫生组织报道，每年全世界有20万～40万新发内脏利什曼病例。我国黑热病的疫情也不容忽视。中国新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古6省、自治区，每年仍有新感染者200～300例，在甘肃和四川两省还出现了新的黑热病疫区。非流行区的人群进入黑热病疫区经商或打工均可被感染。患者以散居儿童为主，10岁以下年龄组为高发人群，其中2岁以下婴幼儿发病数最多。

专家指出，该疾病的传播媒介是白蛉，当媒介白蛉刺叮患者、病狗等宿主时，血液或皮肤内的无鞭毛体被吸入白蛉的胃内，变为前鞭毛体，在白蛉胃内分裂繁殖，感染的白蛉如再次吸血，前鞭毛体即侵入人或狗等宿主体内，造成原虫的感染。

图1 患者骨髓涂片可见大量利什曼原虫抗体

图2 传播黑热病的中间媒介白蛉

侵入人或动物宿主体内的前鞭毛体，一部分可被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，一部分被毛细血管或淋巴管内的巨噬细胞吞噬。含虫的巨噬细胞可通过淋巴管或血流到达人体的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖，由于虫数大量增加，直到巨噬细胞容纳不下而告破裂，散出的无鞭毛体又侵入其他巨噬细胞，继续进行繁殖，如此反复不已，引起巨噬细胞大量破坏和极度增生，导致脾、肝、骨髓、淋巴结等器官产生一系列病变。除了内脏型黑热病，还有皮肤型及淋巴结型黑热病。

世界卫生组织建议五价葡萄糖酸锑钠注射剂为治疗黑热病的首选药物。但是如果经锑剂三个疗程以上仍未痊愈的患者，临床上称为抗锑性黑热病患者。可采用戊烷脒或两性霉素B等药物进行治疗。