《中医药单用/联用抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·单纯性下尿路感染》的研制❋

刘 峘，谢雁鸣，陈耀龙，王耀献，于国泳，廖 星，姜俊杰，王永炎

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2.兰州大学循证医学中心，兰州 730000；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

1 背景

下尿路感染(lower urinary tract infection，LUTI)是指各种病原微生物在下尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病，属于中医“淋证”范畴。泌尿道感染占社区感染的第二位，患病率约为0.91%，女性患病率远高于男性。在世界范围内，泌尿道感染都属于多发病，并且是重要的感染性致死因素[1-5]。近年来，由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使用和人口老龄化，革兰氏阳性菌和真菌为病原体的尿路感染发病率增多，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加趋势[6]。

中医药防治尿路感染具有一定优势，中药既可以抑制和杀灭细菌，替代或减少抗生素使用，也可以调节人体免疫功能，改善炎性反应状态，促进疾病痊愈[7-9]。为指导临床医生应用中医药治疗下尿路感染，中国中医科学院中医临床基础医学研究所牵头研制了《中医药单用/联用抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·单纯性下尿路感染》(以下简称“《指南》”)[10]。研制过程中，遵照国际临床实践指南制定方法和流程，遵循“循证为举，共识为主，经验为鉴”的原则，基于现有证据并充分结合专家临床经验，突出中医药优势，汇集全国优势专家资源和智慧，现对其研制方法和主要内容进行概述。

2 研制方法

2.1 组织工作

由中国中医科学院中医临床基础医学研究所负责牵头，联合北京中医药大学东直门医院、兰州大学循证医学中心等28家单位，在项目组统一组织和部署下，建立了总专家指导委员会、方法学专家委员会和工作组，搭建了“微信交流平台”，定期召开专家讨论会、培训会、内部讨论会，高效有序地推进《指南》研制工作。

2.2 计划书与注册

工作组研究制订了《指南》计划书，通过了专家论证，获得中华中医药学会团体标准立项，并在“国际实践指南注册平台”(www.guidelines-registry.org)进行了中英文双语注册(注册号IPGRP-2017CN010)。所有参与《指南》制定者均不存在与本《指南》主题相关的任何商业、专业或其他方面利益冲突，签署了利益冲突声明，指导委员会对相关文件进行了审查和存档[11]。

2.3 证据与评价

2.3.1 筛选临床问题 《指南》制定工作组基于对全国范围内16名临床医生的问卷调查和5名本领域知名专家访谈，筛选、确定了《指南》要解决的主要临床问题，包括如何辨证治疗下尿路感染？如何应用中医药减少复发？根据证型如何选方?如何随证加减？如何确定辨证要点？治疗过程需要监测哪些指标？是否能单独使用中成药与如何使用？如何推荐用药疗程？如何推荐调护方法？

2.3.2 现代文献检索 围绕临床问题，对国内外原始研究数据库、国内外临床试验注册库、国内外指南文库进行了全面检索，并手工检索了教科书、重要的标准化文件和相关专著，检索时间均从建库开始截止至2017年3月。

2.3.3 古代文献检索 手工检索《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《诸病源候论》《中藏经》(以上5种未记载方剂)《严氏济生方》《卫生宝鉴》《景岳全书》《医宗必读》(未记载方剂)《医宗金鉴》10部中医古籍，检索出尿路感染相关方剂50首，古代文献亦列为推荐建议的重要支持证据[12]。

2.3.4 证据筛选 证据筛选纳入标准：文献的诊断标准、中医辨证分型标准及疗效评价标准符合现行公认的标准。西医诊断属于单纯性下尿路感染，中医诊断属于淋证、热淋、气淋、血淋、劳淋。研究人群为18～65岁的成年人。干预措施：中成药、汤剂、针灸、推拿单独使用或合并西医常规治疗(抗感染治疗)。对照措施：不治疗，安慰剂或抗生素治疗。结局指标：膀胱刺激症状消失；泌尿道感染反复发作次数减少；尿常规检测白细胞计数降至正常；尿培养细菌计数降至正常；证候积分。研究设计类型：不做限定。排除标准：干预措施和对照措施均为中医药疗法。

2.3.5 证据评价 对所涉及的RCT文献应用Cochrane偏倚风险评价工具进行质量评价，对证据体采用国际统一的2001年制定推荐分级的评估、制定和评价(the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)标准进行质量评价。

2.4 达成共识

通过3轮德尔菲法共识问卷调研，结合面对面共识会议达成《指南》的共识内容。

2.4.1 共识专家的遴选 临床专家：遴选主任医师担任相关专业学会“委员”以上职务者，兼顾医院和地域代表性，中西医师均有，以中医师为主，其中有循证医学专家，患者2名，医疗管理人员1名，护理人员1名。最终进行了61人次的调研，其中第一轮16名，第二轮17名，第三轮28名。

2.4.2 共识内容 第一轮共识问卷调研主要针对《指南》9个方面的内容进行了评价，第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行了评价，第三轮主要对中成药进行了评价。

2.4.3 共识的程序和标准 根据文献证据，制作《指南》推荐意见决策表和证据质量总结表，采用面对面专家打分法，逐条确定推荐意见及强度，将多元化的决议进行整合。推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到至少70%的参与者认可；对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施(和特定的替代措施相比较)至少需要50%的参与者认可，少于20%选择替代措施(选择认为是平等的)。未满足此项标准将不产生推荐意见。

2.5 撰写草案

基于以上证据、推荐建议、专家共识，工作组起草了《指南》草案。所有文献证据、调研以及会议资料进行了汇编，存档于中华中医药学会。

3 诊疗建议的形成

3.1 诊断标准

疾病诊断采用西医诊断标准[13]，证候分型通过循证方法确定，经检索、剔重获得11篇指南，12749篇原始研究文献。将题录导入NoteExpress软件，结合纳入和排除标准进行人工文献筛选，最终纳入中文文献1916篇，英文文献9篇并建立文献库。经过文献提取、证型归并、专家咨询，最终确定4种常见证候。

3.2 治疗建议的形成

3.2.1 辨证论治 根据已确定的证候类型，筛选出涉及相关证型的RCT文献共87篇，涉及湿热蕴结证51篇，脾肾亏虚证32篇，肝肾亏虚证26篇，气阴两虚证16篇。剔除以下文献54篇：治疗组干预方式非中药方剂；所涉及方剂为自拟方；文献中未应用具体方剂。精读获得的33篇文献，统计各证型所使用的方剂频次并排序，结合临床实践初步确定拟推荐方剂。

3.2.2 中成药应用 在文献库中共选取“中成药”要素的文献277篇，以研究方法为“RCT”的118篇文献作为遴选中成药的主要文献依据。精读文献，剔除下列文献31篇，其中文献中涉及中成药不属于治疗组干预措施；涉及中成药未纳入2017版医保药品目录，基本药物目录及国家食品药品监督管理总局官网公布的药品目录；文献分类存在偏差，非RCT文献。将所余85篇文献中出现的全部32种中成药按频次排序，三金片、肾舒颗粒、热淋清胶囊成为拟推荐的中成药。这与蒲翔等临床研究文献分析的结果基本一致[14]。

3.2.3 其他疗法 筛选文献形成2条推荐意见，包括熏洗坐浴及针刺疗法，对于改善症状和预防复发有辅助作用。综合文献并形成生活调摄建议。

3.2.4 形成推荐意见 对以上方剂和中成药涉及的文献分别进行质量评价，根据PICO结构原则提取基本信息，制作《指南》推荐意见决策表和证据质量总结表。基于证据、依据共识制订会议法形成专家共识，最终成为推荐建议。

以上9条治疗建议强推荐3条，弱推荐6条。其中低证据等级形成强推荐，主要是中医整体证据质量偏差，在专家共识基础上形成强推荐意见。而证据等级较高，推荐意见为弱推荐，主要考虑药物的可及性。

4 《指南》的评议、审查与发布

4.1 同行评议

《指南》草案经《指南》制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后，于2017年5月10日在中华中医药学会官方网站开展为期2周的公开征求意见。另外，征求意见稿还组织了2次面对面的专家审核会和相关访谈，从中医、中西医结合临床与基础研究、临床流行病学、循证医学、统计学、卫生经济学等多学科人员以及护理人员、管理人员、患者中进行了广泛的意见征集。

4.2 外部评价

邀请4名临床医生和方法学专家进行AGREEⅡ工具的评价[15]。评价结果：领域一83.33%，领域二83.33%，领域三91.67%，领域四84.72%，领域五69.79%，领域六100%，评价专家均推荐使用本《指南》。根据评价结果对《指南》进行了完善和修订。

4.3 审查与发布

中华中医药学会组织同行专家审查。根据反馈意见修改送审稿，形成了《指南》报批稿，送中华中医药学会审批，于2017年6月公告发布本《指南》作为中华中医药学会团体标准(T/CACM 011-2017)。

5 《指南》简介与特色

5.1 《指南》简介

本《指南》规定了单纯性下尿路感染的诊断、辨证、治疗、康复调摄，用于指导中医药单用/联合抗生素治疗单纯性下尿路感染。本《指南》旨在指导和规范临床医生使用中医药治疗单纯性下尿路感染，以减少抗生素使用，提高临床疗效。

5.2 《指南》特点

本《指南》突出中医药单用/联用抗生素的主题，彰显中医药诊治下尿路感染的特色，是临床可操作性强、循证过程规范、广泛共识的临床实践《指南》。

中医药治疗本病的优势在于扶正祛邪并重。针对轻症应用含有抗菌成分的中药治疗即能治愈。重症在应用抗生素基础上，联合使用中医药可快速缓解症状，改善体征，缩短病程，减少并发症的发生，并可减少抗生素使用。中医药治疗的优势还在于其远期疗效较好，总体费用较抗生素低廉。

6 主要推荐意见

6.1 辨证论治

6.1.1 膀胱湿热证 (1)临床表现：多见于急性型，起病急，病程短，尿频尿急，尿道灼热刺痛，尿黄混浊或尿中带血，少腹拘急引痛，大便黏滞不畅或伴发热。舌红，苔黄腻，脉滑数；(2)治法：清热利湿；(3)推荐方药：八正散加减(推荐强度：强推荐使用，证据级别：C)。处方来源：宋代太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》。药物组成：车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、川木通、大黄。随证加减：尿热痛明显者可加用白花蛇舌草、鱼腥草、败酱草、蒲公英等，血尿明显者可合用小蓟饮子或加白茅根、车前草等，有口舌生疮等心火下移者合用导赤散或加莲子心、淡竹叶、黄连等，伴口苦、耳鸣等肝胆湿热者可加用柴胡、黄芩。用法用量：每日1剂，水煎服2次口服，疗程为1周。成分相近的中成药如八正合剂、银花泌炎灵片等。

6.1.2 气阴两虚证 (1)临床表现：多见于反复发作型，小便赤涩，余沥不尽,身倦乏力,遇劳则发，心烦口渴或有夜寐不宁。舌质淡或红,苔少或微黄,脉细数或细弱；(2)治法：益气养阴，佐以清热利湿;(3)推荐方药：清心莲子饮加减(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C)。处方来源：宋代太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》。药物组成：黄芩、麦冬、地骨皮、车前子、炙甘草、莲子、茯苓、炙黄芪、党参。随证加减：尿热痛明显者可加金银花、鱼腥草、萹蓄、瞿麦等以助清热解毒、利湿通淋之力，神倦乏力等气虚表现明显者可加山药、黄精等，五心烦热等阴虚表现明显者可加女贞子、旱莲草等。用法用量：每日1剂，水煎分2次口服，疗程为4～12周。

6.1.3 肝肾阴虚证 (1)临床表现：多见于反复发作型。尿频，排尿涩痛，头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，多梦易醒，或伴有烘热汗出，或与情绪有关，小腹胀满疼痛。舌红苔少或微黄，脉弦细或细数；(2)治法：滋肝补肾，佐以清热利湿；(3)推荐方药：知柏地黄丸加减(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C)。处方来源：明·吴崑《医方考》。药物组成：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。随证加减：尿热痛明显者可加金银花、鱼腥草、萹蓄、瞿麦等以助清热解毒、利湿通淋之力，烘热汗出明显者可加桑叶、白薇、地骨皮等，腰痛、下肢怕冷者可加用仙茅、淫羊藿等，小腹胀痛且与情绪关系密切者可合用四逆散。用法用量：每日1剂，水煎分2次口服，疗程为4～12周。成分相同的中成药有知柏地黄丸。

6.1.4 脾肾两虚证 (1)临床表现：多见于反复发作型。其病程长，反复发作，小便不甚赤涩，淋沥不已，时作时止，遇劳则发，神倦乏力，腰膝酸软，腹胀便溏。舌质淡，舌体胖大或边有齿痕，苔薄白，脉沉细或细弱；(2)治法：健脾益肾，佐以清热利湿；(3)推荐方药：无比山药丸加减(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C)。处方来源：唐·孙思邈《千金要方》。药物组成：山茱萸、泽泻、熟地黄、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子。随证加减：尿热痛明显者可加金银花、鱼腥草、萹蓄、瞿麦等以助清热解毒、利湿通淋之力，腰膝酸软等肾虚表现明显者加用桑寄生、续断，腹胀便溏等脾虚表现明显者加用炒白术、砂仁等。用法用量：每日1剂，水煎分2次口服，疗程为4～12周。

6.2 中成药

6.2.1 三金片(推荐强度：强推荐使用；证据级别：C[ ]*([(，,;:：；、，.．)/()。])[ ]* 处方来源：《中华人民共和国药典(一部)》(2015年版)《中药成方制剂》第16册。药物组成：金樱根、菝葜、羊开口、金沙藤、积雪草。功能主治：推荐单纯性下尿路感染各型见膀胱湿热证。用法用量：口服每次大片3片，每次小片5片，每日3～4次。

6.2.2 热淋清颗粒(推荐强度：强推荐使用；证据级别：B[ ]*([(，,;:：；、，.．)/()。])[ ]* 处方来源：《中华人民共和国药典(一部)》(2015年版)，《中药成方制剂》第12册、第17册。药物组成：头花蓼。功能主治：推荐单纯性下尿路感染各型见膀胱湿热证。用法用量：开水冲服，每次1～2袋，每日3次。

6.2.3 肾舒颗粒(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：B[ ]*([(，,;:：；、，.．)/()。])[ ]* 处方来源：《中药成方制剂》第9册。药物组成：白花蛇舌草、大青叶、瞿麦、萹蓄、海金沙藤、淡竹叶、黄柏、茯苓、地黄、甘草。功能主治：推荐单纯性下尿路感染各型见膀胱湿热证。用法用量：开水冲服，每次30 g，每日3次。

6.3 其他治疗方法

6.3.1 熏洗(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C[ ]*([(，,;:：；、，.．)/()。])[ ]* 药物组成：黄柏、苦参、土茯苓、蛇床子等。适应证：适用于各个证型，可选用清热利湿类药物，以防治妇科炎症等导致的泌尿道逆行性感染，多辅助内服中药使用。操作方法：患者用温开水清洗外阴及肛周后熏洗10～20 min，疗程为2～4周。禁忌证：有生育诉求的男性禁用。

6.3.2 针刺(推荐强度：弱推荐使用；证据级别：C[ ]*([(，,;:：；、，.．)/()。])[ ]* 常用穴：关元、气海、三阴交等。适应证：适用于各个证型，多配合内服中药使用，改善症状。操作方法：依据证候虚实采取不同针刺手法，留针15～20 min。禁忌证：禁用于皮肤破溃处及其他不适宜针刺的情况。

6.3.3 生活调摄 多饮水，注意卫生，调畅情志，健康饮食。

7 几点说明

本《指南》由于受到使用者地域、民族、种族等因素影响，在具体实施过程中应依照实际情况而定。本标准将在推广应用中不断完善和修订。

本《指南》总指导委员会专家：张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。

本《指南》方法学专家委员会专家：刘建平、詹思延、杨克虎、李幼平、张俊华、陈耀龙。

本《指南》首席专家：王耀献、陈耀龙。

本《指南》工作组：王耀献、陈耀龙、于国泳、刘峘、柳红芳、刘玉宁、刘来、李侠、孙鲁英(西医)、周静威、孙卫卫、杨洪涛、鲁盈、程小红、刘旭生、邓跃毅、孙伟、张守琳、李平、张昱、张宁、陈志强、李建民、占永立、赵文景、陈洪宇、孔令新、谢院生(西医)、刘文虎(西医)、郭海玲(护理)、曹俊岭(药学)、吴圣贤、田哲菁、孙玥、杨涵雯、韩帅杰、苗润培、符馨文、田君健、熊敏。

本《指南》执笔人：王耀献、于国泳、刘峘。

本《指南》秘书：刘峘、于国泳。