腹腔镜胰十二指肠切除术的优劣势及未来发展方向

王 飞，商中华

山西医科大学第二临床医院普外科，太原 030000

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)是最复杂的胃肠道手术之一，需要切除十二指肠、胆囊、远端胆总管、胰头和钩突部，还要把胃、胰腺残余及胆道与肠道重建吻合。1992年，美国外科医生Gagner和Pomp[1]成功为1位慢性胰腺炎患者实施了保留幽门的LPD并于1994年报道，手术耗时10 h，患者术后出现了空肠溃疡、胃排空障碍等并发症，住院时间长达30 d。这是世界首例报道的LPD。1997年，Gagner和Pomp[2]又报道了10例LPD，结果显示LPD的手术时间和住院时间较开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)更长，术后并发症的发生率及死亡率较OPD也更高，他们认为LPD在技术上虽然可行，但是较OPD无明显优势。在此期间，其他尝试LPD的学者也得出了相同结论。由于难以切除和重建、手术时间和住院时间长、术后并发症的发生率及死亡率高等诸多因素，LPD受到广泛的争议与反对，发展一度陷入停滞，在最初10年发展缓慢[1，3]。2003年，卢榜裕等[4]首次报道了我国第1例LPD，手术耗时10 h，住院时间20 d。由于LPD难度高，术后效果不及OPD，此后10余年，国内LPD发展缓慢。2006年，Dulucq等[5]首次报道了超过20例LPD的单中心研究。2007年，Palanivelu等[6]报道了其实施的42例LPD的回顾性研究，结果显示手术时间平均370 min，术中出血量平均65 ml，术后并发症的发生率和死亡率分别为28.6%和2.4%。此报道显示，选择恰当的病例实施LPD是安全可行的。此后，LPD迅速发展，关于LPD的研究报道逐年增多。2011年，Gumbs等[7]报道了285例LDP，结果显示LPD是安全可行的。2012年，Asbun和Stauffer[8]统计分析了多中心的LPD和OPD病例，结果显示LPD在术中出血量、输血率、平均住院天数等方面较OPD更有优势，LPD的术后并发症发生率、显微镜下切缘无残留切除率和淋巴结清扫范围与OPD相当。此后，LPD在世界范围内进入快速发展期。目前，梅奥诊所等少数医疗中心已将LPD作为常规术式，并且可联合静脉切除重建[9]。国内LPD在近5年发展迅速，2016年，随着LPD专家共识的制定，国内LPD也进入了快速发展期[10]。目前已有少数医疗中心开展了大于200例的LPD[11- 13]，但是洪德飞[14]指出国内已完成超过百例LPD的医疗中心极少，多数大型医疗中心仍以OPD为主，而很多地市级医院热衷于开展LPD，且多数处在具有潜在风险的初始学习阶段。随着LPD的不断发展，LPD在外科医生中越来越受欢迎[15- 18]，但是目前LPD仍然是一项具有挑战性的手术。本文结合国内外最新研究进展就LPD与OPD在适应证、学习曲线、并发症、短期效益、长期肿瘤学结果、成本等方面的优劣势及未来发展方向做一综述。

LPD的适应证

Palanivelu等[6，19]及Ammori和Ayiomamitis[20]主张LPD的适应证为：直径<3 cm的胰头部肿瘤，同时没有周围大血管的浸润及淋巴结转移；局限于十二指肠降部的分化良好的壶腹肿瘤；Ⅰ级和Ⅱ级胆总管下段癌。同时无呼吸功能、心功能、肝功能、肾功能不全，无肥胖等，另外开腹手术史为LPD的禁忌证。Zureikat等[21]报道了14例LPD，结果显示肥胖患者只是增加了LPD的难度，肥胖并不是LPD的禁忌证。2011年Kendrick和Sclabas[22]首次报道了联合静脉血管部分切除并重建的LPD，其中91%(10例)的患者术后影像学检查显示重建静脉完全通畅，初步说明了LPD可以联合静脉血管切除并重建，浸润周围大血管的胰头部肿瘤不是LPD的绝对禁忌证。2015年Croome等[23]报道了31例联合血管切除重建的LPD。Khatkov等[24]于2016年报道了8例联合肠系膜上静脉/门静脉切除和重建的LPD，结果显示LPD伴肠系膜上静脉/门静脉部分或完全切除和重建是可行的。这些报道说明选择性联合血管切除重建的LPD是可行的，邻近静脉血管受侵不再是LPD的绝对禁忌证。洪德飞等[25]主张：选择直径<5 cm的肿瘤，同时无周围大静脉浸润或者大静脉被浸润部分的宽度不超过周径的1/3且长度<2 cm。能熟练完成OPD联合血管切除重建术的术者可尝试LPD联合血管切除重建术。Tee等[26]于2015年将进行了LPD与OPD的老年患者(年龄≥70岁)的结果与非老年患者的结果进行了对比，结果显示接受LPD的老年患者的术后死亡率、并发症发生率和心肺事件发生率与接受OPD的患者相似，在老年患者中LPD可以降低术中输血量和胃排空障碍的发生率，并且可以减少住院天数，但是它不会降低心肺并发症的风险。蔡合等[27]对年龄≥70岁的20例LPD和20例OPD患者进行回顾性队列研究，结果显示在年龄≥70岁的老年患者中，LPD在技术上是安全可行，而且LPD的术中出血量和镇痛药使用量更低，患者能更快地恢复饮食和活动。所以高龄不是LPD的禁忌证。另外有学者指出，有腹部手术史的患者，可先行尝试LPD，如果术中组织黏连无法分离，再中转开腹，所以腹部手术史不是LPD的绝对禁忌证。可以看出，理论上LPD的手术适应证和OPD是相同的，但由于LPD的操作更加复杂，加上LPD中转开腹的病例，OPD较LPD在适应证范围上仍有优势。

LPD的学习曲线

传统的手术学习曲线具有3个主要部分：缓慢而艰苦的开始，然后是快速学习的陡峭加速阶段，最后是较慢但持续改进的平稳期。Kim等[28]统计分析了他们机构最初执行的100例LPD，他们将LPD学习曲线分为3期：前33例为第1期，中33例为第2期，最后34例为第3期。3期的手术时间为9.8、7.9、6.6 h，3期的并发症发生率为33.3%、24.2%、17.6%，3期的术后住院时间为20.4、12.7、11.5 d。Speicher等[29]开展了56例LPD，发现最初的10例是手术的最大障碍期，平均手术时间478.5 min，执行10例LPD之后，手术时间显著减少，平均手术时间缩短为430.5 min，接近OPD水平。大约50例病例后，LPD手术时间始终低于OPD的手术时间。Sharpe等[18]统计对比了美国4037例OPD和384例LPD，发现在2年期间执行<10例LPD医院的LPD术后死亡风险高于同期2年内执行≥10例LPD的医院，这一发现支持LPD存在学习曲线的概念，曲线开始时的术后死亡率更高。赵玉沛[30]研究发现，LPD的学习曲线可以分3期，1～11例为第1期，12～38例为第2期，39～57例为第3期，30～40例LPD可能是LPD学习曲线的平台期。同年Wang等[31]将开展的57例LPD分为3个阶段：第一阶段是初始学习阶段(1～11例)，第二阶段代表技术能力阶段(12～38例)，第三阶段被视为具有挑战性的时期(39～57例)。张建生等[13]将实施的251例LPD根据技术节点分为：起步期(19例)、进步期(99例)和成熟期(133例)。这些研究表明，在LPD学习曲线中，初始学习期大概需要10例左右的病例来学习积累经验，初期手术时间和风险较OPD有明显的劣势，平台期在10～40例，此期LPD和OPD能达到相同的术后预期，约40例以后，进入持续的稳定期，此期LPD较OPD在手术时间更有优势。当然这个学习曲线不是绝对的，每个医疗中心的器械水平和医疗水平是不同的，每个术者选取突破技术节点的时机也不同，这个学习曲线只能大概表述LPD的手术时间随着机构和术者经验的不断积累的大概走向。从学习曲线可以看出，随着LPD手术不断地进行，LPD较OPD更有优势。

LPD与OPD的术后并发症对比

LPD和OPD的术后并发症有很多，包括胰瘘、胃排空障碍、术后出血、伤口感染、伤口裂开、肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、肾功能衰竭、心脏骤停、中风、心肌梗死、血栓栓塞事件、败血症、脓毒性休克、再次手术等。其中最主要的是胰瘘、胃排空障碍和术后出血。

国际胰瘘研究组对胰瘘的定义为：胰腺术后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可认为有胰瘘发生[32]。Croome等[33]回顾分析了2008年1月至2013年7月在其医疗机构的108例LPD和214例OPD患者的数据，其中LPD组12例(11%)发生胰瘘，OPD组26例(12%)发生胰瘘，两组保留幽门的频率相似，重建的技术方面也相似，两组胰瘘的发生率差异无统计学意义。Song等[34]回顾性研究评估了2007年1月至2012年12月137例LPD和2055例OPD，LPD组和OPD组的总体并发症发生率相似，分别为26.8%和27.2%，OPD组频率较高(P=0.035)，但临床上胰瘘(B/C级)差异无统计学意义。Ke等[35]统计分析了2018年3月以前用于治疗胰头和壶腹周围恶性肿瘤的1196例LPD和8247例OPD，研究显示两组总胰瘘率差异无统计学意义(OR=0.85，P=0.40)，临床胰瘘率(B/C级)差异无统计学意义(OR=0.86，P=0.56)。目前多数研究倾向于LPD和OPD的胰瘘发生率相近，不具有统计学意义。

胃排空障碍是胰腺手术的另一种常见术后并发症，它降低了术后生活质量，增加了住院时间和住院费用。在Croome等[33]研究中胃排空障碍在LPD组发生率低于OPD组(9%比18%，P=0.03)，Croome等[33]没有给出LPD组胃排空障碍发生率较低的原因。Song等[34]也给出了相同的研究结果，OPD组的胃排空障碍相较于LPD组更为频繁(6.1%比3.1%)。Tee等[26]在老年患者中也得到了类似的结果，OPD与LPD的胃排空障碍的OR为1.80(P=0.032)。与OPD相比，腹腔镜手术可以为胃肠道提供更好的保暖，这可能是快速肠功能恢复的一个原因，LPD可降低术后应激反应，这可能是肠功能快速恢复的另一个原因。

据报道，术后出血占胰腺切除术后总死亡率的11.0%～38.0%[36]，因此，应该注意这种术后并发症。术后出血可能来源于血管、吻合口、胰腺残端、应激性溃疡等。当检查排泄物或引流液成血性、呕血、黑便、不明原因的低血压、心动过速以及血红蛋白浓度降低时，应考虑出血[36]。Croome等[33]以及Asbun和Stauffer[8]的研究中，LPD术后出血的发生率从7.0%到9.4%。在Croome等[33]研究中LPD组和OPD组胰腺切除术后出血差异无统计学意义(7%比6%；P=0.65)。

LPD的短期效益和长期肿瘤学结果

2012年Asbun和Stauffer[8]开展的53例LPD与215例OPD的对照研究显示，LPD组平均住院时间比OPD组短4 d，术后并发症发生率和术后死亡率与OPD组相当，两组在淋巴结清扫范围及显微镜下切缘无残留切除率方面无差异，但是LPD组淋巴结收集率和淋巴结比率对比OPD组均有显著改善(淋巴结23比16，P<0.001；淋巴结比率0.159比0.241，P<0.001)。Sharpe等[18]研究发现LPD的显微镜下切缘无残留切除率、淋巴结计数和再入院率与OPD相当，平均住院时间比OPD少2 d；在研究期间，2年内执行LPD<10例的医院，LPD术后死亡率更高，死亡率为7.5%，这些医院的OPD死亡率为3.4%；在2年期间执行LPD≥10例的医疗中心，LPD的术后死亡率与OPD相当。Hakeem等[37]比较了12例接受LPD的患者和12例接受OPD的患者，发现两组的1、3和5年总生存率相当，并且在大样本量的研究中也获得了相同的结果。Croome等[33]的研究中，两组的总生存率无差异。LPD组的住院时间比OPD组短3 d，LPD组的无进展生存期明显长于OPD组(P=0.03)，患者能够及时恢复，并提前进行辅助治疗。Song等[34]的研究发现两组患者切除标本中淋巴结数量无差异，总体生存曲线也无差异，但是LPD组给予镇痛注射的平均次数低于OPD组(P<0.001)，术后平均住院时间较OPD组也更短(P<0.001)。Kantor等[38]统计分析了美国国家癌症数据库中2010年至2013年接受LPD(828例)和OPD(7385例)治疗的Ⅰ～Ⅱ期胰腺癌的患者数据，结果显示对于局限性胰腺癌患者，LPD能提供与OPD相同的短期肿瘤和长期总体生存结果。Ke等[35]研究显示，对于胰头和壶腹周围恶性肿瘤，LPD在手术和肿瘤学结果方面都可以安全有效地进行，并且LPD术中失血和术后并发症发病率更低。综上，LPD不仅具有OPD相同的短期效益和长期肿瘤学结果，而且具有减轻疼痛、缩短住院天数和获得更长无进展期的优势。

成本

LPD的成本包括入院费用和手术费用两部分，入院费用包括麻醉、实验室、药房、放射学、护理、重症监护和诊疗等费用。手术费用为使用手术室时间以及手术用品的费用。在加拿大的一项研究中，Fox等[39]研究了42例LPD和76例OPD，结果显示LPD组平均治疗费用为10 842美元，OPD组为13 656美元，LPD组胰瘘发生率低于OPD组，LPD组平均住院天数较OPD组也更短，他们得出结论：LPD是个既经济又安全的手术方式。意大利的一项类似研究显示，LPD组的手术费用比OPD组高，但LPD组术后住院时间比OPD组短，入院费用降低，总费用相等[40]。在中国的一项类似研究中，LPD的费用高于OPD的费用，虽然LPD术后住院天数较短，但是LPD的术程更长，在中国手术费用远高于住院费用，所以综合成本LPD更高[41]。综上，LPD的成本在不同国家差距很大，要根据各国的具体医疗水平和医保情况具体分析。

LPD未来发展方向

LPD的优势包括创伤小、解剖精细、术中失血少、术后疼痛小、恢复快和住院时间短等诸多优点，推广普及LPD仍是未来的发展方向，当然LPD的安全性及各种优势还需要更多的随机对照实验来验证。笔者认为LPD的学习推广应该注意以下几点：(1)建立一个规范的学习考核系统，开展LPD之前，必须完成足够OPD和腹腔镜操作的例数，同时需要有专人考核，考核通过才能申请LPD，为了缩短学习曲线，前10例需有相关专家参与；(2)吻合技术的改进，胰胃吻合、胰肠吻合、胃肠吻合等建立操作规范或标准；(3)相对固定的手术团队，术者的助手和器械护士要尽量不变，助手和器械护士要掌握术者的手术习惯，要能跟得上术者的节奏，不变的手术队伍会更加有默契，缩短手术的学习曲线；(4)有效的监督，医院的LPD病例数据应该定期审核，对于术后并发症严重高于平均水平或者频发手术事故的术者，予以取消实施LPD的资格，同时再次进入资质考核程序中。总之，优化手术流程、缩短学习曲线、增加手术的安全性、提高患者预后是LPD不断努力前进的方向。