慢性阻塞性肺疾病稳定期的肺康复治疗

王慕鹏 蔺红静 张学丽 温中梅

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

慢性阻塞性肺病(COPD)是发达国家五大死亡原因之一，在其他大多数国家也是死亡率上升的原因〔1〕。COPD被定义为一种常见的，可预防和治疗的疾病，其特征为持续的呼吸症状和由气道和(或)肺泡异常引起的慢性气流受限，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体造成的〔2〕。吸烟是COPD发展的主要原因，但其他环境因素，如生物质燃料暴露和空气污染也有助于COPD的形成〔3〕。除了暴露因素外，宿主的个体因素也是导致COPD的原因〔2〕。COPD不仅导致肺功能进行性下降，还会引起全身其他脏器的并发症，常见的如心血管功能异常、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、代谢综合征、运动耐力下降、心理抑郁等。以往研究显示缺乏运动在并发症的发展中起着至关重要的作用〔4～6〕。肺康复旨在稳定或逆转该病的病理生理学和精神病理学表现，并试图使病人尽可能达到最佳的肺功能。目前，肺康复已成为一种推荐的标准治疗方法，采取有效的康复治疗可控制和缓解症状，优化COPD患者的肺功能〔7,8〕。

1 COPD稳定期的康复治疗

COPD稳定期的康复治疗目的在于预防急性发作，延缓疾病的进展，提高患者运动的耐力，改善呼吸困难的症状，从而减轻COPD后肺部及全身其他多个系统的并发症。康复治疗的主要措施包括健康宣教，运动训练，呼吸肌锻炼，心理干预，营养支持，长期氧疗及无创呼吸肌辅助通气等。

1.1健康宣教 对病人健康宣教是康复过程中非常重要的组成部分，也是容易被COPD患者忽视的部分。健康教育包括：(1)预防感染，增强抵抗力，可通过改善环境卫生，易感季节的免疫接种等来实现。(2)定期体检，对于COPD易感及处于COPD危险因素的人群应该定期体检。(3)加强社区家庭随访式管理，及时洞察患者疾病的进展。(4)尤其重视戒烟的重要性，科学合理的药物使用，呼吸肌功能的指导锻炼。肺的信息需求调查问卷(LINQ)包括疾病知识、药物、自我管理、吸烟、运动和饮食6个分量表，是用于评估患者教育的实用工具〔9〕。研究显示COPD稳定期进行健康宣教可以提高患者对疾病的认知及长期治疗的信心，减少急性发作的次数〔10〕。

1.2运动疗法

1.2.1耐力训练 耐力训练是上肢和下肢训练的经典形式，因此颇受欢迎。大多数耐力训练课程都是基于持续训练的方式，长时间不间断训练，大部分训练强度恒定。一项随机对照研究的最新数据显示，特别是在晚期COPD患者中，间歇训练可能更受益〔11〕。与持续训练相比，强化间歇训练导致动态肺过度充气的程度较低，这也是为什么它能够显著延长耐受训练时间并同时降低劳力性呼吸困难程度的原因(呼吸困难在0～10分Borg量表：间隔训练6.2 vs连续方法7.2；P=0.012)〔11〕。除了固定的自行车训练外，步行运动也可以作为耐力训练的一种方式(跑步机或者地板上)。在修改后的Borg量表上主观地体验4～6 w的运动〔12〕，已被发现是可行的、有效的和安全的。

1.2.2力量训练 结合力量训练的耐力训练已经成为慢性肺功能障碍训练疗法的一个确定的基本组成部分，一项来自750例COPD患者数据的荟萃分析显示，与单独耐力训练相比，结合力量训练的耐力训练可显著改善生活质量〔13〕。(St George呼吸问卷：-7.44分；P=0.005，其中-4分被定义为临床相关)和强度能力(腿力+12 kg；P<0.001)。

力量训练强化主要强化下肢的肌肉群，因为下肢是与疾病相关的肌肉萎缩最常见的地方。有针对性的力量训练可以通过使用力量训练器材、自由重量或自己的体重来完成；训练的水平强度是针对个别患者量身定做的。根据循证医学的建议，建立肌肉力量或肌肉肥大以实现训练单元内运动肌肉的暂时性肌肉衰竭至关重要〔14〕。

1.2.3呼吸肌训练 使用吸气肌肉训练设备对呼吸肌进行特殊训练可以增加吸气肌肉的力量，这反过来意味着这些能够更好地补偿体力活动导致的用力急剧增加。来自32项研究的荟萃分析的汇总数据显示：如果吸气肌肉训练是唯一的干预措施，它可显著改善呼吸肌肉强度(PImax：+13 cmH2O；P<0.001)、身体表现能力(6 min步行距离+32 m；P<0.001)和劳力性呼吸困难(过渡性呼吸困难指数：+20分；P<0.001)〔15〕。

1.2.4神经肌肉电刺激 在电肌肉刺激过程中，电脉冲通过附着在皮肤上的电极传递，触发下面肌肉的强烈收缩。这种训练方法特别适用于严重受损或不能移动的患者。根据最近的一项荟萃分析，它可以显著提高该亚组病人的6 min步行距离，可增加+37 m(P<0.001)〔16〕。

1.2.5全身振动训练 振动训练时患者站立在振动平台上，振动刺激引起机体肌肉收缩。超过特定的振动频率时，伸展刺激会触发反射，导致不自主的肌肉收缩。最近的一项随机对照研究发现，振动训练后COPD患者平衡能力显著提高(+36%，效应量1.04；P<0.001)〔17〕。早期的一项关于中重度COPD患者的随机对照研究发现，除常规训练外，6 min步行试验中的体能训练能力比传统耐力和力量训练提高了27 m(P<0.05)〔18〕。

1.3长期氧疗及无创呼吸机辅助通气 长期家庭氧疗是至关重要的。为此，需要分别调整静息、运动和夜间所需的流量。对于重度患者，无创通气(NIV)可以在差异化的肺康复计划中发挥作用。这需要在肺康复过程中引导个性化NIV所需的技术专业知识。在个别情况下，甚至可以在脚踏车或跑步机上训练使用无创呼吸机的患者，并帮助他们以这种方式获得更大的刺激。为患者制定现实目标是非常重要的。此外，培训和激励患者长期采取更加积极和健康的生活方式至关重要，因为日常生活中身体活动的程度对其预后至关重要。中重度COPD患者给予无创呼吸机辅助通气优于单纯给予鼻导管低流量吸氧。无创呼吸机辅助通气可减少呼吸肌做功，减少耗氧量，改善氧合。长期家庭氧疗能改善患者慢性缺氧及控制疾病的进展。

1.4心理干预 COPD患者的心理健康状况逐渐被临床医生关注，主要表现为焦虑和抑郁。有研究报道焦虑和抑郁的患病率分别为32%和27%，在疾病晚期或长期使用氧疗的患者中发生率更高(47%～66%)。由于恐惧回避行为，这类患者的体能表现能力通常会降低〔19〕。没有涉及特殊的心理治疗干预措施，肺康复可以减少焦虑症状约14%，抑郁症状减少约41%〔20〕。由于恐惧和恐慌对呼吸模式有不利影响，并且经常导致肺过度充气，因此肺康复的组成部分包括专门的呼吸训练和适当的应对策略。受监测的患者体能训练与应对压力训练相结合可改善他们处理COPD的策略。

1.5营养支持 COPD患者常伴有营养不良，导致机体抵抗疾病的能力下降，不利于肌肉的康复。营养支持最好给予高能量、比例合适的营养支持。饮食以摄入蛋白质为主，脂肪、碳水化合物含量可相对较低，这可减少二氧化碳的产生。在COPD患者中，无脂肪体重的损失被认为是不良预后参数，伴随着肌肉无力和生活质量降低〔21〕。可通过使用生物电阻抗分析评估无脂肪体重损失。有针对性的热量食物补充可以对无脂肪物质有益，特别是在营养不良的患者中，并且可以进一步改善身体表现能力、生活质量，甚至肺功能。

对于因呼吸困难而不能进食大量主食的患者，推荐使用更频繁的小餐。如果患者的饮食是平衡的，则不需要添加维生素或矿质。个体营养治疗是治疗COPD有效和被低估的干预措施，尤其是营养不良患者及体育锻炼时。

综上所述，COPD 稳定期肺康复治疗是多学科共同参与的综合性治疗。肺康复能使稳定期COPD患者对疾病的认知及依从性提高，故健康教育是基础，运动训练和呼吸肌训练可提高患者的运动耐力及生活能力，改善通气。心理及营养干预、长期家庭氧疗是肺康复的重要组成部分。