经方治疗脾胃病验案4则

陕西中医药大学基础医学院(中医)临床基础伤寒论创新团队，陕西 咸阳 712046

《伤寒论》是中医之魂，《金匮要略》为方书之祖，医圣张仲景所创立的经方医学代表了中国医术之正宗。医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。两部经典所载之方剂，习称为“经方”。经方具有组方严谨，配伍精当，疗效显著等特点[1]，笔者从事《伤寒论》《金匮要略》教学、临床工作多年，深刻认识到经方在临床中特别是在脾胃病治疗中收效十分显著。现在举例如下，供同道参考。

1 痞满(少阳不和，太阴壅滞)

高某，女，60岁，退休工人，2012年10月8日就诊。主诉胃脘痞闷不舒2周。2周前患者因亲友去世忧伤后，出现胃脘痞满，伴纳差，口苦，腹胀，某医院诊断为“功能性消化不良”、“慢性胃炎”，服用“健胃消食片”、“莫沙必利”等药，无明显缓解。后在中医专家门诊服用“三仁汤”、“楂曲平胃散”，效果不显著，求诊于本人。刻下症状同前，望诊：面色稍晦暗，眼圈发黑，舌质淡红，苔微滑舌面有瘀点。切诊：脉象弦缓。腹诊：心下按之轻度胀满，自诉痞闷不舒。胁下按之轻度胀满，腹部按之轻度胀满。

中医辨证：少阳气机不利，太阴壅滞。治疗宜和解少阳，健运太阴。方选平胃散合小柴胡汤加减：苍术10 g，厚朴15 g，陈皮15 g，生姜6 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，党参12 g，茯苓12 g，枳壳12 g，青蒿8 g，竹茹10 g，佛手15 g，木香10 g，苏梗15 g，白芍15 g，大腹皮15 g。3剂水煎服。二诊(2012年10月12日)服上药后，上腹胀满，纳差明显缓解，偶呃逆，咽喉干痒不舒，咽喉壁充血，脉弦缓。方药调整如下：黄芪20 g，桔梗15 g，甘草10 g，浙贝母12 g，牛蒡子8 g，连翘12 g，赤芍15 g，银花10 g，射干8 g，苏梗15 g，焦白术20 g，茯苓15 g，昆布15 g，枳壳8 g，杏仁10 g。上药3剂，服后自觉咽部症状消失。

按语：此案痞满为典型情志内伤所致，肝郁气滞，肝胆不舒，所以重在调气除胀。之前的医师从楂曲平胃散论治无效，又从三仁汤加黄芩、黄连治疗也无效。本人从太阴、少阳失和论治，选柴平汤治疗而获效。因为弦为肝之脉，忧思恼怒则伤肝脾，导致气机不利。肝主疏泄，脾主运化，故肝脾同病。肝经布胸胁，故见胁肋不舒；脾主大腹，故见腹部胀满。其病治疗以调气为主，选小柴胡汤疏肝和胃理气，加平胃散重在燥湿行气，佐以枳壳、木香、佛手、苏梗取疏肝行气，消痞除满之功。加竹茹、青蒿清利胆热，治疗口苦。柴平汤是经方、时方合方，是治疗脾胃病湿重于热之良方[2]。

2 痞满(脾虚饮停)

余某，男，34岁，2014年12月10日初诊。素有“慢性胃炎”，近日因饮食不慎，复因劳累，病发。症见胃脘痞闷如塞，心下按之胀满，不思饮食，晨起口中黏腻，苔白腻。进食凉物后，呕吐清水，脉沉细。

中医辨证：脾虚饮停证，治以健脾化饮，温中行气。予苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤化裁：茯苓20 g，桂枝10 g，生白术40 g，甘草6 g，苍术10 g，姜半夏20 g，陈皮20 g，薏苡仁60 g，干姜4 g，大枣10 g。3剂水煎服。二诊(2014年12月14日)：服后小便清长，脘痞消除，能食，晨起舌苔白厚，但黏腻消失。原方继续服用3剂，巩固疗效。

按语：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤皆治痰饮咳嗽、胸闷、眩晕、呕吐之妙方，但是经方贵在剂量和炮制。姜半夏优于法半夏，生白术利水较强，又能暖胃进食。痞满有脾虚痰湿，有肝郁气滞，有寒热错杂，有热结于胃，有饮食积滞，不可不辨。痰饮痞满病如本案所见以口吐清水，口中黏腻，胃脘痞满为主，严重者有胃脘冰冷，畏寒表现，脉象以沉、弦、紧为主。治疗遵《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”为大法。本案选苓桂术甘汤化饮健脾，加小半夏汤重在化饮止呕，且半夏善于消痞除满，是治疗痞满病之良药。

3 痞满(湿热内蕴)

刘某，男，30岁。2015年01月29日初诊。自诉胃脘胀满伴疼痛，口苦，干呕，口干一周，在当地医院诊断为“慢性胃炎”，服用西药后无明显效果，遂转中医治疗。患者身材瘦小，舌苔厚腻，口苦，大便粘滞不爽。

中医辨证：肝胃不和，脾虚湿盛，方选小柴胡汤合三仁汤化裁：柴胡10 g，黄芩15 g，姜半夏20 g，党参20 g，陈皮20 g，枳壳15 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，佛手20 g，茯苓20 g，炒白术30 g，木香15 g，竹茹15 g。2剂4天水煎服，生姜3片引。二诊(2015年2月2日)服用上药2剂后，上述症状明显缓解，嘱继续原方2剂以巩固疗效。

按语：慢性胃炎活动期、功能性消化不良多见上腹胀满，疼痛不舒，口苦，呃逆等表现。笔者认为这类患者多有肝脾不和，脾虚湿盛的病机特点，多舌苔厚腻，口苦，疲乏懒言，脉沉缓，或沉弦，治疗上要突出健脾除湿，常可以选白术、茯苓、半夏、生姜、薏苡仁等，其中半夏、白术为良药；气滞明显者需要理气消胀，常选木香、青皮、厚朴、佛手、枳壳、枳实等，其中佛手理气止痛疗效突出；湿浊壅盛者还要芳香化湿，常选紫苏、藿香、白蔻仁、砂仁、白芷、草果等，其中砂仁化湿治胃痛效果最好，白蔻仁既能化湿也能通便[3]。

4 便秘(太阴虚寒)

患者罗某，男，46岁，2015年03月25日初诊。自诉腹胀，便秘1周。腹胀满，触诊脐周有胀气感，大便2～3日一行，粪便初起干结，排出费力，其人身材魁梧，郁郁寡欢，失眠，纳可，舌淡红，中央黑润而滑，两脉沉弱。

中医诊断：肝郁脾虚之便秘，治以补脾宽中，佐以温阳化湿。选黄芪汤合苓桂术甘汤加减：黄芪30 g，陈皮20 g，茯苓20 g，桂枝10 g，生白术30 g，木香15 g， 杏仁15 g碎，枳实15 g，莱菔子15 g，厚朴15 g，槟榔10 g，白芍18 g，竹叶10 g，连翘15 g，芒硝20 g。2剂4日水煎服。嘱调畅情志，多食粗纤维饮食，适当增加运动。二诊(2015年04月03日)：患者母亲代诉，患者服用上药后，腹胀满有所缓解，精神略有好转，遂自行照上方取药2次。刻下大便出头干结，皮肤痒、寐差，舌苔较前好转，双脉沉弱。仍从气虚湿阻论治，苓桂术甘汤合三仁汤加减。茯苓20 g，桂枝15 g，生白术30 g，甘草6 g，白蔻仁15 g(后下)，薏苡仁40 g，厚朴15 g，半夏曲15 g，苍术10 g，草果10 g，黄芪30 g，党参15 g，陈皮20 g，枳实15 g，火麻仁20 g，冬瓜仁20 g，瓜蒌仁15 g，夜交藤30 g。2剂4日水煎服。嘱丹酚软膏外用。后患者母亲代诉，其服药后舌苔逐渐正常，便秘明显好转，偶尔需要开塞露通便。

按语：气虚便秘多见于高年之人或平素喜静少动之人，脾主四肢，喜燥恶湿，在志为忧思。该患者壮年，但是因婚姻变故，郁郁寡欢，情绪焦虑，性情多疑，足不出户，运动不足，所以气机不畅，内生寒湿，舌苔黑润而滑，但不喜饮，所以为虚寒证。另一方面，由于缺乏运动，粪便在肠道停留时间过长，所以出头偏干燥，排出费力，需要开塞露引导。治疗上采用了益气化湿通便，收到了较好的效果，但是还需要根据患者自身合理膳食，养成良好的生活习惯，以及调整情绪。苓桂术甘汤源自《伤寒杂病论》，是治疗痰饮呕吐、眩晕之良方，具有健脾化饮，温阳利水之功，临床上治疗阳虚便秘，具有振奋脾阳，蠲除痰饮之功。方中白术治疗便秘宜生用，量宜大，30～50 g左右为宜。

5 小结

以上4个医案虽然病机有所不同，但都与肝脾关系密切，病理性质与湿热、气滞有关，治疗重点在少阳、太阴。病在少阳者，治疗以和解少阳，疏肝行气为主，佐以清利湿热，常选小柴胡汤加减；病在太阴者，重在温阳除湿，化饮消痞，常选平胃散、苓桂术甘汤加减。