北京市基层卫生人力资源制度建设现况及影响因素研究

张凯，王梅青

卫生人力资源作为各级医疗机构的宝贵资源，不仅从根本上决定了医疗机构的总体业务水平，而且也是未来各医疗机构，尤其是基层医疗机构长远发展的宝贵财富。在人才经济的今天，卫生人力资源发挥着越来越重要的作用。“流水不腐，户枢不蠹。”任何事物只有在流动中才能保持生命力，人力资源也不例外。人力资源的不断优化取决于资源的自身提升和良性流动，而这些都离不开制度体系的保障。新时期，各医疗机构的竞争很大程度上取决于人才竞争，而这种竞争的背后则是各医疗机构的人力资源制度的比拼。实践证明，传统的事业单位人事管理制度已不能满足当前人力资源发展与流动的需要，尤其是近十几年来在全额拨款事业单位的人事管理体系下，基层医疗机构的岗位待遇较低、职业前景不佳等现象越发凸显，使得很多优秀的卫生人才纷纷选择离开基层医疗机构，继而导致全国范围基层医疗机构一线卫生人才普遍短缺现象较为突出。我国基层卫生人力资源长期短缺问题的制度成因决定了解决此问题的系统性与复杂性。对此，国务院办公厅于2018年1月下发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），旨在完善适应行业特点的全科医生培养制度，创新全科医生使用激励机制，为卫生与健康事业发展提供可靠的全科医学人才支撑。本文根据2017年4月原国家卫生计生委施行的《医师执业注册管理办法》内容和国务院办公厅2018年1月下发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）精神，结合北京市基层卫生人力资源制度建设现况，应用问卷调查和深度访谈的方法，对北京市全科医师执业状况和职业预期进行了调查分析。归纳出了影响基层人力资源合理分配的因素，并给出了相应政策建议，以期为北京市基层卫生人力资源配置提供参考。

1 基层卫生人力资源管理制度体系历史回顾与变革

1.1 我国基层卫生人力资源管理制度体系回顾与变革2009年，我国重新大力发展基层医疗，明确提出了“以基层为重点”的工作方针，从基层医疗保障、药物制度、服务体系、公共卫生服务等多个方面进行改革［1］。到2015年，我国已经建立了71 662个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）［2］。多年以来，公立医院为主流的卫生人才就业环境中，卫生人事管理模式一直都是实行双线管理，即医师执业注册制度与事业单位人事档案管理并行，各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）也不例外。制度实践表明，这种源于计划经济下的执业技术人员注册管理模式与事业单位人事管理制度并行的管理方式过多地限制了卫生人才的良性流动与质量提升，已不能适应新时期经济社会发展。根据全科医生资源现状，我国实现全科医生制度建设的总体目标面临人才储备总量不足、分布不均、注册率不高等挑战［3］，与当前其他各行业促进人才自由有序流动及调动人才能动性的管理制度相比，我国僵化的卫生人才管理制度弊端凸显、亟待改革。

值得肯定的是，近年来随着相关政策的提出和制度的完善，发展基层医疗、稳定卫生人才队伍已成为各相关部门的共识。2016年中共中央 国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，指出“共建共享、全民健康”，是建设“健康中国”的战略主题。核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策［4］。2017-04-01原国家卫生计生委出台了新的医师执业注册制度，即执业医师可以在每个省级行政区注册1个主执业地点，该省内其他机构都可以作多点备案［5］。我国医师执业地点多点备案制度的施行无疑是向世界通行的医师自由执业制度迈出了重要一步。

1.2 北京市社区卫生人才体系相关制度历史回顾与评价

1.2.1 社区医疗卫生机构财政收支管理政策历史沿革为保证社区卫生服务的公益性，彻底切断社区卫生服务业务收入与个人分配的关系，彻底缓解“看病难、看病贵”的问题，2006年9月，北京市财政局、原卫生局联合制定了《社区卫生服务中心（站）收支两条线管理实施意见》［6］，北京市开始在社区卫生服务中心（站）尝试实行全面的预算管理，实施收支两条线的社区卫生服务中心（站）的财政收入全额上缴至区财政专户，其支出纳入部分预算管理，人员待遇由财政保证。

北京市社区卫生服务中心（站）收支两条线最早于2006年6月在东城区试行，2006年9月在全市实行。马骋宇［7］研究表明，实施收支两条线后，编制内人员与社会用工人员的工资待遇差异较大，导致想用的人进不来，引进的人才待遇欠佳，基层医疗机构很难留住人才。在财政的成本效益上，收支两条线之后结果是积极的，而在基层一线医务工作者眼中，这个收支两条线的“大锅饭”制度体系的结果是负面的。

1.2.2 收支两条线社区卫生管理模式对卫生人才建设的影响评价 在北京市，收支两条线社区卫生管理模式实行了近10年，该模式的弊端早已逐渐显现。必须明确，医疗服务不同于一般的商品，医务人员不同于一般职员，不能用简单的“大锅饭”的管理模式来评价一线医生的劳动价值。目前来看，近10年来实施收支两条线在一定程度上造成了各区基层医疗机构〔包括城区的社区卫生服务中心（站）以及郊区的卫生院〕的卫生人才流失，有些地方到了勉强维持基层门诊甚至无法开诊的地步。不可否认，如不解决基层人力短缺问题，全科医生队伍建设就成了无源之水［3］。

收支两条线的社区管理模式是从制度上给医务人员的劳动进行了超低的政府定价，并将一线医务人员的薪酬平均到“大锅饭化”；同时，在临床一线的日常工作中增加了很多“公共卫生的工作”，使一线医务人员的诊疗工作比重大大降低。笔者于2016年选取北京市不同行政区域社区卫生服务机构的8位一线医务人员做了较为深入的访谈，访谈中了解到，在不少社区卫生服务机构，全科医生和社区护士每月需要完成大量的“造表”“造数”“编病历”等政绩指标为导向的文书工作，且这些工作平均大约占日常工作量比重的七成以上。这种状况不但严重影响临床诊疗工作的开展，而且阻碍了临床医务人员自身业务的学习和提升。

综上，不难看出，实行近10年的收支两条线社区卫生管理模式仅仅是从财政收益和政绩指标去考量和制定的政策，并没有将整个体系中最重要的“人”的因素纳入政策制定和制度评价体系中，一定程度上导致了近年来北京市基层一线卫生人才的大量流失，且趋势逐渐增大。

2 基层卫生人力资源管理现况

根据人力资源管理理论，传统的人事管理与现代人力资源管理二者在理念上最重要的区别在于：前者将人才看作负债，重点关注的是需要一定资金成本（人员工资）来维系人才的存在；后者将人才看作资产，更看重其潜在创造的价值。在我国，以事业单位为主的基层医疗机构大多数仍沿用传统的人事管理理念和旧有的人事管理制度进行卫生人才管理，并没有建立现代人力资源管理理念和制度。

医师注册制度变革后，主要的卫生人力资源流动制约在于我国事业单位人事制度，目前公立医疗机构作为国家事业单位，人事制度依然延续计划经济体制下的原有管理模式，虽然近些年医学毕业生都是签合同，但因合同都是格式条款，入职者缺乏话语权。这种人事管理制度客观上限制了卫生人才的正常流动、主观上挫伤了有调动需求的卫生人才的劳动积极性，使卫生人才和医疗机构都很难健康发展。

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）中明确指出，我国到2020年，需要实现每万名城乡居民有2～3名合格的全科医生的目标。从北京的社区卫生服务发展及基层卫生人才状况来看，截至2016年底，北京市运行的社区卫生服务机构1 950个，其中社区卫生服务中心335个，社区卫生服务站1 615个［2］。社区卫生服务网络覆盖城乡，全市社区卫生服务机构卫生技术人员2.8万余人，全市社区卫生服务诊疗量和公共卫生服务量逐年提高［8］。笔者于2016年实地调查了北京市不同地区的13家社区卫生服务中心，都不同程度地存在全科医师数量不足和人才流失的问题，当前北京市社区卫生技术人员的数量离2020年的目标还存在很大的缺口，同时社区卫生服务机构人才流失较为严重［9］，虽近年来因户籍政策倾斜等因素，每年在岗的全科医师选择离职的数量有所下降，但仍有很多青年骨干全科医师在规范化培训中或者完成培训后，选择离开全科医生的岗位，导致北京市基层卫生人才队伍稳定性较差，后备力量相对薄弱，甚至在不少社区卫生服务机构出现了全科医师短缺的局面，可见卫生人才建设问题已经严重影响到北京市社区卫生事业的健康发展。

3 北京市基层卫生人力资源影响因素分析

笔者结合北京市社区卫生服务人才体系现况，以全市基层卫生人力资源中最为活跃、潜在流动性最强的40岁以下全科医师为主要调查对象，开展了“北京市青年全科医师职业状况与职业预期因素分析问卷调查”（调查），力求客观分析当前北京市社区卫生服务现状、全科医生的职业状况，以及青年全科医生队伍对本行业的职业预期。本调查覆盖全市16个区，共回收有效问卷256份。根据调查结果，归纳出严重影响基层卫生人力资源合理分配的因素，具体如下。

3.1 医师执业注册中的执业范围限制 全科医学自2009年被作为独立的执业范围被注册在各基层医疗机构一线医师的执业证书上，也就是在原来执业范围“内科专业”的基础上，又加了“全科医学”作为“第一执业范围”，此举变相拓宽了全科医师执业范围，为基层卫生人才的自由流动创造了条件。而随着社会的发展，二、三级医疗机构对医务人员劳动价值的日益尊重，体现在专科医生岗位的薪酬水平大幅提升、吸引力增强，同时由于基层的全科医生晋升渠道受限、薪酬较低、职业成就感不高等原因，造成基层医疗机构人才流失的现象屡见不鲜［10］。为了稳定全科医师队伍，自2013年起，所有取得医师资格的医学毕业生在入职基层医疗机构时，其执业证书上注册的执业范围便统一仅有“全科医学”一项。此项改变客观上部分缓解了基层医疗机构卫生人才短缺状况，但其本质就是变相牺牲一线全科医师本该享有的岗位选择权利来为多年来的基层卫生人力资源建设不利及卫生人才短缺状况买单。

据调查统计，有12.9%（33/256）的基层卫生人才认为目前的职业前景不佳是自己未来主动离开基层岗位的可能因素，还有10.9%（28/256）的人还在寻求调往上级医疗机构做专科医师的机会。目前，全科医师向二级以上医疗机构自由流动，是非常困难的。依照相关法律法规，如想变更执业范围，必须在有相关专业培训资格的教学基地脱产培训2年以上并考核合格，或者考取相关专业更高一级学位并顺利毕业的情况下方可将“全科医学”的执业范围变更为其他临床专业执业范围，变更后才能调动至上级医院开展诊疗活动［11］。这样的制度设计无疑增加了全科医生向专科医生的流动成本，变相将全科医师的岗位固化在基层医疗机构——这也是当前很多医学院校毕业生在择业时因“基层医疗机构岗位较为固化、纵向流动性差”的顾虑，而放弃将基层医疗机构作为就业选择的重要原因之一。

3.2 职称晋升体系的限制 职称等级体系作为对事业单位技术人员评价的重要制度性标准，多年来，对我国医生业务水平的评价几乎完全以职称等级为标准，同时医生的薪酬水平与职称等级直接挂钩。依据原人事部《事业单位岗位设置管理试行办法》（国人部〔2006〕70号）规定，我国事业单位专业技术岗位分为13个等级，包括高级岗位、中级岗位及初级岗位。高级岗位分7个等级，即一至七级；中级岗位分3个等级，即八至十级；初级岗位分3个等级，即十一至十三级。社区医疗机构的薪酬主要按照该等级进行设计，於馨彦［12］对20家基层医疗机构医生的收入情况的调查显示，不同职称的医生的平均收入不同，高级职称为7 030元/月，中级职称为5 934元/月，初级职称为4 273元/月。

沈群红等［13］认为2000年至今，医疗机构专业技术职务聘任上虽然逐渐实现了评聘分离，强化基层人事单位的相对自主权，医疗卫生领域的职业资格制度与职称制度逐渐合并，但主要集中在初级和中级职称，高级职称则依然保留专业技术职称评审制度的基本原则和程序，该制度的本质是国家和政府掌握着专业人员的能力评价和生涯发展的关键控制权，在评定程序中起主要作用的还是隶属于国家卫生行政管理部门的人事管理机构。可见，非公立医疗机构的卫生人才职称晋升途径并不通畅，对基层医疗机构卫生人才来说，职称晋升很大程度上依然依赖于事业单位的职称评定体系，绝大多数卫生人才的职称（尤其是副高以上）晋升也基本在体制内的事业单位中进行——这也是长期制约基层卫生人才健康流动的又一重要因素。

笔者所做的问卷调查结果显示，80.1%（205/256）的被调查者认为自己的付出远大于回报。在职称晋升层面，社区卫生服务机构的全科医师职称系列中，高级职称评聘较为渺茫。原因在于职称评聘需要做科研和写论文，而社区卫生服务机构的科研项目比较少，导致全科医师队伍整体职称晋升障碍，继而影响全科医师人才队伍的稳定。

3.3 事业单位原有人事制度中的限制 在北京市，基层医疗机构大都属于事业单位，而一线医务人员是按照事业单位人事制度管理的“在编干部”，其不但在入职签劳动合同时没有任何话语权，而且在履约中及合同期满后正常调离都要付出很高的成本。事业单位的劳动合同附加服务年限协议，按照劳动法及相关司法解释的规定，用人单位对未到合同期限选择辞职的医生认定其违反了规定或劳动合同的约定，在提前解除劳动合同时，视为对用人单位造成了损失，需要进行赔偿。如受聘医生不理会用人单位赔偿要求的，用人单位则可能不给其办理人事关系和档案的调转手续。在受聘医生离职后人事关系和档案长期滞留在原用人单位，会造成职工在新的工作单位不能办理正常的录用手续，拿不到包括档案在内的个人材料，也不能缴纳劳动保险。原人事部（现人力资源和社会保障部）2002年发布的《关于在事业单位试行人员聘用制度的意见》（国发〔2002〕35号）中明确规定，受聘人员除了在试用期内、考入普通高等院校、被录用或选调国家机关工作、依法服兵役4种情形外，提出解除聘用合同未能与聘用单位协商一致的，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；6个月后再次提出解除聘用合同仍未与聘用单位协商一致的，即可单方解除聘用合同。可见，在作为事业单位的大多数社区卫生服务机构，医生要想单方面提出调离的成本很高。

3.4 因基层卫生人才长期短缺所导致管理者本位的主观限制 时至今日，仍然有不少卫生行政机关和基层医疗机构的管理者认为，如果不用僵化的人事制度将卫生人才“锁定”在相应的岗位上或者以各种手段无限增加其调离成本，则基层医疗机构的人才短缺现象将更加严重。宋慧等［14］研究表明，基层医疗机构卫生人才数量逐年提高，但2015年底，医院卫生人员、卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士的总量分别为基层医疗机构的1.7、2.2、1.5、3.7倍；在卫生人才学历、职称构成方面，乡镇卫生院低于社区卫生服务中心、低于医院；仅有36.24%的人愿意注册为全科医师。李文飞［15］的研究表明户籍政策与人才集聚之间存在相关关系。

笔者认为，恰恰由于多年来，各级卫生行政部门和基层医疗机构不够重视基层人才薪酬体系建设，同时基层岗位的激励机制缺乏、人才流动受限，才导致了如今基层卫生人才快速流失，以至于选择放弃档案辞职的一线全科医师不在少数，甚至导致不少地区出现了“医生荒”的现象。事实证明，在社会经济与信息技术高度发达的今天，继续利用僵化的人事制度和狭隘的长官意志是无法限制住人才流动的。

3.5 北京市特有的户籍制度的制约 北京作为首都的独特地位和因户籍制度派生的各种资源优势吸引了包括卫生人才在内的各种人才大量聚集，这种现况客观上缓解了部分领域因制度因素导致人才短缺的情况，但从另一个角度讲，户籍制度也制约了不少领域的人力资源良性有序地流动。刘武俊［16］认为已经启动的户籍改革应当把户籍管制的权力关进制度的笼子里，而把公平有序落户的迁徙权放出制度的笼子，用户籍制度激活人才流动。在社区卫生服务机构中不少拥有较高学位的卫生人才只要因户籍制度的相关利益选择了基层医疗机构工作，则在无奈签下长期劳动合同的同时，也潜在放弃了长时间内向上级医疗机构的从业机会，或者将要付出较高成本来完成工作调动。据调查显示，因为“子女学籍”“配偶进京”等各种户籍政策或制度性相关利益被“禁锢”在基层医疗岗位上而无奈接受现状的全科医师占14.6%（37/256）。可见，户籍制度是北京等一线城市吸引人才的重要砝码，但也是一把“双刃剑”，一方面在长期稳定和固化人才岗位中起到了吸引人才的积极作用，而另一方面则对促进人力资源健康成长和良性流动造成了消极影响。

4 对策与建议

4.1 规范培养提升薪酬，建立良好职业预期 基层医疗机构应以良好的职业前景和更合理的薪酬水平留住人才，应进一步完善基层卫生人才培养体系和薪酬体系，将基层卫生人力资源管理制度建设作为重点工作，让更多的全科医生能够从自身岗位的业务水平、薪酬水平及激励机制等各方面建立职业生涯的良好预期，增加职业认同感。人力资源管理实践证明，只有将人才看作是组织建设和发展过程中最宝贵的资源，组织才能获得长远的发展。

国务院办公厅2018年1月出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中明确提出了“改革完善全科医生薪酬制度”和“拓展全科医生职业发展前景”，并将此作为全面提高全科医生职业吸引力的有力举措。可以预见到，基层卫生人才的薪酬水平和职业预期都将有所提升。

笔者认为，在全科医生人才队伍建设方面，深圳经验是值得借鉴的。自1996年深圳率先全国开展社区健康服务以来，有401.04万居民签约家庭医生，其中常住人口签约率为33.68%，重点人群签约率为69.69%，全市正在运营的610家社区健康服务机构中，有2 488名全科医生［17］。

“深圳经验”主要有3个步骤：（1）补缺口——建91家全科医学社区培训基地，成为全国全科规范化培训医师最多城市之一。到2020年，深圳每万名常住人口将要配备3.2名以上的全科医生，但按照预计的全市1 480万人口规模，到时候社区康复服务机构的全科医师或将缺口1 500人。为此，深圳建成91家全科医学社区培训基地，实现了全市覆盖，不仅在全科医生规范化培训的社区实践中发挥作用，还成了目前全国拥有全科医生规范化培训医师数量最多的城市。截至2017年底，通过规范化培训的全科医生有1 312人，岗位培训有3 612人，转岗培训有743人。其中，规范化培训结业的医师目前已分布在全市各社区健康服务中心全科医师岗位上工作，其全科诊疗水平获得了广泛认可，很多人已成为社区健康服务中心主任和业务骨干。此外，深圳通过成立基层医疗集团让医院医护人员下沉到社区健康服务中心中去。如罗湖医改后，罗湖医院集团向社区健康服务中心下沉的医务人员增加了35%，全区全科医师增加了136人［18］。（2）提水平——“滚雪球”式培养全科医生。根据《深圳市人民政府关于社区健康服务机构运行和发展情况的报告》，到2020年，深圳10个区都要培养1～2名全科医生学科带头人，打造一支对标国际水平和标准的全科医生学科带头人队伍，到2035年，深圳全科医学学科水平将要达到国内领先［18］。为此，深圳在向欧美国家及地区学习。目前，深圳市多个社区健康服务中心已挂牌成立国际全科医生技能培训中心，每月由多名美国、英国等地的全科医生来深圳进行现场带教。结合深圳特点，这些培训中心采取了层级教学模式，即由美国师资培养20名一级学员作为师资，再由每名一级学员培养3～5名二级学员，然后一二级学员带动所在社区健康服务中心的学习与培训，就是用这种“滚雪球”的方法，让更大范围的全科医生的临床水准与服务水平得以提高。（3）引人才——毕业生到社区健康服务中心工作年薪25万起。从2017年起，对通过公开招聘到社区健康服务机构工作、取得国家认可的住院医师或全科医师规范化培训合格证的毕业生，按照本科、硕士、博士学历，由社区健康服务机构同级财政分别给予25万、30万、35万元的一次性生活补助，分5年发放。同时，在条件成熟的社区健康服务机构推行社区医生年薪制，在社区健康服务机构工作的全科医生或者其他类别执业医师，年薪原则上按不低于举办医院同级专科医生的薪酬核定。截至目前，深圳市的社区医务人员薪酬待遇相比之前提高了30%。可见，优质的业务提升平台和良好的岗位薪酬待遇使得深圳的全科医生拥有了良好的职业预期，这也是近年来深圳的全科医师队伍相对稳定且整体业务水平逐年提升的重要原因之一。4.2 变革人事管理制度，建立双向转岗机制 应将人才队伍建设作为基层医疗机构的重点工作，变革计划经济遗留下来的事业单位人事管理制度，构建现代人力资源管理制度体系，鼓励人才的自我提升和良性流动，最大化地配合最新颁布实施的医师多点执业备案制度，使之落到实处，从而避免各基层医疗机构以僵化的人事管理手段和部门长官意志限制人才良性流动。

国务院办公厅在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中针对全科医学人才培养体系构建方面做了政策调整，不但要求全部的医学院校都要开设全科医学系或教研室，更在全科医学生的就业和职称晋升方面提出了优惠政策。对全科医师培养的资金支持力度之大也是前所未有，旨在让全科医生能够“下得去、留得住、干得好”。该文件理清了专科医师向全科医师的转岗培训流程，即专科医师经过10个月的转岗培训并考核合格后就可以成为全科医师。但目前全科医师向专科医师转岗培训的可操作性并不强。正如郭芳等［19］认为，对于全科医师进行转岗培训，必须有一支热爱全科医学、自身综合素质过硬的师资，而且培训必须贯穿始终，不能是阶段性、课程性的，应该延伸到课程性转岗培训之后的继续教育。这是一项任重而道远的艰巨工作，需要整整一代人的努力。

笔者认为，自由的人才流动是任何行业繁荣和发展的基础。缓解基层医疗机构人才短缺除了重视人才流入环节外，还应正视人才流出通道的构建及制度保障。建立符合基层卫生事业发展的人力资源管理体系不仅能够促进基层卫生人才队伍的质量提升和良性流动，还完全符合现行医师多点执业备案制度的制定初衷，并使之运转顺畅。

可以借鉴北京清华长庚医院医联体内的医生培训互动机制的经验，建立更多的全科医生转岗通道。北京清华长庚医院作为昌平区东南部医联体的牵头单位，是该地区最大的公立医疗机构。医院不仅开展与东小口社区卫生服务中心双向转诊的服务，而且医院的各科专家定期对东小口社区卫生服务中心的全科医生进行技术培训和指导，并在该中心开设全科专家门诊；而该中心的全科医生也有机会进入清华长庚医院进行全科医师技能培训和转岗培训。可见，医联体内医师双向流动机制和转岗培训机制能够有利提升全科医生业务水平，构建全科医生的转岗通道，增强全科医生的职业认同感。

综上，应尽快完善全科医师向专科医师的转岗培训制度，在保证质量的前提下，优化培训流程，降低转岗成本，让全科医生拥有其本该享有的选择执业范围的权利，更重要的是让更多临床医学专业毕业生消除选择基层医疗机构从业的顾虑，从而进一步提升全科医师岗位吸引力，缓解基层卫生人才紧缺的问题。

4.3 完善相关法规制度，明确人事权力边界 应尽快完善相关法规、规章，进一步明晰基层医疗机构负责人的职权范围，用制度手段固定和厘清基层医疗机构负责人的权力边界。

卫生人才队伍建设是未来卫生事业发展的关键因素，而完善的卫生人才管理制度是卫生人才体系建设和良性发展的重要保障。必须避免那些不适应社会发展的原人事制度和某些领导的个人意志给卫生人才体系建设带来负面影响：一方面将权力关进笼子，以制度管控的方式明晰基层医疗机构相关负责人的权力边界，肃清权力寻租空间；另一方面，进一步提升相关领导的责任意识，以尊重人才为核心，促进基层卫生人才的质量提升和良性流动，促使其利用好手中的权力，真正为基层卫生人才的健康成长服务。

4.4 依法增加执业范围，打通人才进出通道 全科医学人才作为基层卫生人才的重要组成部分，在执业范围注册规范上不同于其他二级学科。依照现行《中华人民共和国执业医师法》规定：“在县及县级以下医疗机构（主要指乡镇卫生院和社区卫生服务机构）执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册”。据此，全科医生在注册的执业范围方面是可以享有相应优惠政策的。根据国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）的精神，应拓展全科医生职业发展前景以全面提高全科医生职业吸引力，鼓励更多的优秀卫生人才加入基层医疗机构中，以利我国基层卫生事业的长远发展。

卫生行政部门应依照现行《执业医师法》和《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），允许基层卫生人才结合自身专业背景和临床实践，通过考核，注册两个以上执业范围，从而将岗位选择的权利回归卫生人才自身，进一步激发基层卫生人才的能动性和创造性。总之，只有打破制约卫生人才良性流动的藩篱，才能使包括全科医生和专科医生在内的所有卫生人才健康成长，继而使包括基层卫生医疗机构在内的各级医疗机构获益。

4.5 借鉴三级医院经验，构建人才流动机制 三级医院在人力资源培养与建设层面有值得基层医疗机构借鉴的地方。依照2014年颁布的《事业单位人事管理条例》第十七条的规定，事业单位工作人员提前30日书面通知事业单位，可以解除聘用合同，但是，双方对解除聘用合同另有约定的除外。目前，三级以上医疗机构对医务人员向本单位外的人事调动在管理上并没有严格限制，虽然双方也订立了劳动合同，不再约定服务期限，大多数医务人员都可以提前1个月向人事处提交调离申请，之后就可以选择离职（不论是否合同到期）——这似乎更符合现行《劳动合同法》的相关规定。而相比之下，三级医院的卫生人才流动更加健康有序，这一方面得益于三级医疗机构普遍拥有较好的卫生人才职业发展平台，能够吸引到优秀的卫生人才；另一方面与三级医院实行的较为宽松的人力资源流动机制密切相关。

《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中明确提出的“全面提高全科医生职业吸引力”就是在增加全科医生的岗位吸引力与职业认同感，旨在在基层医疗机构打造良好的职业发展平台。而作为基层医疗机构，应在增加自身岗位吸引力的同时，借鉴三级医院的人力资源管理方式，积极构建起符合基层卫生事业发展的人才流动机制，促进人才良性流动，力求从根本上缓解基层卫生人才紧缺的现状。

5 结论

综上所述，只有良好的人力资源管理制度才能保证基层医疗机构卫生人力资源的良性流动和质量提升。在人力资源市场化机制的引导下，各级卫生行政部门和基层医疗机构的管理者势必将工作重点调整到提升各基层医疗机构自身在卫生人力资源市场中的吸引力和竞争力上来，在优化业务提升平台和完善薪酬制度的基础上提升岗位吸引力，增加基层医疗机构中卫生人才的岗位认同感和良好职业预期；同时，应用法规和规章明晰相关负责人的权力边界，肃清权力寻租空间；建立符合新时代的人力资源管理机制，避免因原有机制和长官意志阻碍卫生人才的良性流动和质量提升。实践证明，只有适应基层卫生人才体系建设发展的制度设计，才能确保基层医疗机构和卫生人才实现共赢，从而促进基层医疗卫生事业的良性发展。

作者贡献：张凯负责论文前期调查和撰写工作，主要对论文涉及问题的历史沿革进行了梳理，并深入分析，提出对策建议；王梅青负责论据的整理，案例采集，并对文章中研究方法的应用进行把关和审验。

本文无利益冲突。