中国全科医生队伍建设的发展、挑战与展望

杨辉，韩建军，许岩丽

1.3168 Monash University，Melbourne，Australia

2.100053 北京市，中国全科医学杂志社

事业发展，人才领先。中国的现代全科医学发展经历了30 多年的历程，近10年是其加速发展的阶段［1］。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3 号）首次提出，加快发展全科医学，培养全科医生。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）发布，全面启动新一轮医药卫生体制改革工作，着力建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，发展基层医疗卫生人力是新医改的关键。2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23 号）提出，到2020年初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2～3 名合格的全科医生。新医改10年来，中国从中央到地方各级政府相继出台了一系列政策，以推动全科医学发展。目前，中国全科医生培养工作取得积极进展，全科医生培养体系初步形成、培养模式基本确立、培养力度不断加大、队伍人数不断增加［2］。不过，与日益增长的基本医疗保健需求相比，仍存在着全科医生数量和质量有待提高、培训体系不健全、城乡及地区间人力资源不平衡、岗位吸引力较弱等问题。本文在对中国全科医生队伍建设现状进行分析的基础上，提出了影响中国全科人力可持续发展的问题以及综合性解决措施，希望可以为中国全科医生队伍建设的持续推进提供参考。

本文部分精彩观点：

1.建议制定全科医学教育蓝图。制定一个公平的跨栏高度，作为对全科医生的基本要求，适用于所有与全科医学教育培训相关的人员和机构，无论采用何种途径培训。

2.全科医学师资培养要兼顾医学与教育学双能力。把理论比作鱼缸，专科比作泳池，全科比作大海。鱼缸教师应该有但要逐渐减少，泳池教师虽应该有但要给学员大海的展望。要突破只擅长鱼缸教学、泳池教学，要强化大海教学。

3.以综合维度的需要为基础，制定全科医生教育和培训计划。突破单纯以名义需要（如每万人口全科医生数等）来规划全科人力资源，要结合使用表达需要，要考虑影响表达需要的各种因素（如所在社区的健康问题和资源、服务团队和合作、患者健康素养和能力等）。

4.对于农村全科医生的培训应较城市全科医生投入更多、要求更严格、培训内容更广泛。因为相较于城市全科医生，农村全科医生可获得的医疗资源较少，其必须掌握较城市全科医生更多的技能，才能让生活在农村地区的居民获得与城市居民相似的医疗与健康服务。

5.要关注全科医学服务质量、安全及创新，并开展相关研究。

6.要重视全科医学科研。栽培并鼓励学术型全科医生的成长，使其在提供全科医疗服务的同时，有机会参与科研和教学工作；借鉴国际做法，建立基于临床服务的研究网络（PBRN），使医学研究延伸到日常临床实践。

1 中国全科医生队伍建设现状

1.1 学术和学科发展 学术和学科发展主要体现在全科医学的学术研究活动、医学专业组织成立全科医学分会、高校成立全科医学教研室，以及全科医学学术期刊的发展。1993年，中华医学会成立全科医学分会；2003年，中国医师学会成立全科医师分会。各学会分会及其他全科医学组织积极开展学术活动，有效促进了中国全科医学的学术交流与信息传播。与此同时，中国的全科医学领域学术期刊得到稳步发展，包括1998年创刊的《中国全科医学》和2002年创刊的《中华全科医师杂志》。10年来，中国高校陆续建立全科医学系，开始开展全科医学研究，开设全科医学课程，翻译引进和编纂全科医学教材。2018年《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》（国卫办科教发〔2018〕21 号）要求，认定为住院医师规范化培训基地的综合医院必须承担全科医生培养工作任务，最迟在2019年12月底前独立设置全科医学科。目前，中国已建成558 个全科医生基地和1 660 个基层实践基地，初步形成了较为系统的全科规范化培训体系［3］。

1.2 国际交流与合作 借鉴全科医学发展较为成熟国家/地区的经验，从标准制定、考试考核、教育培训、行业发展等各角度开展国际合作。中国各地区采用“走出去”“请进来”相结合的策略：一方面派送全科骨干到国外学习，通过反思、消化和吸收，探索中国的全科发展之路，在中国全科医学领域发挥引领和创新作用；另一方面请各国全科医学领域专家来中国讲学、开设工作坊、办全科诊所，让中国医生得以博采众长［4-5］。充分的国际交流，也是促进中国全科人力资源发展的重要条件。

1.3 全科医学教育和培训工作 近年来，各层面的全科医学教育和培训工作在全国各地展开，且培训规模和质量在政策和学术的支持下得到稳步发展［6］。中国自2010年开始启动实施基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作，旨在扭转中国医疗卫生人力资源配置的“倒三角”现象，推动优质医疗卫生人力资源“下沉”到基层，目前已累计转岗培训全科医生 15万人［7］。“5+3”是中国全科医生的规范化培养模式，《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研〔2014〕2 号）确立了以“5+3”为主体、以“3+2”为补充的全科医生培养模式。结合中国基层卫生人力资源相对薄弱、农村和边远地区尤其缺乏的现状，各地区开展了助理全科医师培训、农村订单定向免费培养、特岗培训、对口支援等多种培养策略。

10年来，中国全科医生数量翻了两番多，进展迅速，令各国惊叹。2008年，中国有全科执业医师 1 万人，助理全科医师7.8 万人，且学历水平偏低［8］。2016年，中国有全科医生20.9 万人，取得全科医生培训合格证书13.1 万人，注册为全科医学专业 7.7 万人，每万人口拥有全科医生1.51 人［9］。2017年，中国有全科医生25.2 万人，注册为全科医学专业 9.6 万人，取得全科医生培训合格证15.6 万人，每万人口拥有全科医生1.82 人［10］。截至目前，中国已有约30 万全科医生［3］，2018年的每万人口全科医生数为2.22 人［11］。

1.4 持续职业发展和师资培养 在医学科学快速发展的今天，支持已执业全科医生的持续学习和职业发展，是保持全科医生队伍知识和技能更新的重要举措。同时，应在全科医师规范化培训的基础上，鼓励全科医生根据所在社区的医疗服务需求和个人兴趣，进一步发展自身的拓展技能和特长领域。近年来，部分具有中、高级职称的全科医生开始致力于拓展技能的发展和培训，在提高全科医学服务对居民吸引力的同时，也满足了全科医生的职业发展需要［12］。在全科医学师资培养方面，中国最初的全科医学师资多来自公共卫生专业，逐渐转变成有越来越多的临床师资参与，未来将会有越来越多的全科医学领域专家参与进来［13］。

2 中国全科人力资源发展的尚存问题

2.1 全科医生的功能定位 全科医生的功能定位，对全科医学教育和人才使用至关重要。功能定位决定了中国应该制定什么样的全科医学教学和服务大纲，医学院校和培训机构应该产出具有何种胜任力的全科医生，全科医生应该如何提供并提升医疗服务，应该制定何种配套政策来激励和支持全科医生的工作和持续发展。

从系统、学科、服务的不同角度，可以对全科医生有不同的功能定位［14-16］。在分级诊疗的医疗服务体系中，全科医生具有基本医疗服务提供者和协调者的双重功能［17］。既能在社区提供具有成本效益、公平可及的基本医疗服务，解决社区大部分的健康问题；也能根据患者病情需要和复杂程度提供转诊服务，纵向与专科医生合作实现台阶式分担服务，横向与协疗专业人员实现平面式综合服务，同时组织安排全科核心团队服务。全科医生是医疗服务系统的“守门人”，这是一个比较合理的定位，明确了全科医生在分级诊疗中的重要功能。这个定义给出了全科医生的职业化特征，即是临床医生，有自身职业边界，在以患者为中心的原则下与社区居民一起承担维护健康的责任。

但对于全科医生“守门人”的功能定位也有着不同的理解和解读［18］。比如：（1）将全科医生定位为居民在医疗机构的合作伙伴［19］，从以患者为中心和团队服务的理念，来定义全科医生在医疗系统中的地位和作用。当然，功能定位和功能实现之间是存在距离的，其中一个原因是医疗系统的问题。即便全科医生有很好的解决问题的能力和接诊、转诊的能力，但如果缺乏健全的医疗系统，患者可以自由获得专科服务，那么全科的“守门人”功能就难以实现［20］。（2）很多学者支持“居民健康的‘守门人’是居民自己”这一观点［21-22］。与行为生活方式密切相关的慢性病已经成为主要疾病负担，对行为和疾病的自我管理、对医生建议的依从性，成为健康管理的核心。应该对全科医生在预防、减少、控制慢性病方面的作用有合理的预期［23］，成功的慢性病管理关键在于居民对自身行为生活方式改变的感知与践行。医生作为居民的医学伙伴，应该通过机会性预防和健康教育等，来帮助和支持居民守好自己的“健康之门”。（3）经研究证实，发展初级卫生保健对健全国家医疗系统具有成本效益［24-26］，高度连续的全科医学服务可以降低医疗费用和住院率［27］。但全科医学服务可以降低医疗卫生费用是结果，医疗卫生费用控制能否成为临床医生在服务过程中的决策要素存在伦理上的争议［18］。有效的医疗卫生费用控制，是通过预算控制、供需控制、价格治理、市场治理等综合干预来实现的［28］，如费用分摊和病例组合付费DRG（casemix）等支付改革［29-30］、管理保健下的竞争［31］、医疗服务参考定价［32］、药剂师的通用药物替代［33］等。

2.2 全科医生队伍的质量 近10年，中国全科医生数量迅速增长，转岗培训、全科医师规范化培训、在岗培训、继续教育、定向培养等措施在提高全科医生数量上发挥了巨大作用。但与迅速增长的全科医生数量相比，全科医生队伍质量有待提高［34-35］。2017年，中国社区卫生服务中心卫生技术人员中，具有研究生学历者占1.3%、大学本科学历者占29.5%，按专业技术资格，具有高级职称者占4.9%、中级职称者占24.0%［10］。全科医生的培养周期较长，全科医学教育系统不能在短期内培养出足够数量的一致性强的全科医生，为了在短时间内增加全科医生数量以满足基层卫生改革和发展的需要，中国的全科医生培养具有多渠道和多层次的特点。

从全科医生培养数量来看，中国全科医生队伍的第一队列为转岗医生。根据《国家卫生健康委办公厅关于印发全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）的通知》（国卫办科教发〔2019〕13 号）的要求，转岗培训的总时长不少于12 个月，其中面授56 学时、基层医疗卫生实践不少于1 个月。转岗培训的实际培训时间较短，可能会影响转岗医生的全科胜任力。第二队列是全科医师规范化培训医生，根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，全科医师规范化培训年限为3年（实际培训时间不少于33 个月），其中临床科室轮转培训27 个月、基层实践培训6 个月［36］。目前经该途径培养的全科医生数不足全科医生总数的一半。经过上述两种途径培养的全科医生，在培训生源、培训实践、临床经验、带教师资等方面均存在明显不同。无论是转岗培训，还是全科医师规范化培训，中国各地区在执行方面也存在差异［1］。另外，执业医师与助理执业医师之间的培训要求也不同。

目前中国的全科医生规范化培养主要实行“5+3”模式，欠发达地区乡镇卫生院、村卫生室主要采用“3+2”模式，这是一个具有中国特色的全科医学发展阶段，与全科医学培养体系较为健全的国家/地区之间存在明显不同。从全科医学教育规划的角度来看，缺乏全科医学教育蓝图（blueprint）是一个重要原因。全科医学教育蓝图，是告诉在高校、教学医院、培训基地、全科诊所的学生、学员、医生、教师，中国合格全科医生应具备的核心要素是什么［37］。而且，这个教育蓝图不仅适用于某个教育或培训机构，也适用于所有与全科医学教育和培训有关的人员和机构。全科医学教育蓝图是一个标尺，是对全科医生的基本要求，无论是转岗培训还是全科医师规范化培训，无论是在岗培训还是定向培养，全科医学教育蓝图是一个公平的跨栏高度，培训合格的全科医生都应该能跨过这个基本高度［38］。

在全科医学教育蓝图下，仍需要进一步设计和实施达到目标的路径（roadmap，不同起点的全科医生如何达到全科医生的基本和通用标准）、手段（tactics，中国需要Murtagh's General Practice［39］这样的全科医学教科书，而非每专科一本的丛书）、细则（chapters，针对社区主要人群和亚人群、主要健康问题和疾病负担、主要干预措施和全科临床路径的全科培训方案）。同时这个路径也是接力过程，大学本科、住院医师规范化培训、职业化培训、持续职业发展各阶段应相互配合，各司其职，共同为达到目标做出贡献。

2.3 城乡和地区间的全科人力资源差异 随着城市化进程，中国的城乡差距在逐渐缩小，但二元化社会和分化的社会阶层依然存在，这个差距不仅体现在经济和产业结构上，也体现在医疗服务系统、社会医疗保险、公共卫生政策上。随着社会变迁，中国农村人口的老龄化程度高于城市，预计2030年中国农村和城市60 岁及以上人口占比将分别达到21.8%和14.8%［40］，提示农村地区较城市地区具有更高、更复杂的医疗服务需求［41］。与之相对应的，2018年中国卫生技术人员总数为952.9 万人，其中 612.9 万人在医院、49.9 万人在社区卫生服务中心（站）、118.1 万人在乡镇卫生院［11］。可见，中国的卫生人力主要分布在城市和医院。

中国医疗卫生服务系统改革和发展的关键目标，是让城乡间、不同地区间的居民拥有公平、公正的健康服务；促进农村健康的关键之一，是具备一支稳定、有资质、可及、有效率的基本医疗服务队伍。然而，目前的农村医务人员数量和质量，均不容乐观。与城市云集的专科和全科人力资源相比，农村地区的医务人员仍然是低学历、低收入、不稳定的［42］。2017年，44.8%的城市社区卫生服务中心执业（助理）医师具有本科及以上学历，而农村乡镇卫生院仅17.5%的执业（助理）医师具有本科及以上学历［10］。《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13 号）提出，要通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备助理执业医师及以上资格。

从疾病负担、卫生资源可及性和卫生服务利用来看，这也给卫生服务反向率［43-44］提供了中国的佐证，最需要医疗服务的居民，反而能得到的医疗人力资源是最少的。城乡差距如此，地区间的差距也同理。

卫生人力资源分布不公平在世界各国普遍存在，政府财政支持和定向培养等也是普遍采用的策略。对城市和农村采用不同的人力资源教育和执业注册标准，是现阶段的过渡性措施。如何从健康公平性出发，发展全科人力资源，这是需要特别关注的问题。国际上对农村全科医生的培训，要比对城市全科医生的培训投入更多、要求更严格，培训的知识和技能也更广泛［45］。因为城市全科医生可以得到更多的医疗资源，可以通过转诊来满足居民对专科服务的需要、弥补全科医生自身能力的不足；而农村全科医生可获得的医疗资源较少，其必须掌握比城市全科医生更多的技能，才能让生活在农村地区的居民获得与城市居民相似的医疗与健康服务［46］。

2.4 全科医学师资的医学、教育学双能力培养 中国目前的全科医学师资仍以公共卫生和临床专科专业为主，全科医学领域的师资较少。在遵循角色楷模规律的医生成长过程中，中国全科医生还需要可以作为楷模的全科医生教师。虽然尚不能完全实现由全科医生培养全科医生，但这是未来的努力方向。年轻一代的全科医学教师正在成长，但全科医学师资培养的规模化和专业化，比全科医生队伍的发展过程还要漫长，任务也更艰巨。首先，医学院应该有全科医学教授（mentor），教学医院应该有全科医学主任医师；其次，培训基地要有既懂得全科医学理论和实践，又懂得教育学理论和实践的教师（educator）作为师资骨干力量；再次，要有更多的全科医生具备临床带教能力（supervisor）。但目前，上述3 种教师的数量均不足。

在实施教学的过程中，需要扎实的、与医学技能不同的教育学技能。临床师资中临床能力强而教育学能力弱的现象是常见的［47］。目前的师资培训内容仍侧重于临床方面，针对教育学理论和方法的培训普遍缺乏。师资培训也是粗放型的，师资培训的师资本身也存在不足。师资培训缺乏深入，多数师资善讲大课，而不善于个体化、互动式和小班教学，不善因材施教，不善反馈，不了解成人教育的规律。

授之以渔是教学境界，不过有些师傅自己也没有钓过鱼。中国全科医学师资培训和队伍发展，要突破只针对临床问题的教学（懂鱼），要教会学生学习方式（会渔），更要使其掌握培训方式（授渔）。

如果把理论比作鱼缸，专科比作泳池，全科比作大海。有的教师的鱼可以养得很好，但自己却不会游泳；有的教师在泳池里可以拔得头筹，但没有在大海中游泳的经验；有的教师可以畅游大海，但很少教别人如何游泳。术业有专攻，师者有专长。从临床知识和技能的应用（胜任力）发展角度来看，只讲理论的教师（鱼缸教师）虽应该有但占比要逐渐减少，专科教师（泳池教师）虽精致和既定但要给学员大海的展望。目前，中国最缺少的是全科带教教师（大海教师），特别是有理论、基本功强、全科经验丰富、有专科兴趣、擅长教学的全科带教教师。要突破只擅长全科医学理论教学（鱼缸教学）和只针对限制条件下的某个疾病/器官问题诊治的教学（泳池教学），要强化可以启发和引领学员在全科医学服务场所如何提供服务的教学（大海教学）。现实中，上述的3种师资类型和3 种教学并非严格划分的，有一些具有专科学术背景和临床经验，后在社区实践和带教多年的全科老师，但目前集“三师”于一身的全科医学师资并不多，因此各类型师资应该是团队式教育的递进、互学和配合。教师也应该有自己的导师；习得的师承经验也应该与扎实的教育理论相结合。

2.5 全科医学的学科发展和多学科合作 全科医学学科能否站稳脚跟、能否得到医学界及管理者的认可，这在很大程度上影响了全科医学人才队伍的质量和可持续性。

全科医学专业的学位研究，是高层次、更深入的学科研究活动。中国自2012年开始招收全科医学专业硕士研究生，目前已培养出毕业生800 多名［48］。在关注研究数量的同时，更应该着重于提高研究质量和研究生毕业后的持续研究活动。

应该栽培和鼓励学术型全科医生（academic GPs）的成长。学术型全科医生同时兼顾临床、研究及教学活动，并能够主动学习，不断深入和拓展，有可能每隔几年就会改变自己的特殊兴趣。应该让这些全科医生在提供全科医疗服务的同时，也有机会和时间去主持或参与全科医学研究、教学活动，并制定相应的奖励措施。

大部分全科医生认为自身的本职工作是基本医疗，在缺乏足够内在动力和外部支持的情况下，开展和参与学术活动的积极性不高。同时，全科医生的发展也受到工作和学习环境的限制。在教学医院，通常有高校设置的医学院或教研室，有充分的学术和经费支持，并有进一步深入发展和钻研的机构文化和要求，而全科医疗机构则相对缺乏学术氛围和条件。近年来，为了减轻全科医生的负担，在职称评定上取消了对英语和论文的硬性要求。从长远来看，这并不能支持全科医学的学科发展，特别是不利于发挥骨干全科医生在学科建设中的作用。虽然为了评定职称而发表科研论文是不可取的，但英文水平不高、缺乏发表论文经验、无法跟进国际全科医学发展的全科医生，又何以能胜任全科医学主任/副主任医师？

只有少数全科医生关注学科发展是不够的。应该在全科医学工作场所中建立起研究和学习的文化氛围。创建研究密集型社康中心、开辟全科研究之角、新文发表庆祝和分享会、全科期刊俱乐部（journal club）等都是很好的尝试。全科期刊俱乐部是一种促进和帮助更多全科医生关注学科进展和持续学习的方式，成员们会根据给定的主题定期进行文献检索和组内分享，通过激发评判思维和鼓励同伴学习，不断地更新临床知识和研究思想，使成员们不但了解自己在做什么，还会进一步思考为什么这样做、应该怎样做、怎样做可以更好［49-50］。

医学院校的全科学术建设，需要进一步加强和完善。很多院校建立了全科医学系或教研室，但重视程度仍然不足，在教学和科研的比例上也不合理，重理论而轻科研、重讲课而轻实践的问题较为普遍。高校重视全科医学教育，并不是给医学生增加学时和课业负担，而是在既定的教学总时数下与其他课程的一种谈判和融合。

高校的全科教研机构应该有一定比例的学术型全科医生，也可以采用兼职形式，学术兼临床或者临床兼学术。教研室的任务在于开展全科医学领域的科研，以及对医学本科生进行全科入门教育。让全科医学成为公认的临床二级学科的关键之一，是要有自己的理论，并通过研究和深入发展，使之具有区别于其他学科的独特性［51］，建立起自己的学科理论、特定的研究方法、特定的研究对象。学科建设的重要性，在于通过评判思维，在不断思辨、证实和证伪的过程中，探索不同于其他学科的哲学和方法论，并通过研究活动来获得本学科独有的证据。当然，教研室的教与学不是对立的，而是相互促进的，教学可以促进学科的发展，研究可以丰富教学内容。但是，没有学科理论和方法的教学，是无本之木。

全科医学与其他学科的教学并非是泾渭分明的。在自然科学和社会科学范畴内，医学与社会学、心理学、经济学、政治学、教育学、行为科学等并驾齐驱，且相互融合。在医学科学范畴里，全科医学与基础的生物医学、实践的临床医学和健康服务、人群的流行病学均具有直接或间接的联系［52］。在临床和健康服务层面，全科医学与其他专科都属于针对个体患者的服务，区别在于全科医学是在社区提供的、以患者为中心的、综合的、基本和连续性的预防服务（3P3C），通过转诊与其他专科合作。服务的合作具体在于与社区护理、各临床专科、辅助诊断服务、药品服务、协疗服务的理解和配合。

当今和未来的医学科学将是和而不同的，一位医生不可能获得全部的自然科学和社会科学知识与技能，因此全科医生必须与其他人合作，具体到临床上，是在多学科合作的团队中扮演自己的角色。在发育和保持自己学科特点的同时，与其他学科合作，这是一个挑战。要想全科医生能够胜任实际中的团队工作，那么其合作精神、合作知识及合作技能必须从医学本科的早期阶段就开始培养。因此在医学教育和全科医学培训中，医学与其他专业（如护理学、药学等）可以合班授课、共享案例分析，这是贴近实践的跨专业教学方式［53］。

与全科医学的重要性相比，中国的全科医学科研开展得明显不足。无论是在提升科研能力方面，还是在开展科研活动方面，基层医疗卫生机构均不占资源优势。在2018年国家自然科学基金医学科学领域的40 个重点项目中，没有一项与初级卫生保健或全科医学相关［54］。对2013—2017年全科医学领域中文论文进行分析，引用率排在前2%的论文中，有63%未得到国家级、省部级基金资助［55］。目前用于全科医学科研的费用占比不大，且基本用于开展研究活动，应用于科研能力培养的占比较少。全科医学领域的长期持续发展，有赖于学科和科研的发展，因此亟须建立高校、临床专科、社区全科研究者的合作科研机制。2.6 全科医学服务质量、安全及创新 全科医学服务质量问题尚未得到足够的重视。然而，只有高质量的人才队伍（结构质量），才有高质量的医疗服务（过程质量），才能保证居民的健康和生活质量（结果质量）。国际上的全科医学质量和安全标准/指南可供借鉴［56-60］。

根据Donabidian 的质量模型，首先看到的是全科医学服务的结构质量［61-62］，包括硬件、经济、人力资源、信息、管理的质量。本文主要论述人力资源质量。在中国当前的执业医师中，90%以上为非全科医生［10］。因此，从宏观上看，人才结构质量是最大的质量问题。全科医生学历水平较低、实践经验不足，是全科医生队伍自身的结构质量问题；全科医学服务中涉及的全专配合、医护配合、协疗合作等，是多学科团队的结构质量问题。

全科人力资源的质量也反映在全科医生在实践中的学习能力，以及在诊疗过程中的胜任力上。如医患沟通技能、以患者为中心的诊疗模式；对社区常见健康问题的发现、病史采集、查体、安排实验室检查、药物和非药物治疗措施；对社区背景、流行病学、疾病负担的理解；对全科医学多学科服务和团队的管理；全科医生的职业化、职业道德，以及对医学法律问题的理解和把握等。这些均有赖于全科医学教育过程中的教学质量。

对患者和医护工作者而言，由高素质卫生人力提供的服务才是安全的服务。针对全科人力资源质量与服务质量、服务安全关系的研究，如对全科负性事件（adverse events）和迹近错失（near misses）的识别、反思与纠正，医护的躯体健康、心理健康及职业安全问题、全科医学中的医学法律和伦理问题等，都是有待进一步研究的领域。

3 对中国全科医生队伍发展的展望与建议

3.1 全科医生教育和培训计划应该以综合维度的需要为基础 全科人力资源的健康发展，首先在于合理和可行的人力资源发展计划，这直接影响到全国和各地区的全科医学培训策略和措施。

目前，中国主要采用名义需要（normative need）来规划全科人力资源，即设定对人力资源数量、质量、结构的标准［63-64］，如每万人口全科医生数、全科医生胜任力及考核标准、全科医师在执业医师中的占比等。名义需要通常是专家观点，并且是政府强有力的治理手段，也会受社会和医疗系统条件的影响。对于名义需要，需要进一步明确其设定的合理性，以及实现名义需要的主客观条件；需要促进积极的政策环境，加强教育者和使用者之间的密切合作，促进以胜任力为目标的全科医学人才培养和使用；需要整合高校、医院、全科培训基地、全科服务场所对名义需要的共识；需要完善激励机制，保证和提高医生的合理收入，促进医生资源的稳定和可持续发展；需要鼓励和倡导社会各界支持并使用全科医学服务等。

人力资源应该得到良好的使用，表达需要（expressed need）反映的是当下和未来全科人力资源的利用状况，反映的是全科人力资源的过程质量，与医疗系统、决策支持、信息系统、对患者的支持、社区资源、服务提供方式等有关，也与社区的疾病负担和健康素养有关。经过良好培训的、准备好的、积极主动的全科医生团队，以及知情和激活的社区患者和家庭，加上供需双方在社区层面的有效互动，是实现全科医学表达需要的重要条件［65］。吸引患者使用全科医学服务，最重要的是全科医生队伍的质量，而不仅是数量。因此，全科医学人力资源规划和发展需要考虑影响表达需要的各种因素，如医生服务与宏观系统的组织和管理、所在社区的健康问题和资源、服务团队和合作、患者健康素养和能力、健康预期和要求之间的相互影响。

患者和居民对全科医生的认知和看法，与政府部门和医学界的认知不同。这种不同并无对错之分，而是医疗服务使用者有自身的感知需要（felt need）。患者的就诊行为，取决于感知（perception）［66-67］。因此，全科人力规划和培养要关注社区居民、患者、家庭及邻里对全科医学服务的感知，以及根据这些感知所采取的就诊行为，即对全科医学服务、大医院、药房、口耳相传、网络信息的使用情况。虽然可以通过分级诊疗或“守门人”制度让患者有序流动，但实际上患者利用何种服务往往由自身决定。因此，全科医生应该掌握了解居民感知需要的技能，并且能够理解社区居民的语言和概念化，从患者的角度来看全科医学服务，以同理心来理解患者的就诊行为。

必须面对城乡间、地区间、社区和亚人群间、国际间全科人力数量和质量的差异，关注比较性需要（comparative need）是改进全科医学人力资源发展从而提高卫生服务公平性的一个重要考量。差距是绝对存在的，对差距进行分析必须要考虑背景因素，而不应仅比较简单的数字和率。中外、城乡、地区间的做法既存在各自的合理性和优点，也存在各自的问题和不足。

全科医学既是科学，也是艺术，也是手艺［68-69］。全科医学与其他临床医学的最大区别，在于其植根于社区，归属于社区，具有明确的社会联结性和文化敏感性［70］。因此，从多种需求角度规划全科医学人力资源发展，并在全科医学教育中让医学与社会、心理等诸多学科充分融合，让教育者与使用者密切互动，才能让全科医学队伍具有生命力和胜任力。

3.2 全民健康覆盖（UHC）和初级卫生保健的国际趋势 UHC 是全球可持续发展目标的一个重要组成部分［71］。2018年阿斯塔纳宣言强调，UHC 是今后人类社会可持续发展的重要目标［72］。中国也已经以建设健康中国，对UHC 做出了积极响应［73］。无论是UHC，还是健康中国建设，关注的都不只是人们的寿命，而是人们的健康相关生活质量，以及健康公平性。

实现UHC 和健康中国，需要具有成本效益的卫生和健康系统。阿斯塔纳宣言再次重申，初级卫生保健是实现全人健康理想的战略。全科医生提供的基本医疗服务，是初级卫生保健的最关键医学系统要素。从这个意义上来看，初级卫生保健和全科医学的发展，是卫生改革成功与否的重要标志［74］。

提供公平可及和有效的“第一接触”医学服务，需要有足够数量和质量的全科医生队伍。提高全科医生的素质和能力，取决于教育和培训系统的改革和发展。教育和培训政策的开发和评估，取决于全科学科理论和学术的发展。因此，对国际和国家健康目标的实现，全科医学教育和学术发展担负着重要责任。

同时，也应该关注到，即便是现在，特别是未来，全科医生并非唯一的初级卫生保健提供者，也并非居民唯一的“第一接触”。社区护士、药剂师、协疗人员、家属及邻里、医院的专科医生，甚至网络的搜索引擎，也可能是居民的“第一接触”，但全科医生具有明确的基本医疗服务提供者、协调者功能。因此，在全科医学教育中，对于全科医生管理能力，特别是对多学科团队和多资源共享的协调能力，应该是重要的培训内容。

3.3 社会、政治、经济、技术发展对全科医生队伍的要求 随着中国城市化进程和城乡、地区间差距的缩小，人们对全科医学服务的需求日益增长。同时，中国近一半的人口居住在农村，社会变迁会产生边缘人群和新的弱势群体，他们需要得到公平和有质量的全科医学服务。中国每万人口执业（助理）医师数为25.9 人，每万人口全科医生数为2.2 人［11］，全科医生数量不及医生总数的10%。全科医生数量不足的问题、医生聚集在城市大医院的问题、农村和边远地区合格全科医生数量不足的问题，必须得到有效解决。

人口老龄化和慢性病负担加重，是中国各地区共同面临的问题［75］。即便是只有40年市龄的深圳市也不例外，预计该市将于2020年进入老龄化社会，老龄人口将呈井喷式增长［76］。人口老龄化和慢性病负担的发展速度迅猛，而中国的医学教育和职业培训尚未做好充分的准备和应变［77］。未来的全科医生队伍应该更擅长在社区进行慢性病诊治和管理，特别是针对多种慢性病共存问题的诊治和管理，并秉持着以患者为中心的理念，做好居民的医学伙伴。同时，急症问题的诊治和管理、传染性疾病的管理，仍然是全科医学服务的重要部分。

不分城乡和地区、性别和年龄、职业和社会阶层，心理健康和精神疾病已经成为中国社会的主要疾病负担［78］。在未来的全科医学教育和服务中，要在生物-心理-社会模式下，更好地提升心理学和社会学的知识与技能，并把握好全科医学、心理学及社会学三者之间的平衡。

信息社会的发展和科学技术的进步，给医学带来的是机遇，也是挑战。未来的全科医生培训要让全科医生能够适应和使用新的信息和技术，从电子化、人工智能、智慧医疗、远程服务等方面，提升全科医学的服务效率。同时，医学科技的进步也可能导致机构化的医院服务产生更昂贵的费用、更细的专科化；人们寿命的延长，以及诸如肿瘤五年生存率的大幅度提高，可能会导致更长的失能和残疾寿命。昂贵的住院服务会把开展日间手术、缩短住院日、减少可避免住院等作为医院的生存策略，更多的急症后患者和复杂病情患者被尽快转回到社区家中。因此，全科医学人才队伍不仅要能更好地在基层医疗卫生机构和医院外解决大部分的医疗问题，更要把服务的范围延伸到诊所之外，深入到居民家中，并把医学服务与民生、养老服务密切结合起来。

思想开放和多元化发展。需要鼓励全科医生创新，鼓励拓展服务能力，鼓励全科医生发展个人的专业兴趣。学科和学术发展，需要有更多的全科医生具有评判思维，全科医学教育和培训不仅要让学员和医生知其然，更要知其所以然。全科医生队伍的独立思想和包容精神、求真务实的精神，是需要进一步激发的。

另外，随着人口老龄化，全科医生队伍也会出现医生老龄化［79］，农村地区尤为明显；随着医学科技的进步，全科医生队伍也会出现知识结构相对老龄化的现象。因此，全科医生队伍的建设和发展是一个未完成的、承前启后的任务，需要在发展中不断更新。全科医生队伍的更新，不仅是在年龄上的简单替代，也受到社会转型和代际特征变化的影响［80］。这就要求全科医学教育者们要能更好地理解新生代全科医生，互相学习，教学相长。

3.4 把全科医学建设成真正的临床医学二级学科 学科建设是全科医学可持续发展的基础工程。应该支持以大学为基础的全科医学教研室的建设，发展学科的独特性，设立并支持全科医学教授岗位。要开发和实行全科医学教学大纲，包括全科医学教育蓝图、全科医学教育路径、全科医学教育细则。要开展医学教育改革，让医学生在医学本科的早期阶段就接触到全科医疗服务。

目前全科医学人力资源发展的主要策略是规范化培养，培养新一代全科医生，从而提高全科的职业化水平。不过同时还面临着“医院医生”冗余的问题，采取“整编”的策略来把“医院医生”“转岗”为全科医生，是相当长一段时期内的过渡性措施。问题的症结之一，是医学院校培养的医学毕业生缺乏提供全科医疗服务的动机和胜任力。

中国的医学教育面临着医学教育革命的艰巨任务［77］。全科胜任力的培养在于尽早地让医学生暴露于全科医学。医学生的职业化过程遵从角色楷模方式［81］，即医学生最早接触的临床医生将会影响其今后的择业意向、成为执业样板。当前的医学院校本科教育大体上是3年校内基础理论教育+2年院内基础临床教育，多数医学生对全科医学服务缺乏直接和先入的感知与体验，他们最早接触的临床是在医院，只能把医院专科医生当作自身的角色楷模，以致有不少医生在医院专科多年后才发现自己其实更喜欢和适合全科医学。国际上的医学教育经验，是让医学生尽早地接触全科医学，在大学一年级就进入全科医学诊所见习。

完善全科住院医师规范化培训，夯实毕业后临床服务技能。住院医师规范化培训是全科医生培养的重要阶段，其对全科医生理解专科服务、转诊服务非常重要。在住院医师规范化培训阶段，应同时注重启发学生思考医学服务的连续谱，即按照各种疾病的病程规律在医院与基层医疗卫生机构之间进行衔接与配合。住院医师规范化培训与全科医学培训应相互融合，避免明显的界限。全科医学教师可以在住院医师规范化培训期间对新一代的医生进行指导，住院医师也可以到社区去学习基本的疾病早期发现与管理。医院师资和社区师资各有所长，应相互学习和配合。

强化全科职业化培训和通过考试的资质认定。参照国际比较成熟的全科医生职业培训大纲和考试标准，并结合中国的实际，进一步完善中国的全科医生职业培训规范。开展以医生为中心的持续职业发展，跟踪和更新全科医生的知识和技能，并鼓励个人的专业兴趣和拓展能力培养。支持全科医生的终身学习，一方面要培养其自我学习能力和习惯，另一方面要有针对性地为其提供支持。

成熟的卫生人力队伍，应该具有良好的自我保护机制。关注全科医学服务的质量和安全，从全科临床审计和发展性评价的角度，促进全科医生对自身服务质量的关注。要完善全科卫生人力资源的安全制度，实行安全的诊疗策略，建立坐诊和出诊的安全核查和预警系统。从职业安全和职业健康的角度，保障社区医护人员的人身安全、躯体及心理健康。

3.5 重视全科医学科研

3.5.1 对研究能力开发的支持 初级卫生保健和全科医学研究需要充足和持续的投资，才能保持其研究的卓越和学术质量。包括对研究能力和研究活动的支持，能力是活动的先决条件。研究经费不仅要投给医学院校的全科学术部门，更要投给学术型全科医生，因为只有在全科临床上活跃的全科医生，才更有机会将研究成果转化成现实的临床效果和患者健康结果。要特别关注在全科医生研究能力发展方面的投入，即建立全科医生科研能力的孵化机制，培养全科学术人才（学术型全科医生），使其有能力在提供临床服务的同时，开展高质量的研究活动。加拿大、美国、荷兰、澳大利亚等国建立了基于临床服务的研究网络（PBRN），以促进以全科医生为领导的全科医学优先领域研究，值得中国借鉴。同时，应该创造并支持PBRN 与其他科研组织/网络的合作，使医学研究延伸到日常的医学服务实践中，并使其具有可扩展的潜能。

对研究的支持应该贯穿于全科医生职业生涯的全部阶段，但重点应该关注处于早期和中期职业发展阶段的全科医生，可以通过设立种子基金的方式支持他们。提出恰当、相关、可操作、可回答的研究问题，是很多初级研究者遇到的第一个难点。考虑到全科医学的属性和医生在既往研究方法培训上的“短板”，应该鼓励并支持全科医生在社会学研究（质性研究）、流行病和统计学研究（定量研究）方面进行方法论（methodology）和研究方法（methods）上的学习和实践。一些质性研究和定量研究的问题开发、设计模型，也有助于全科医生确定质性或定量研究的主题［82-86］。

高质量的全科医学应用和转化研究，应该由学术型全科医生来领导；全科研究招募的患者/参与者，也应该来自社区卫生服务中心/社区。同时应该鼓励专科医生参与全科研究，探讨专科研究中获取的知识和信息对全科医学的意义。

3.5.2 对重点优先研究领域的支持 初级卫生保健和全科医学研究应该被列入国家重点医学研究领域。比如，澳大利亚就将初级卫生保健研究纳入了澳大利亚医学研究未来基金确定的12个国家优先领域［87］。研究重点应该通过评判分析和调查，弥补信息和证据的缺陷，致力于把知识转化为实践，有助于减少社区的主要疾病负担（有效性）、有助于让大多数人得到医学进步和服务的好处（公平性）。

在确定全科医学研究优先领域时，应该有战略和国际视野。如关注抗生素耐药性、全球健康和健康安全、农村健康、脆弱人群健康、老龄化和老年慢性病/复杂疾病服务；应该关注数字健康和智能健康等数据和基础建设；应该关注全科医学服务及系统，以及服务的效果和比较研究；应该关注全科医学临床研究能力，多学科合作，患者与社区参与；应该关注实验研究和科研成果转化成服务绩效的研究，如药物的再利用和公共卫生干预。

另外，在确定全科医学研究重点和提出医学服务指南或共识时，应该有全科医生的充分参与，因为全科医生是最贴近研究问题的医学专业人员，解决问题的措施也需要全科医生去实施和评价。

3.6 培养全科医学人才队伍的带领者 从全科学科发展和人才队伍建设的策略上，要关注全科带领者的发掘和扶持［88］。其可能是德高望重的全科带头人，但更可能是新成长起来的全科医生。全科医学教师要支持和鼓励青年全科医生成为未来的领导者，鼓励青年医生超越自己，让青年全科医生站在前辈的肩膀上，具有更好的洞察力和远见，在10年内成为中国全科医学和社区卫生服务的领导力量，使其具有全面的胜任力，成为更好的行医者、更好的教育者、更好的学习者、更好的管理者、更好的研究者，成为未来全科医学工作者的角色楷模，带领年轻的医生们为中国的医疗卫生系统全面发展做出贡献。

更好的行医者是指对全科医学临床思维、知识和技能的深入和发展，包括具体兴趣和拓展技能，能更好地胜任全科医学的临床实践。更好的教育者是指在教育学理论和技能、全科医学教育的计划和实施上得到发展，能承担临床带教和全科教育管理的责任，以及患者教育工作。更好的学习者是指建立评判性的学习精神，自我学习，主动地持续更新自身、同事及团队的知识和技能。更好的管理者是指在全科医学和社区卫生服务组织中担当起医学和组织管理的责任，运用管理科学和领导科学的知识和技能，带领多学科团队实施有成效的基本医疗服务。更好的研究者是指具有建立全科研究思维、提出研究问题、设计研究项目、组织研究团队、实施研究活动、分析研究数据、发表研究报告的能力。

中国的全科医生已经度过了“启蒙时代”，全科医学要快速发展，少走弯路；同时要对全科学科和人力发展的长期性有明确的认识。中国的全科医学队伍发展主要是凭借自身力量，再加上借鉴国际上的经验，特别是教训的启示。中国和其他国家都是学习者，中国有自己的国情，中国的全科医学也一定符合中国国情，植根中国土壤，长成中国全科之树。中国不仅要追赶国际趋势，更希望成为国际上的榜样和领袖。全科医学领域同仁们曾经为使中国全科医学得到国际和医学界的认可而努力，现在和未来更要凭借卓越的胜任力和高质量的服务，努力让全科医生得到中国社区和中国人民的认可和信赖。目前已经具备了一些高水平的全科医生骨干和师资。这是一个大国的机会和挑战，展望未来10年的全科医学发展，我们信心百倍地拥抱机遇和迎接挑战。相信通过医学教育和医学服务领域的共同努力，中国全科医学学科发展和人才队伍能更上一层楼。