不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

池智刚，钟林菁，黄君安，陈然，易仁合

(广东省惠州市中医院麻醉科，惠州 516000)

老年人群身体各项功能逐步退化，骨质疏松，骨折的发生率偏高[1]。临床治疗老年骨科疾病多采用手术方式，虽效果突出，但患者术后易发生短期认知功能障碍等不良状况，影响术后康复和出院后生活质量，因此，如何降低术后认知功能障碍发生率是临床关注焦点[2]。研究表明[3]，麻醉方式选择与老年骨科患者手术后的认知功能存在相关性，合理的麻醉手段可一定程度降低认识功能障碍发生率，但具体结果尚存争议。目前，全身麻醉与腰硬联合麻醉在老年患者中的应用较广，本文拟探讨全身麻醉和腰硬联合麻醉对术后认知功能的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2018年3月期间医院收治的老年骨科患者80例，随机数字法分为对照组和观察组，各40例。入选标准：⑴患者均满足此次手术指征；⑵意识正常，可正常沟通交流；⑶患者与其家属均自愿知晓并同意此次诊治方案。排除标准：⑴合并严重肝肾、心肺功能异常者；⑵精神、智力障碍，或依赖酒精者；⑶合并急性感染者；⑷病历资料不全者；⑸中途脱落研究者。对照组：男性23例，女性17例，年龄60-82岁，平均为（68.2±2.3）岁，体质量 44-80kg，平均体质量为（66.3±2.1）kg；观察组：男性 24 例，女性 16 例，年龄60-81岁，平均为 （68.5±2.1）岁，体质量44-81kg，平均体质量为（66.5±2.2）kg。

1.2 方法 对照组接受全麻，给予0.1mg/kg维库溴铵、5μg/kg芬太尼、0.04mg/kg咪达唑仑进行麻醉诱导，再给予异丙酚全麻，术后靶控输注6-12mg/kg·h异丙酚。气管插管，给予机械通气。

观察组接受腰硬联合麻醉，左侧卧位，在腰L3-L4或L2-L3间隙实施硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3ml，5min后检查查看导管有无在硬膜外腔，再追加0.75%布比卡因2ml，间隔5min后，追给1次布比卡因，控制布比卡因总用量为10-15ml，保持麻醉平面在T10下。将导管固定后，患者改平卧位，并调节麻醉平面。术中，每间隔1h追加0.75%布比卡因2ml，保持麻醉平面，密切关注其血压，若血压低于标准值或降低30%，则静脉注射麻黄碱 6mg。若心率＜50 次/min，且持续时间＞1min，则注射0.5mg阿托品。

1.3 指标判定 用MMSE量表评估患者术后认知功能，包含语言能力、回忆力、计算力、注意力、记忆力、定向力等方面，正常：27-30分，轻度障碍：21-26分，中度障碍：10-20分，重度障碍：＜10分。记录其麻醉前、手术开始时、术中0.5h、手术完成时，患者平均动脉压、心率，以及术后睁眼时间、拔管时间，并比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计学分析。采用t检验比较各组干预前、后的效果，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 临床指标 两组麻醉前、手术开始时、术中0.5h、手术完成时患者的心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 MMSE评分 术后1d、术后3d时，观察组MMSE评分分别为（25.30±1.12）分与（26.57±1.02）分，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 拔管时间与术后睁眼时间 两组拔管时间、术后睁眼时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 2组心率和平均动脉压的比较

表2 2组MMSE评分比较

表3 2组拔管时间与术后睁眼时间比较

3 讨论

术后认知功能障碍指术前无精神、神经系统性异常，围手术期受多种因素影响，术后发生理解能力、抽象思维、定向力障碍，以及记忆受损，且合并社会活动功能降低等现象。术后认知功能障碍是社交能力、认知能力、人格发生改变的中枢神经性并发症[4]。术后认知功能障碍的发病机理尚不明确。研究表明，引发术后认知功能障碍的危险因素包括受教育程度、遗传、疾病史、麻醉药物、年龄、手术类型、智力水平等。较为确定的一点是高龄为引发术后认知功能障碍的影响因素之一[5]。

近年来，因社会经济快速发展，人们生活质量和方式逐步改变，老龄化问题日益严重。老年人群体存在一定特殊性，因年龄增大，身体器官功能逐步退化，易引发多种疾病。近年来，老年交通意外事故和意外跌倒损伤等发生率逐年增高。临床治疗老年骨科相关疾病多采用手术治疗，因此，确保术中麻醉效果，可提升手术效果，确保手术顺利实施。麻醉操作为阻滞神经类药物对人体神经系统的信号传递活动，促进神经细胞凋亡，改变脑组织供氧和血流能力，因此，长时间麻醉对人体神经功能影响较大，尤其针对老年患者，选择合理麻醉方式，对降低手术后的不良反应，促进术后康复具有重要意义[6]。目前，腰硬联合麻醉和全身麻醉为老年骨科手术中常用麻醉手段。全身麻醉可对患者进行有效通气和供氧，为术中护理管理提供便利，但在操作中，插拔管与麻醉诱导时，患者存在明显的循环应激反应，且机体血流动力学波动幅度较大，老年患者心血管功能易受损害[7-9]。腰硬联合麻醉阻滞效果突出，见效速度快，麻醉时间长，经人体椎管部位进行麻醉，对血流动力有激活作用，降低并发症发生率。本研究比较腰硬联合麻醉和全身麻醉，结果显示，两组患者拔管时间、术后睁眼时间、心率、平均动脉压等指标均无较大差异，说明全身麻醉和腰硬联合麻醉对患者体征影响小，其麻醉效果好。而MMSE评分提示腰硬联合麻醉对术后患者认知功能的影响弱，与文献报道相符[10]。

综上所述，老年骨科患者手术麻醉中采用腰硬联合麻醉，能取得较好的效果，能预防术后短期认知功能障碍，有利于患者早日康复。