临床药师干预对维持性血液透析患者肾性贫血影响＊

胡瑞钺，蔡立婧，杨建秋

(江西省人民医院药学部，南昌 330006)

维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾衰竭患者重要的替代疗法之一。肾性贫血是慢性肾脏病 （chronic kidney disease，CKD），尤其是CKD5期患者最常见的并发症之一。它是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。国外的流行病学资料显示，CKD未透析患者贫血的患病率为33%-82%[1]。我国CKD患者贫血的患病率为56.09%，CKD5期的贫血患病率高达98.29%[2]。我省维持性血液透析贫血也是亟待解决的一大难题[3，4]。贫血是CKD患者发生心血管并发症的独立预测因子，会加重CKD进展，增加住院率和病死率[5]。血红蛋白(Hb)对透析患者的长期存活及生存质量有重要影响。

根据K/DOQI指南[6]和NICE指南规定无论患者是否透析，在接受ESAs治疗时，Hb的治疗靶目标值应在110-120g/L，且不应超过130g/L。若患者Hb值太低会加重CKD进展，若超出高值，将会出现卒中、高血压、心肌梗死、血管通路血栓等风险。由于靶目标值较窄，病情复杂，且患者的依从性较差，门诊病人随访不足等原因，导致患者出现各种严重并发症，故临床药师的药学监护尤为重要。临床对维持性血液透析患者贫血的控制主要是依靠铁剂和ESAs（红细胞生成刺激剂）的合理使用，因此用药的依从性直接影响药物的治疗效果。本研究对我院2018年度收治的维持性血液透析患者采取临床药师干预，并建立一整套药学监护方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月-2018年1月长期门诊血液透析的终末期肾病患者共40例。临床诊断均符合《KDIGO指南》制定的标准，其中男性21例，女性19例，年龄40-50岁，血透病程3-7年，该40名患者由临床药师参与患者全程化管理，包括纠正患者贫血的个体化治疗方案及患者的用药教育。记录患者基本信息，包括性别，年龄，体质量、身高，合并用药，和疾病状态等。⑴纳入标准：长期并定期于我院进行维持性血液透析的门诊患者。⑵排除标准：非肾性贫血、肿瘤等其他疾病；严重心、肝、肺等其他重要器官功能障碍；急性脑卒中或严重意识障碍者。

1.2 研究方法 采用前后自身对照的的研究方法进行。试验前对患者的Hb及疾病情况（原发疾病、透析年龄、透析方式、透析频率、日常血压、干体重、白蛋白、营养状况、用药情况、作息情况）进行评估，且对患者进行依从性调查，依从性主要是以调查问卷形式进行。患者在临床药师的参与下，根据不同患者的生活习惯，文化程度，生活环境及经济状况等个体化差异制定给药方案，并实施全程监管，定期深入血透室，在患者做血透时对患者进行随访以指导其合理用药和调整用药方案；并于3个月及6个月对患者Hb指标进行复查，同时向患者进行相关的健康教育及用药常识，并尽力消除其因长期患病产生的焦虑和紧张情绪。

1.3 维持性血液透析患者Hb的治疗 我们对于患者血红蛋白＜100g/L，铁蛋白在200-500μg/L间和（或）TSAT≤30%的情况，予以蔗糖铁联合ESAs治疗。在具体治疗中，蔗糖铁用量（2次/周，100mg/次），ESAs用量 （2 次/周， 一次 10000IU， 一次3000IU）或者（3 次/2 周，10000IU/次），同时口服叶酸，一个月后复查血红蛋白、血清铁蛋白情况。如果蔗糖铁SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可以再重复一个疗程静脉输铁；如果Hb每月上升在10-20g/L范围，但未达标，可以继续使用ESAs。当患者血红蛋白上升到100g/L以上，根据患者情况实施个体化治疗，定期复查血红蛋白情况。

1.4 患者健康教育 包括患者血红蛋白的控制范围，贫血对患者疾病的影响和重要性，饮食作息教育以及对患者进行心理疏导。采取个体教育的形式，于患者做维持性血液透析时对患者一对一进行指导。对不同患者进行个体化教育。并对患者发放相应的宣传资料，达到巩固和强化作用。并发放患者《血红蛋白记录本》，指导患者做好记录，便于了解自身情况。

1.5 评估方法 观察比较患者在临床药师干预前，干预后3个月，6个月贫血的临床疗效，并记录干预期间药物不良反应发生情况。并对患者的达标率进行计算比较。此外，研究组患者采用问卷调查方式评价患者对维持性血液透析贫血相关知识的掌握程度，患者临床药师监护前和临床药师监护6个月后以相同试题进行测试并给予评分，为避免人为因素对结果的干扰，临床药师亲自监督患者完成答题。每份试卷10题，每题1分，满分10分，其中＜6分为不合格，＞6分为合格。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行各项统计分析。计量资料以均数±标准差 （）表示，对血红蛋白采均数比较使用重复测量的方差分析，干预前后达标比例使用卡方检验。研究组患者入院时和出院前的问卷评分进行配对t检验。计数资料以频数表示，进行χ2检验。以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息 我们于2017年2月-2018年2月期间，按照预先设定的标准，共入组50例维持性血液透析患者，该50例患者先后维持了为期6个月的随访，并于3个月和6个月时对患者进行一次血红蛋白检测。患者基本信息见表1。50例患者在随访过程中死亡案例为2例，脱落案例5例，进行肾脏移植手术3例。故最后有效病例数为40例。

表1 患者的基本信息情况表

2.2 临床药师监护前后患者贫血疗效比较 试验前，患者血红蛋白达标率仅为10%。患者经临床药师监护后，3个月及6个月血红蛋白达标率为32.5%及75%。有7例初始Hb不达标患者经过临床药师干预后，第3个月及第6个月均达标，同时有19例干预前及干预3个月均不达标患者经临床药师长期坚持干预后，于干预第6个月Hb达标。采用卡方检验发现，3组达标率差异具有统计学意义，干预3个月Hb与干预前Hb比较，干预前后达标比例差异有统计学意义，P=0.001＜0.05，干预后6个月Hb与干预前Hb比较，干预前后达标比例差异有统计学意义，P＜0.001。干预前、干预后3个月及6个月血红蛋白均数比较差异也具有统计学意义（P＜0.001）。可见临床药师干预后患者的Hb有了明显提高。详见表2。

表2 临床药师干预前后贫血疗效比较

2.3 研究组问卷评分结果 研究组共回收调查问卷80份，回收有效率100%，其中患者6个月后评分明显高于监护前评分（P＜0.001），干预前评分合格人数仅为1例，干预后合格人数为32例，6个月评分合格率均明显高于入院时评分 （P＜0.001），详见表3。

表3 患者干预前及干预6个月后问卷评分结果

2.4 不良反应发生情况 入组的40例病人中，未见与用药相关不良反应发生。

3 讨论

维持性血液透析患者出院后，需长期规律在血液净化中心进行维持性血液透析治疗。在治疗过程中，主要依赖家属的照顾和支持。该类患者大多每周于门诊进行治疗透析，主要依靠自我管理，有调查指出在我国自我管理行为处于中低等水平[7]，同时血红蛋白的达标率偏低，肾性贫血的治疗并不理想[8]。我们分析原因主要是：首先，患者对疾病及其相关贫血的治疗缺少相应的认知；其次，对这类慢性病患者缺少随访及有效的沟通交流和指导；再次，患者对自身疾病的消极态度等原因导致。维持性血液透析患者的透析治疗是一个长期的过程，肾性贫血是血液透析患者的常见并发症，有效的纠正贫血对于提高血液透析患者的生存质量、减少并发症、减低死亡率尤为重要。

随着现代医学分工日趋精细及医学技术迅猛发展，临床医生需要投入更多精力用于疾病诊断和医疗技术的提高，尤其是肾脏病房危重症患者的救治，而对长期门诊血液透析的患者关注度较少，同时他们不能全身心投入患者的药物治疗，更无暇顾及对患者进行详细的用药指导和系统的用药健康教育，这便给临床药师充分发挥自己专业优势提供了良好的契机。我院临床药师以门诊血透病人为突破口，以肾性贫血为切入点，对门诊血液透析患者展开个体化全程化的的药学服务。临床药师监护前，我院透析中心患者血红蛋白的达标率仅占10%。临床药师参与患者维持性血液透析管理后，经过一段时间的努力，可以明显提高患者血红蛋白的达标率，患者的血红蛋白均值均有了显著提升。此外，通过对研究组进行问卷调查，患者出院前问卷评分较入院时明显增加，且出院前评分合格率明显提高（P＜0.001），临床药师对维持性血液透析患者进行健康教育可显著提高患者对肾性贫血治疗重视和知识的掌握程度，增加患者的信任度，提高患者治疗依从性。另外，临床药师参与维持性血液透析患者贫血管理也充分体现临床药师的职业价值，显示临床药师在药物治疗团队的作用和地位。