影响急性慢阻肺急重期患者治疗效果的多因素分析＊

廖志林 ，魏安卿 ，李剑 ，熊寿元 ，陈小苓 ，吴振波 ，周红平 ，应亮 ，曹孟 ，胡广财 ，陈姗

(1.南昌市三三四医院，南昌 330001；2.江西中医药大学第二附属医院，南昌 330001)

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease)目前病因还不十分清楚[1]，疾病重症期可出现呼吸衰竭或肺心病等，严重威胁患者的生命[2]。目前认为患者的外周血炎症因子水平、凝血因子水平、血气的变化与慢阻肺的预后有密切关系[3]。为了在急性慢阻肺急重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者救治时迅速制定最佳抢救方案，本研究对急诊慢阻肺急重期患者治疗效果的影响因素（血气、血清炎症因子、凝血因子、肺功能）进行相关性分析，获取影响慢阻肺急重期患者最相关的因素，从而为急性慢阻肺急重期患者救治制订最佳方案，为提高急性慢阻肺患者救治的成功率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过电子病历档案选择2014年1月-2016年12月我科救治符合入选标准的AECOPD患者87例，其中生存组（观察组）64例，男 39例，女 25例，年龄 43-79（平均 54.23±16.12）岁，病程（12.45±3.28）年。死亡组（对照组）23 例，男14 例，女 9 例，年龄 46-783（平均 59.16±17.26）岁，病程（16.27±5.12）年。

1.2 入选标准 ⑴患者均符合2017慢性阻塞性肺病诊断、管理和预防全球战略报告[4]及2013年中华医学会关于慢性阻塞性肺疾病诊治的临床指南[5]。⑵我院急诊科2014年1月-2016年12月急救的慢阻肺急重期患者。⑶具有完整的临床检查记录（血压、脉搏、体重指数）。⑷完整的实验室检查结果：氧分压（Pa02)、二氧化碳分压（PaCO2）、酸碱度（pH）；白细胞计数(WBC)；血清炎症因子：降钙素原(PCT)、C-反应蛋白 (CRP)、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、凝血因子（血浆 D-二聚体、血浆黏度、全血黏度）；肺功能：、一秒钟用力呼吸量（FEV1值）、一秒钟用力呼吸量/最大肺活量（FEV1/FVC比值、FEV1%）。⑸病情已经过专家问卷测试评出等级分[6]。⑹急诊期间生存与死亡的病例。⑺均实施综合救治方案[7]。⑻患者签署了知情同意书，院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 ⑴20岁以下的AECOPD患者；⑵合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤等终末期疾病、严重代谢性疾病、严重肝肾功能障碍的患者；⑶非实施本病综合救治原因死亡的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗措施 常规吸氧、茶碱平喘、抗感染、吸痰。无创正压通气治疗，初始吸氧压力设置为6-8cm H2O，初始呼吸压力设置为2-4cm H2O，根据患者反应适当加压加氧，2-3h/次，2-4次/d。

1.4.2 制订统计表格 内容包括：姓名、性别、年龄、疾病诊断；入院时患者各种检查结果：生命体征（血压、脉搏、体重指数、血糖、血红蛋白）；血气：Pa02、PaCO2、pH； 血清炎症因子：WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚体、血浆黏度、全血黏度；肺功能：、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%；病情等级评分。

1.4.3 填写表格 指派两名专业人员填写表格，交叉核对数据，并录入Excel表作统计学处理。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包计算，两组患者血气、血清炎症因子、凝血因子、肺功能的数据采用方差齐性检验后，配对t检验。各因子与患者病情轻重的关系，采用Spearman等级相关分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AECOPD患者血气检查结果 两组AECOPD 患者血气值比较，Pa02、PaCO2、pH 均有统计学差异，且患者病情与Pa02呈负相关，与PaCO2、PH 呈正相关，见表 1。

2.2 两组AECOPD患者血清炎症因子检查结果两组AECOPD患者WBC、血清炎症因子水平比较，PCT、CRP、TNF-α、IL-10 均有统计学差异，患者病情与 WBC、PCT、CRP、TNF-α 表达水平的高低呈正相关，与IL-10呈负相关，其中PCT相关性最强，见表2。

2.3 两组AECOPD患者血凝血因子检查结果 两组AECOPD患者血凝血因子水平比较，D-二聚体、血浆黏度、全血黏度低、高切均有统计学差异，患者病情与D-二聚体、血浆黏度、全血黏度低、高切呈正相关，见表3。

2.4 两组AECOPD患者肺功能检查结果 两组AECOPD 患 者 肺 功 能 比 较 ，FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均有统计学差异，患者病情与FEV1/FVC、FEV1%呈负相关，见表4。

3 讨论

AECOPD是由于慢阻肺病程迁延，长期处于低氧血症与高碳酸血症、红细胞继发性增多的状态导致机体凝血机制障碍，一旦遭遇病毒、细菌等感染或环境不利因素时，发病迅速，病情加重而送医院急诊室救治[8，9]。

表1 两组AECOPP患者血气值比较（）

表1 两组AECOPP患者血气值比较（）

指标 观察组（n=64）PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH 75.24±11.12 53.91±10.86 7.34±0.26对照组（n=23） t P AECOPD患者（n=30） r P 57.82±11.43 74.16±10.71 7.45±0.34 8.74 10.62 2.05＜0.01＜0.01＜0.05 66.59±11.28 64.04±10.79 7.40±0.30-0.674 0.842 0.506＜0.01＜0.01＜0.05

表2 两组AECOPP患者血清WBC、炎症因子水平比较（）

表2 两组AECOPP患者血清WBC、炎症因子水平比较（）

指标 观察组（n=64）WBC×109/L PCT（μg/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-10（ng/L）7.86±2.16 1.47±0.27 7.39±2.36 13.72±6.02 13.38±3.68对照组（n=23） t P AECOPD患者（n=30） r P 13.78±3.26 4.57±1.34 16.24±5.19 22.62±4.51 11.92±3.82 12.11 18.14 12.42 9.47 2.20＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05 10.82±2.71 6.04±2.31 11.82±3.78 18.17±5.27 12.65±3.75 0.634 0.897 0.651 0.584-0.512＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

表3 两组AECOPP患者凝血因子水平比较（）

表3 两组AECOPP患者凝血因子水平比较（）

指标 观察组（n=64）D-二聚体（mg/dL）血浆黏度（m Pa·s）全血黏度低切（m Pa·s）全血黏度高切（m Pa·s）2.15±0.37 1.73±0.12 9.12±1.75 5.12±1.21对照组（n=23） t P AECOPD患者（n=87） r P 2.97±0.46 1.86±0.29 12.79±2.34 7.89±1.38 10.97 3.31 10.05 12.07＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 2.56±0.33 1.80±0.21 8.51±2.04 6.50±1.30 0.645 0.517 0.609 0.692＜0.01＜0.05＜0.01＜0.01

表4 两组AECOPP患者肺功能比较（）

表4 两组AECOPP患者肺功能比较（）

指标 观察组（n=64）FEV1（L）FEV1/FVC(%)FEV1%(%)47.29±12.52 58.31±17.65 68.42±16.02对照组（n=23） t P AECOPD患者（n=87） r P 42.13±10.92 52.42±15.74 62.84±14.72 2.49 2.00 2.05＜0.05＜0.05＜0.05 44.71±11.72 55.37±16.70 65.63±15.37-0.536-0.514-0.527＜0.05＜0.05＜0.05

新近一些研究证明，慢阻肺不只是一种肺部疾病，还是一种全身性炎症反应性疾病[10]。炎症反应影响患者的呼吸功能，并受血清炎症因子的影响，这说明血清炎症因子可能参与慢阻肺的发生与发展过程[11]。

本研究根据AECOPD的发病诱发因素，通过回顾性调查3年急诊AECOPD生存者与死亡者血气 ：Pa02、PaCO2、pH； 血 清 炎 症 因 子 ：PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚体、血浆黏度、全血黏度；肺功能：、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%检测结果的差异及其与疾病病情轻重程度的相关性，观察与AECOPD病情恶化的相关性指标。研究结果显示两组AECOPD患者血气Pa02、PaCO2、pH值的比较均有统计学差异，患者病情的轻重程度与Pa02呈负相关，与PaCO2、pH呈正相关，其中相关性最强的是PaCO2。PaCO2持续增高，患者缺氧、高碳酸血症引起呼吸性酸中毒是导致AECOPD患者病情进一步恶化死亡的原因之一[12]。

研究显示两组AECOPD患者血清炎症因子WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10 的水平比较有显著差异，患者病情与IL-10呈负相关，与其它炎症因子表达水平的高低呈正相关，其中PCT相关性最强，结果与路东明的研究结果一致[13]。WBC是机体细菌感染常用的检查指标，但因其容易受外界一些因素影响，灵敏度比较低，而CRP在机体急性感染时迅速升高，临床上诊断细菌感染常常将两种指标同时测定[14]。PCT是一种新型的炎症标记物，我们的研究发现在AECOPD患者中PCT随着病情加重迅速升高，并与病情程度有非常明显的相关性[15，16]。 Rammaert等[17]证实 PCT 还与 AECOPD的病死率密切相关。本研究的死亡患者PCT的水平比生存者明显升高，与病情的相关性也极其强。TNF-α是一种非特异性促炎因子，在炎症过程中，产生促炎因子级联放大的作用，IL-10是一种抗炎因子，具有抑制过度炎症反应的作用[18]。在AECOPD生存患者中患者血TNF-α水平比死亡者低，IL-10水平比死亡者高。

AECOPD患者因气流受限易产生酸中毒和红细胞代偿性增加导致血小板聚集，病人出现血液流变学异常和血液高凝状态[19]，从而引起心衰或死亡。本研究AECOPD生存组患者血凝血因子D-二聚体、血浆粘度、全血粘度低、高切与死亡组患者均有显著的统计学差异，患者病情与这些凝血因子呈正相关。D-二聚体是交联纤维蛋白原特异性降解物，其水平升高表示体内呈高凝状态和继发性纤溶亢进，凝血酶活性增强，对AECOPD病情进展有很高的诊断价值[20]。AECOPD生存组患者血浆粘度、全血粘度低、高切均与死亡病人有统计学差异，其与病情具有一定的相关性。

肺功能检查是AECOPD患者常规检查项目，也是临床治疗的常用参考指标。FEV1、FEV1/FVC、FEV1%与AECOPD病情轻重有相关性，AECOPD死亡患者肺功能明显比生存患者差。

通过检测AECOPD生存与死亡患者的血气：Pa02、PaCO2、pH； 血清炎症因子：WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚体、血浆黏度、全血黏度；肺功能：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%，并进行比较分析与相关性检验，结果表明AECOPD患者的PaCO2、凝血因子、炎症因子 WBC、PCT、CRP，尤其是PCT对急诊AECOPD患者救治效果的好坏有比较大的影响。