喉罩与气管插管对烧伤患者手术应激及全麻苏醒影响的比较＊

王文祥，张学康，戴寒英，张蔚，王静静

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

近年来因各种原因造成的烧伤患者数量日益增多，且烧伤面积越大，常需进行多次手术[1]。反复的气管插管在造成气道损伤的同时还会引起强烈的应激反应，不利于围手术期的恢复。喉罩作为一种新型气道管理方式，无需喉镜暴露声门，置入方便，能有效分割患者的消化道和呼吸道，预防反流误吸，血流动力学影响小[2]，对于烧伤患者围手术期气道保护、降低不良反应都极为有利。本研究旨在探讨喉罩与气管插管用于烧伤手术麻醉的安全性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经过本单位医学伦理委员会论证同意并与病人或其家属签订知情同意书情况下，选择择期手术的ASAⅠ-Ⅲ级、烧伤面积＜30%、年龄18-65岁的成年烧伤患者40例（男性25例，女性15例）作为研究对象，所有患者均无严重的气道灼伤，无合并严重的心、脑、肺等器官疾病及内分泌疾病。随机分为以下两组：喉罩组（A组，n=20）、气管插管组（B 组，n=20）。

1.2 麻醉方法 术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，患者入室后平静5min，开放两条静脉通路，一条静脉用于输血输液，另一条静脉用于定时采血标本，必要时行中心静脉穿刺。患者入室后常规监测无创血压 (BP)或直接动脉压 （ABP）、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度（SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数（BIS）。各组患者面罩预给氧5min后依次静脉注射舒芬太尼0.2μg/kg，咪唑安定0.06mg/kg，丙泊酚1.0-2.0mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg进行诱导。待患者意识、自主呼吸消失且下颌松弛后，A组插入3号（小于50kg）或4号（大于50kg）喉罩；B组经可视喉镜口置入相应型号的气管导管。排除因漏气等原因导致术中重复插入或更换为气管插管的病例。置入喉罩或气管导管成功后，连接Darger多功能麻醉机行间歇正压通气（IPPV），设置呼吸频率12次/min，潮气量8-10ml/kg，I：E=1：2，新鲜气流量 2L/min，根据呼气末二氧化碳分压及同步动脉血气分析中二氧化碳分压（PaCO2）调整每分钟通气量，维持PaCO235-45mmHg。麻醉维持两组术中泵入3-8mg/(kg·h)丙泊酚，6-10μg/(kg·h)瑞芬太尼，吸入 1%-2%七氟烷维持麻醉，术中间断给予顺式阿曲库铵维持肌松，使患者术中BIS值维持在40-60，术毕前5min停用麻醉药。当患者PaO2或SpO2正常，意识恢复，可以合作和出现保护性气道反射时拔除喉罩或气管导管。

1.3 观察指标 观察并记录患者入室时（T0）、诱导后插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后 3min（T3）、插管后 5min（T4）、拔除喉罩或气管导管前（T5）、拔除喉罩或气管导管即刻 （T6），各时间段的平均压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2)，T1-T5时间点呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，T2-T5气道峰压（Ppeak）及气道平台压（Pplat）的值。 于上述 T0、T1、T2、T3、T4时点抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，分离血清后采用放射免疫法检测血清Cor浓度。术后统计并比较各组患者苏醒期苏醒延迟、喉痉挛、恶心呕吐及躁动等并发症的发生情况。于拔管后 5min（T7）、拔管后 4h（T8）及拔管后 24h（T9）对患者进行咽喉部的疼痛评分（VAS评分）。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内采用方差分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者在性别比、年龄、体重等方面比较统计均无显著性差异（P＞0.05），见表1。两组患者喉罩置入与气管插管均为1次性成功。

表1 两组一般资料比较

2.2 血流动力学指标 两组患者各个时间点SpO2组间和组内T1-T6与T0比较，统计均无显著性差异（P＞0.05）。B 组 HR 于 T2时明显高于 T1（P＜0.05）；B组HR于T2-T6时均明显高于A组（P＜0.01）。A组MAP 于 T3、T4时间点低于 T1（P＜0.05）；B 组 MAP于 T2、T5、T6时明显高于 T1（P＜0.05）；B 组 MAP 于T2、T5、T6时间点明显高于 A 组（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 通气指标 两组患者PETCO2各个时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，B组Ppeak于T2-T5时明显高于A组，且差异有统计学意义（P＜0.05）； 同时间点，B 组 Pplat于 T2、T5时明显高于 A 组（P＜0.05）。 见表 3。

2.4 血糖（Glu）和皮质醇（Cor） 两组病人组间比较，T3、T4时间点B组Glu和Cor均高于A组，且差异有统计学差异（P＜0.01）。A组Glu于T4时明显高于T1（P＜0.05）；A 组 Cor于 T3、T4时较 T1显著升高（P＜0.01）。 B 组 Glu 于 T2～T4时明显高于 T1（P＜0.01）；B组 Cor于 T3、T4时明显高于 T1(P＜0.01)。 见表 4。

2.5 苏醒期并发症及术后咽喉部疼痛评分 两组患者苏醒过程中均未出现苏醒延迟、喉痉挛、恶心呕吐、苏醒期烦躁等并发症。疼痛评分 （VAS评分），各个时间点B组评分均明显高于A组，且差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表5。

表2 两组患者血流动力学的变化（n=20，）

表2 两组患者血流动力学的变化（n=20，）

注：与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与同组 T1时比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

99.9±0.3 99.7±0.7 75.4±17.3 94.8±13.0b 92.9±12.6 105.7±15.5bd指标 组别SpO2（%）A组B组HR（次/min）A组B组MAP（mmHg）A组B组T0 T1 T2 T3 T4 99.5±0.6 99.2±1.3 84.8±13.7 92.4±14.3 98.1±9.3 100.1±10.1 99.5±0.8 99.4±1.1 76.7±17.1 86.0±15.5 87.5±13.3 84.8±16.0 99.6±0.6 99.7±0.7 73.6±16.5 96.0±12.6bc 80.8±10.6 98.6±18.4bd 99.9±0.3 99.8±0.5 72.0±16.5 89.4±14.6b 79.0±11.9c 84.9±15.9 99.8±0.4 99.8±0.4 70.2±15.6 86.7±19.1b 79.9±13.7c 84.9±15.9 T5 T6 99.9±0.3 99.8±0.5 70.8±16.6 85.0±14.2b 85.2±10.9 95.3±14.3ac

表3 两组患者通气指标的变化（n=20，）

表3 两组患者通气指标的变化（n=20，）

注：与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与同组 T1时比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

T5 34.8±3.3 34.7±2.7 14.1±2.3 17.9±4.6b 11.5±2.2 13.8±4.1a指标 组别PETCO2（mmHg）A组B组T1 T2 T3 T4 35.0±2.4 34.5±2.5 Ppeak（mmHg）A组B组Pplat（mmHg）A组B组36.0±2.9 37.4±2.5 13.8±2.4 16.9±3.5b 10.8±1.9 12.7±3.5a 34.8±3.5 35.8±2.7 14.2±2.8 16.6±3.7a 11.2±2.1 12.7±3.2 34.5±3.7 34.7±3.1 14.1±3.2 17.0±3.6a 11.1±2.1 12.7±3.2

表4 两组患者Glu与Cor的变化（n=20，）

表4 两组患者Glu与Cor的变化（n=20，）

注：与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与同组 T1时比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

指标 组别Glu（mmol/L）A组B组Cor（ng/mL）A组B组T0 T1 T2 T3 T4 6.1±1.3 5.7±1.1 189.9±16.7 194.3±16.3 6.2±1.2 5.8±1.2 190.4±15.3 193.6±16.2 6.7±1.2 7.2±1.1d 195.8±14.7 198.7±15.8 6.8±1.3 8.1±1.1bd 204.9±13.5d 219.8±17.1bd 7.0±1.2c 8.3±1.3bd 212.6±13.2d 238.9±16.3bd

表5 两组患者VAS评分（n=20，）

表5 两组患者VAS评分（n=20，）

注：与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与同组 T1时比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

指标0.05±0.22 0.75±0.91b疼痛评分（VAS评分）组别A组B组T7 T8 T9 1.1±1.0 4.0±1.4b 05±0.7 2.5±1.2b

3 讨论

当前烧伤患者手术以气管插管全麻为主，反复进行气管插管和拔管会对患者气道造成机械性损伤，引起强烈的应激反应，血流动力学剧烈波动，不利于保持患者术中生命体征平稳，甚至造成咽喉部疼痛、声门水肿及喉痉挛等不良反应[3，4]。喉罩作为一种新兴的通气装置，不但能够维持病人手术过程中的通气要求，而且具有操作简单、快速、刺激小、应激反应轻微、对血流动力学影响小、术后并发症少等优点，目前在临床麻醉中的应用越来越广泛[5-9]。Choyce等研究发现[10]，气管插管后患者平均动脉压和心率分别增加30%和20%，而采用喉罩通气分别仅增加4%和5%。气管插管或拔管可引起强烈的心血管反应，表现为BP升高，HR增快，以喉镜到位1min最剧烈，可见插管和拔管反应虽然短暂，但很强烈，对生理干扰较大[11]。本研究结果与此相符，喉罩组与气管插管组比较HR、Map都更加平稳。喉罩置入或拔除比气管插管或拔管应激反应小，血流动力学相对较平稳，气道压低，引起喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛的风险更低，但对供氧及CO2的排出无影响[12]，本研究结果证实，喉罩组的Ppeak及Pplat在多时间点明显低于气管插管组，而SpO2及PETCO2却未受影响。皮质醇（Cor）是一种糖皮质激素，在应激反应过程中通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统导致其分泌增多，是判断应激反应强度的常用指标[13，14]，也是应激反应及其后续一系列反应的起始因素[15]。同时，应激反应引起糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等多种激素增加均可使血糖（Glu）增加，影响预后归[16]。本研究中两组各个时点的Glu和Cor比较，喉罩组的数值明显低于气管插管组。本研究发现，两组患者术后喉痉挛、恶心呕吐、苏醒期烦躁等并发症方面无明显不同，但喉罩组患者咽喉部疼痛轻于气管插管组，进一步说明喉罩用于烧伤患者比气管插管对患者气道损伤更轻，具有明显的优越性。

既往限制喉罩在烧伤手术中应用的主要原因是烧伤手术过程中不断变动的体位和术者操作对其影响较大，术中呼吸道管理困难，增加不必要的麻醉风险。但随着喉罩改良、相关监护完善，烧伤患者手术使用喉罩突显明显优越。本研究的40例病人中，术中对患者体位及手术操作不予限制，研究发现，喉罩置入到位并适当固定后，体位变动及手术操作对其无明显影响，可有效地维持术中呼吸道通畅，保证足够氧供和二氧化碳排除。即使喉罩组中有极少数患者因为体位变动造成潮气量下降、气道压升高等现象，但微调后很快恢复正常。因此，在严密的监测下无需担忧因手术体位改变及手术操作而影响呼吸道的管理。

综上所述，与气管插管相比，喉罩对于烧伤手术患者刺激小，应激反应轻，对血流动力学影响更小，生命体征平稳；喉水肿、喉和支气管痉挛及术后咽喉部不适等并发症发生率低，更有利于气道保护及术后恢复，具有明显的优势。