参合农民对新农合制度满意度的实证分析

□李俊霖 林 涛

[内容提要]根据5省237户的调查数据，应用Logit模型与Ordered Logit模型，对现阶段农户对新农合制度的满意度及其影响因素进行了实证分析。研究发现：有55%的参合农民对新农合制度总体情况表示“满意”或“较满意”，参合农民对新农合制度的满意度的主要影响因素依次为：农民对新农合门诊、住院报销政策的满意度；对新农合政策的了解程度；新农合对于农民医疗负担的减轻程度。最后，根据研究结论提出了相关政策建议。

一、引言

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合制度)自2003年开始试点实施，运行至今已近15年。新农合制度在农村的实施得到了农民的认可，参合率逐步上升。农民是新农合制度的实施对象也是受益者，农民对新农合制度的评价关系到农民的参合意愿，进而影响到新农合制度的政策调整与可持续发展。新农合制度在实施的过程中，农民就医负担的减轻情况，农民对新农合制度的评价情况以及对新农合制度的建议与期盼，也成为人们的关注点。

目前的相关研究主要包括两个方面。第一方面是关于参合农民对新农合制度的满意度与满意率的研究，我们发现关于满意度的研究结论存在一定的差异。例如：樊丽明(2009)[1]通过实证研究发现，有90.3%的参合者对新型农村合作医疗制度总体表示满意，农民对各级医疗机构服务的满意程度均超过80%；而刘光辉(2016)[2]的实证研究结论则是：参合农民对新型农村合作医疗制度的满意度仅为33.6%。大部分研究认为农民对新型农村合作医疗制度总体表示满意，由于样本选择的不同，关于具体的满意度存在一定的差异，而且部分研究将满意率与满意度混为一谈，显然这是两个不同的概念。

第二方面是参合农民对新农合制度的满意度影响因素的分析。由于调查问卷设计的问题不同，相应地关于满意度影响因素的研究也存在一定的差异。例如：正面的影响因素包括农民的受益水平(于长永，2013)[3]；受教育水平高、对医务人员服务态度认可和对医疗费报销效率认可度(刘光辉，2016)[2]；负面的影响因素包括新农合制度保障水平偏低(樊丽明，2009)[1]；医疗卫生服务机构的技术、收费、态度(李丽，2012)[4]等。满意度影响因素分析的计量研究方法多为在通过调查获得微观数据的基础上应用Logit回归模型或有序Logit回归模型(樊丽明，2009[1]；于长永，2013[3]；崔凤、赵俊亭，2015[5]；刘光辉，2016[2])。

现有研究的调查数据大多数局限于一个地区，本文研究的调查范围包括湖北省、河南省、山西省、河南省和江苏省，我们基于农户视角，通过田野调查的方式，获取了第一手数据；现有研究应用的是2015年以前的数据，而我们的调查数据来自2016年。因此本文的样本可能更具有代表性和时效性。基于调查数据，我们应用Logit模型与Ordered Logit模型，对现阶段农户对新农合制度的满意度以及影响农户对新农合制度满意度的因素进行了实证分析，实证分析分别从统计分析和计量分析二个层面展开，为了明确农户对新农合制度满意度的重要影响因素，我们对满意度影响因素的边际效应进行了排序。根据研究结论，本文提出了改进新农合门诊、住院费用报销政策；加大新农合政策宣传力度；建立筹资额平稳增长机制，加大财政补贴力度等相关政策建议。

二、数据来源及统计分析

(一)数据来源与样本基本情况

本文所使用的数据来源于2016年武汉纺织大学经济学院组织的田野调查，调查地点分别为湖北省宣恩县、河南省固始县、山西省泽州县、河南省鹿邑县和江苏省江阴市。在调查过程中，从每个县市随机抽取一个行政村，每个行政村随机调查50户农户，实际发放问卷250份，收回问卷237份，回收率为94.8%，其中有效问卷237份，问卷有效率为100%。经统计，实际调查样本的基本情况见表1。

调查样本中，家庭人口为3至5人的农户比例为75.11%，5人以上的农户比例为15.61%，这与所调查地区农户平均人口数量相一致。家庭常病人口为0人的农户比例为38.4%，1至2人的农户比例为56.54%。家庭参合率为96.2%(所调查地区新农合政策均为以家庭为单位全体成员集体参合，有极少数常年在外务工的家庭成员的除外)。家庭年均收入为1至5万元的农户比例为62.44%，5万元以上的农户比例为19.83%，这与所调查地区农户家庭年均收入相符。上一年度，家庭门诊总支出1000元以下的农户比例为81.58%，家庭住院总支出5000元以下的农户比例为79.39%，所调查地区农户医疗费用支出整体处于中低的水平。

表1 样本基本信息

注：其中“上一年度家庭门诊支出”和“上一年度住院支出”的统计数据不包含未参合农户。

(二)农户参合率和对新农合制度满意度的统计分析

1.农户参合率的影响因素分析

在调查的237户农户中，仅有9户农户未参保新农合，家庭参合率为96.2%。其中由于家庭经济较困难，参加新农合会加重家庭经济负担的有5户农户。未参合农户均无参保其他医疗保险。农户在肯定新农合对减轻自身医疗负担的同时，也有一些担心的问题。在参合农户的样本中，担心看病不自由，只有到新农合定点医院就诊才能报销医疗费用的农户的比例为47.8%，担心药价会不断上涨的农户比例为21.93%。在农村，新农合制度已经深入人心，尽管还有很多农户担忧新农合的报销比例较低、报销程序复杂、药价上涨等问题，但是绝大多数农户还是会自发地参保新农合。

2.农户对新农合制度满意度的影响因素分析

在调查的228户参合农户中，有55%的参合农民对新型农村合作医疗制度总体情况表示“满意”或“较满意”，有38.16%的农户表示“一般”，仅有6.14%的农户表示“不满意”。交叉分析结果显示，农户对新农合的满意度与对新农合的了解程度基本呈现正相关关系。对新农合的了解程度为“不了解”和“了解不多”的农户中有48.80%的农户对新农合表示“满意”或“较满意”。而对新农合的了解程度为“完全了解”和“了解较多”的农户中有74.19%的农户对新农合表示“满意”或“较满意”，明显高于样本总体的满意度。仅有27.19%的农户对新农合制度的了解程度为“完全了解”或“了解较多”，说明农户对于新农合的整体认知情况还处于较低水平。农户对新农合门诊、住院报销政策的满意度和跨地区报销政策的满意度也影响着农户对新农合政策的整体满意度，呈现正相关关系。有39.47%的农户主观感受参保新农合后家庭就医负担“减轻了很多”或“减轻了较多”，这也佐证了尽管新农合参合率较高，但是农户对于新农合的满意度水平并不能与高参合率相匹配。

三、农户对新农合制度满意度影响因素的计量分析

(一)基于Logit模型的计量分析

为简化起见，首先将模型设定为二元选择Logit模型。农民对新农合的满意度为被解释变量。在调查问卷中满意度四种：非常满意；较满意；一般；不满意。为了设立二元选择模型，将前二种满意度归为满意，设为1；将后二种满意度归为不满意，设为0。根据调查问卷，选取了14个解释变量，各变量赋值见表2。

表2 模型相关变量及赋值

应用软件Eviews7.2选取极大似然估计方法，得到回归分析结果见表3。根据解释变量所对应的P值，可知解释变量X1、X2、X5、X9、X10、X14通过了显著性检验，而解释变量X3、X4、X6、X7、X8、X11、X12、X13未通过显著性检验。

逐步删除不显著的解释变量，最后选取X1、X2、X5、X9、X10、X14作为解释变量，得到二元选择Logit模型估计结果如表4。

首先看回归模型的总体显著性检验，LR统计量的值为55.524，大于显著性水平5%，自由度为7的χ2分布临界值，因此，所有解释变量对农民对新农合制度的满意度有显著影响。从单个变量的系数看，X1、X9的系数为负；X5、X10、X14的系数为正。

家庭人口(X1)与农民对新农合制度的满意度成反比，可能是因为家庭人口越多，医疗负担越大，而新农合对家庭就医负担的减轻程度有限；家庭年均收入(X2)、对新农合政策了解程度(X5)、对新农合门诊、住院报销政策的满意度(X9)、生小病选择的医疗机构(X10)、参保新农合对家庭的就医负担减轻程度(X14)与农民对新农合制度的满意度成正比，其中解释变量X9的系数虽然为负，这是因为我们在给变量X9赋值时是1=非常满意；2=较满意；3=一般；4=不满意，因此X9系数为负，实际上意味着农民对新农合门诊、住院报销政策的满意度越低，对新农合制度的满意度越低，即两者成正比的。

表3 Logit模型ML估计结果表(1)

表4 Logit模型ML估计结果表(2)

Mcfadden R-squared: 0.18 LR statistic(7 df)=55.524

由于解释变量农民对新农合政策了解程度(X5)反映政府管理的影响；解释变量对新农合门诊、住院报销政策的满意度(X9)反映制度的主要构成的影响；解释变量参保后就医负担减轻程度(X14)反映制度效果的影响，并且从估计结果看，上述三个解释变量对新农合制度的总体满意度影响较大，以下的关于解释变量与被解释变量的计量分析主要针对这三个解释变量展开。

(1)Logit值(对数概率比)分析

解释变量对新农合门诊、住院报销政策的满意度(X9)每下降一个单位，估计的Logit值平均下降0.8376个单位，这个系数的绝对值在所有系数是最大的，说明农民对新农合门诊、住院报销政策的满意度是影响农民对新农合制度的总体满意度的最主要因素。解释变量农民对新农合政策了解程度(X5)每增加一个单位，估计的Logit值平均增加0.7123个单位，这说明农民对新农合政策的了解程度越高，对新农合制度的总体满意度就越高，即两者正相关。解释变量参保后就医负担减轻程度(X14)每增加一个单位，估计的Logit值平均增加0.6009个单位，这说明农民参保后就医负担减轻程度越大，对新农合制度的总体满意度就越高，即两者正相关。

(2)机会比率分析

通过对斜率系数取反对数可得到机会比率，这是一个比Logit值更有直观经济含义的解释，在其它变量不变的情况下，解释变量对新农合门诊、住院报销政策的满意度(X9)每增加一个单位，农民对新农合制度的总体满意的机会比率提高131.07%(e-0.8375613≈2.3107)。在其它变量不变的情况下，解释变量农民对新农合政策了解程度(X5)每增加一个单位，农民对新农合制度的总体满意的机会比率提高103.87%(e0.7123293≈2.0387)。在其它变量不变的情况下，解释变量参保后就医负担减轻程度(X14)每增加一个单位，农民对新农合制度的总体满意的机会比率提高82.38%(e0.600915≈1.8238)。

(3)边际效应分析

在给定其它解释变量不变情况下，我们可以计算得到某一个解释变量变动带来的边际效应，由于Eviews不给出边际效应估计结果，下面借助stata12.0软件，估计了各个解释变量的平均边际效应，估计结果如表5。

表5 各个解释变量的平均边际效应

解释变量对新农合门诊、住院报销政策的满意度(X9)的平均边际效应最大，解释变量农民对新农合政策了解程度(X5)的平均边际效应次之，解释变量参保后就医负担减轻程度(X14)平均边际效应排第三。也就是说，提高农民对新农合门诊、住院报销政策的满意度能够最有效地提高农民对新农合制度的总体满意度。而增进农民对新农合政策的了解程度，提高新农合对于农民医疗负担的减轻程度也能有效地提高农民对新农合制度的总体满意度。

(二)基于Ordered Logit模型的计量分析

由于对新农合制度总体的满意度实际上有四种：非常满意(赋值为1)、较满意(赋值为2)、一般(赋值为3)、不满意(赋值为4)。下面基于Ordered Logit模型对农民对新农合制度的满意度及其影响因素进行分析，进一步验证基于Logit模型的估计结果。

从估计结果看，系数估计值的z统计量相应的概率都小于0.1，因此统计上是显著的。LR统计量=68.0666，相应的概率值P非常小，因此模型的估计系数整体上是显著的。同时，三个临界点的估计值是递增的，而且其它统计量也表明所建立的有序选择模型整体拟合效果比较好。

解释变量X1系数为正，说明家庭人口越多的受访家庭对新农合制度不满意的概率越大；解释变量X2系数为负，说明家庭年均收入越高的受访家庭对新农合制度满意的概率越大；解释变量X5系数为负，说明对新农合政策了解程度越高的受访家庭对新农合制度满意的概率越大；解释变量X9系数正，说明对新农合门诊、住院报销政策的满意度越高的受访家庭对新农合制度满意的概率越大；解释变量X10系数为负，说明生小病选择的医疗机构等级越高的受访家庭对新农合制度满意的概率越大，这一结论与基于Logit模型的估计结果不同；解释变量X14系数为负，说明参保新农合对家庭的就医负担减轻程度高的受访家庭对新农合制度满意的概率越大。

表6 Ordered Logit模型估计结果

因此，总体来看，基于Ordered Logit模型的估计结果与基于Logit模型的估计结果是一致的。

四、政策建议

(一)改进新农合门诊、住院费用报销政策

农户对新农合门诊、住院费用报销政策的满意与否是影响其对新农合制度总体满意度的主要因素。简化报销手续，机构办理权限逐步下放，逐步实现农户不出村就能办理报销手续；在新农合基金平稳运行的前提下，适度扩大新农合常用药目录，减少农户医药费用支出；加快建立和完善异地就医结报信息平台建设，减少农户因返乡报销而产生的交通费用等非医疗支出。

(二)加大新农合政策宣传力度

在新农合宣传推广前期，主要依靠村干部集中组织推广，群众口头相传。之后只有每年新农合收缴保费时才有从上到下的宣传。农户对于新农合政策缺乏系统完整的认识，认知水平有限。新农合政策宣传部门和单位应该制作简单易懂的宣传手册，设立和健全新农合咨询服务点，对农民进行深度宣传与教育。村级单位应该通过村公告栏和村广播等形式，以更加直观的形式向农民展示其关注的报销比例、报销范围等内容。各级新农合定点医院也应当设立新农合医疗咨询服务专区，以更加公开、透明的方式向农民展示新农合医疗服务价格，解答农民有关医疗疑问，提升新农合定点医院医疗服务水平。

(三)建立筹资额平稳增长机制，加大财政补贴力度

在参合农户中仅有3.51%的农户回答有“很大”缴费压力，绝大多数农户表示新农合保费处于较低水平。随着农村经济的发展，农民的收入也有稳定的提升空间。政府应通过建立新农合筹资平稳增长机制，逐步适当提高新农合筹资金额。同时，各级政府应按照适度补贴比例提高补贴额度。根据新农合“以收定支，收支平衡”的原则，在保障新农合基金平稳安全运行的前提下提高适当提高报销比例，减轻农户就医负担，可提升农户对于新农合制度的评价。