邱幸凡运用山药-水蛭药对治疗糖尿病括要与发挥❋

张 翀，杨化冰，王 平

(湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065)

邱幸凡教授是国家中医药管理局第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床与教学工作40余载，在理论上提出络脉理论、脏虚络痹理论，在脏虚络痹理论指导下擅用山药-水蛭药对治疗糖尿病。现将邱幸凡运用该药对治疗糖尿病的传承源起、病机分析、应用原则等进行整理，并参以其他医籍、现代研究之论，以明其义，以括其要，以广其言。

1 山药-水蛭药对治疗糖尿病传承源起

邱幸凡运用山药-水蛭药对治疗糖尿病的思路源起于岳美中。邱幸凡在青年时期酷爱研读名家医案，在《岳美中医案集》中读到“生水蛭生山药末治瘀血成积证”一案，岳美中认为“山药能养正补气，用以成水蛭啮血逐瘀之功，是补而不滞，攻而无伤，攻补兼施法”[1]。书中记载用该药对治疗一不孕女子，其人小腹有一鸭卵大癥块，服用山药水蛭末半月余，癥块消失，次年生女。

岳美中运用山药、水蛭治疗癥瘕的思路则传承自张锡纯。张锡纯在《医学衷中参西录》中倡用山药末煮汤，加红蔗糖调味，送服水蛭末六分，治疗瘀血所致的闭经、癥瘕，并且破除了前人“水蛭见水复能化生啮人脏腑”的谬说。岳美中曾亲自实验证明张锡纯所言属实。前贤对山药、水蛭的论述，让邱幸凡对该药对有了深刻的理解，为他日后在临床上放胆使用山药-水蛭药对以及虫类通络药奠定了基础。同时邱幸凡进一步扩展了山药-水蛭药对应用范围，将该药对应用于糖尿病的治疗时也取得了良好疗效。

2 糖尿病基本病机分析

2006年邱幸凡提出脏虚络痹理论，认为慢性病、老年病的基本病机是五脏虚衰为本、络脉痹阻为标，脏虚有气血阴阳之分和体用性之别；络痹有气络血络、体络脏络之别和络实致络痹、络虚致络痹之异[2]。在该理论的指导下，他提出糖尿病的基本病机是脾气阴两虚为本，脾络瘀阻为标。

2.1 脾气阴两虚是糖尿病病机之本

糖尿病属于中医“消渴”范畴，对于消渴的病机认识，最早可追溯到《内经》。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”虽然历代医家对于糖尿病病位的论述各有不同，但不外乎以脾、肺、肾三脏居多。邱幸凡认为诸脏当中以脾为最，脾气阴两虚是糖尿病病机之本。张延群、于青云等[3-4]对大量糖尿病患者进行调研，认为在诸多的病机病理学说中，脾虚是糖尿病的主要病理表现。张锡纯在《医学衷中参西录》中也提出“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及上下。[5]43”认为消渴属脾虚气化失司，阴液亏虚，故而创制了益气养阴的玉液汤。祝谌予通过多年临床观察，“发现糖尿病患者绝大多数都有较明显的乏力症状，他认为该病基本病理变化是气阴两伤”[6]。

2.2脾络瘀阻是糖尿病病机之标

邱幸凡认为脾气阴两虚，久病不复，渐致血行艰涩，正所谓“久病入络”“久虚入络”，瘀滞既成，痹阻络脉，则脾络瘀阻首先形成。

《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络是对经而言，有“网”的意思，它从经脉别出后愈分愈多、越分越细，网络全身，无处不到[2、7]。络脉由经脉别出，其气源于经脉，因此具有经络所共同拥有的通行气血、沟通表里等生理功能。但是由于络脉结构细小、分布广泛，因此还具有保证经气环流、渗灌血气、互渗津血、贯通营卫等独特的生理功能。邱幸凡认为络脉在人体气血津液的输布环流中起枢纽和桥梁作用，孙络作为络脉中最小的分支尤为重要。就糖尿病而言，脾气阴两虚、推动无力，则脾中孙络血运首先发生病变，形成脾络瘀阻之象。《灵枢·百病始生》说：“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙络，或著络脉”，描述了内脏虚损、邪气内侵、久著络脉，引起络息成积的病理过程。吴以岭也认为，各种致病因素损伤孙络时易滞易瘀，易入难出，易积成形，导致孙络所在脏器组织病变[8]。

脾络瘀滞一旦形成，则络中陈者当去而不去，新者当生而不生，血愈虚而愈瘀，愈瘀而愈虚，由脏络累及到体络，由脾络影响到其他脏腑络脉，如脾络壅滞闭塞不通，脾失健运则精微无以化生；转输失职则上不能输津达肺，中不能为胃行其津液，下不能充养肾精，故而出现在上烦渴如焚，在中胃热消谷，在下水津外流等证侯，从而导致糖尿病的发生[9]。在五行相乘、相侮、母子相及的作用下，最终形成多脏受累，全身络脉发生病变，这与现代医学认为的糖尿病是以血管病变为核心的认识是一致的。

通过以上论述可以发现糖尿病的病变过程中，脾气阴两虚是糖尿病病机之本，脾络瘀阻是糖尿病病机之标，二者交互为患，互为因果，形成恶性循环。

3 山药-水蛭药对治疗糖尿病的机理

山药味甘、性平微涩，《神农本草经》中列为上品，谓其“治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉”[10]53。张锡纯对山药极为推崇，认为其“脾肾双补，在上能清，在下能固，利小便而止大便”[5]9，并且“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩”[5]9，具有滋而不腻、补而能消的特点。山药健脾滋阴的作用恰合消渴脾气阴两虚的基本病机。陶弘景在《辅行诀》中列举出25味药物，他认为“此二十五味，为诸药之精，多疗五脏六腑内损诸病，学者当深契焉”[11]，山药就是这25味之一。山药之奥义，陶弘景虽未在《辅行诀》中明言，不过在黄元御的《长沙药解》中可窥见一斑：“是以虚劳之证非一，无不成于乙木之不谧，始于辛金之失敛，究之总缘于土败。盖坎中之阳，诸阳之根，坎阳走泄，久而癸水寒增，己土湿旺，脾不能升而胃不能降，此木陷金逆所由来也。法当温燥中脘，左达乙木，而右敛辛金。薯蓣之性，善入肺胃而敛精神，辅以调养土木之品，实虚劳百病之良药”[12]。在中土五行学说中，山药通过斡旋中土之气，而实现收降肝之疏泄太过，敛藏肺之肃降不及，实乃有牵一发而动全身之功。正如黄元御所赞叹：“行收藏之政，宝涩精神，以秘阳根，是谓圣人。[12]”

水蛭味咸、性平，《神农本草经》中曰：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕，积聚，无子，利水道。[10]322”张锡纯对于水蛭逐瘀功效赞誉有加：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。[5]183”邱幸凡认为水蛭为血肉有情之品，逐瘀之功与三棱、莪术草木之品有所不同，水蛭在逐瘀的基础上还有搜剔络邪的作用。邱幸凡在既往络病研究中提出“络以通为用”的治疗总则，对于以脾络瘀阻为关键环节的糖尿病来说，水蛭搜剔络瘀的作用则尤为重要。

山药、水蛭相须为用，一补一攻，相得益彰，既能益脾气、滋脾阴又能通络逐瘀，体现了岳美中所言“山药能养正补气，用以成水蛭啮血逐瘀之功，是补而不滞，攻而无伤，攻补兼施法。[1]”除此之外，山药-水蛭药对的配伍还有一层更为深刻的含义。山药味甘、水蛭味咸，《内经》言：“天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。”《辅行诀》中对五味变化做了简要介绍，如“咸甘除燥”指咸味和甘味合化具有除燥的作用，此处除燥乃滋阴之意，如龟板味咸、熟地味甘，滋阴代表方剂大补阴丸、虎潜丸中皆有龟板、熟地，由此可见，山药、水蛭的配伍还蕴含有五味合化、咸甘除燥的深刻内涵。该药对的适用范围不应仅局限于癥瘕的治疗，对于气阴两虚、络脉瘀阻的糖尿病以及其他有同样病机的疾病都可运用。

4 山药-水蛭药对应用原则

邱幸凡临床应用山药-水蛭药对治疗糖尿病时在剂型、剂量、炮制方法、适应症等方面都有一定的原则。

邱幸凡临床习用山药、水蛭研末，让病人开水冲服，每次9 g，早晚各1次。他认为山药、水蛭皆宜生用，这是因为张锡纯提出“山药不可炒用，以其含蛋白质甚多，炒之则其蛋白质焦枯，服之无效”[5]237，水蛭“原得水之精气而生，炙之则伤水之精气，故用之无效”[5]184。现代药理学认为，水蛭主要成分为水蛭素和组织胺样物质，水蛭素可解除毛细血管痉挛，改善局部血液循环，但炙后水蛭素裂解破坏就会丧失此功效。临床研究也表明，生水蛭在治疗脑出血中疗效明显优于炙水蛭[13]。邱幸凡在治疗糖尿病的过程中，通常根据患者证侯处以汤剂的同时，辅以山药、水蛭末冲服，虽然这样会导致病人服药繁琐，但他认为不宜为了方便而将该药对入汤剂同煎。前人有云：“汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也”[14]。糖尿病的形成都是体质偏颇相当长时间后而发病，故非旦夕之汤剂所能荡涤，而“散剂既有抑制汤剂之急，一触即发的缓释作用，又有先于丸剂之迟，一触待发的便捷效果”[15]。同时现代药理学也证实水蛭素遇热或乙醇都会裂解，所以研末冲服是该药对最适宜的服用方式。

山药、水蛭在剂量上通常是6∶1的比例，体现其扶正为本、逐瘀通络为标的治疗思路。不过临床根据患者病程长短、体质强弱等不同因素，两药的配伍比例可灵活变通，如久病、体壮、舌下络脉迂曲怒张者可用到2∶1；而新病、体弱、舌下络脉迂曲不甚者用6∶1或5∶1即可。水蛭每日总用量原则上不超过6 g。

张锡纯使用山药-水蛭药对时强调“脉不虚弱”为辨证要点，但是邱幸凡认为使用该药对的辨证重点为是否有血瘀之象，如舌紫暗、口唇有瘀斑瘀点、舌下络脉迂曲、脉涩或结代等，对于脉虚弱者辅以补气益血汤剂为前提时，依然可以使用。

5 结语

张锡纯、岳美中主要运用山药-水蛭药对治疗癥瘕，邱幸凡通过临床实践扩展了该药对应用范围，将其运用于糖尿病的治疗时取得了良好的疗效。这种实践中的拓展是基于他对糖尿病病机的理解，以及对山药-水蛭药对配伍机理的深刻认识，并且他还在实践过程中总结了该药对使用时在剂型、剂量、炮制方法、适应症等方面的基本原则，邱幸凡的这些经验累积为糖尿病的论治提供了借鉴和思路。