慢阻肺稳定期肺康复治疗策略探讨

夏晓黎 马艳萍

2013年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)官方共识中,肺康复定义为基于慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者的全面评估、个体化治疗的一种综合干预,其中包括运动训练、教育和行为改变,旨在提高慢阻肺患者的生理和情感状况，并且促进长期坚持增强健康的行为[1]。随着空气污染的加重，慢性阻塞性肺疾病的发病更是呈逐年上升趋势，且因该病病程长、易反复的特点，不仅给患者及家庭造成了巨大经济负担,而且使他们变得沮丧，失去康复信心，所以对于稳定期的治疗与管理更重要，为使患者尽可能健康地生活，减少疾病带给他们的痛苦，不仅需要药物治疗，更需要配合长期肺康复治疗。2018年慢阻肺全球创议(GOLD)修订版也更加明确肯定了肺康复治疗的重要地位，并呼吁进一步开展COPD肺康复干预策略研究[2]。

1. COPD肺康复方案的主要内容

1.1 运动训练 该训练方法是肺康复疗法的关键所在。在慢阻肺的自然病程中,大多数患者会表现出不同程度的骨骼肌功能失调及营养不良，从而导致慢阻肺患者运动能力及运动耐力下降，严重影响到患者的生存质量。该训练方式大致分为3种：①上肢肌肉锻炼：主要包括上肢测力计、弹力带、重物阻力训练及投掷训练，可以增加肱二头肌、肱三头肌、胸肌的肌肉力量；同时可辅助增强呼吸肌耐力。②下肢肌肉锻炼:下肢功能障碍是COPD患者运动受限的主要原因，在临床中大多数CPOD患者会出现肌肉渐进性萎缩、日常行动受限。因此，该训练方法也应贯穿于肺康复锻炼始终，通常包括步行、功率自行车、跑步、平板运动、爬楼梯等锻炼方法[3]。③全身锻炼：比如我国传统的八段锦、太极拳、太极剑，以及日常生活中的游泳、扫地、种花等各种休闲运动方式，在运动中调整呼吸，而且间接地缓解了患者的紧张、焦虑情绪，也值得在肺康复治疗中提倡。

1.2 呼吸训练 作为肺康复治疗的常规项目，该训练的循证医学等级定义为B级，已广泛运用于慢阻肺患者的肺康复训练中。旨在改善肺内气体交换，缓解患者呼吸困难症状，提升肺功能。目前主要的呼吸训练方法主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸体操等。在最近的一篇文献中，有相关学者通过临床试验对比了慢阻肺常规药物治疗与肺康复治疗的临床疗效后，也证实了通过呼吸功能锻炼，在一定程度上可以增加患者呼吸肌力与耐力，改善呼吸困难、提高肺功能，值得广大患者及社区进行开展，但具体的锻炼方法也因人而异。不同程度的COPD患者应制定不同的锻炼方法，其规范化选择以及相应的疗程也有待进一步的试验论证。

1.3 排痰训练[4]COPD患者因为气道炎症反应，大多数患有慢性支气管炎病史，从而在季节更替的时候出现咳嗽、咳痰、胸闷、喘息等相应的症状。若不能及时有效地排痰，会加重肺部感染，出现缺氧、甚至呼吸衰竭等表现。因此，在临床工作中广大医务工作者要积极做好宣教，鼓励患者在日常生活中进行有效的咳嗽、排痰训练。训练时尽量坐直身体，深吸气，双手按压在腹部，身体倾斜位，进行连续性咳嗽，并收缩腹肌，用力将肺深处的痰液咳出；也可使用叩击拍打法，由患者家属协助，五指并拢，将手掌微屈成弓背形，在吸气和呼气的同时有节奏地叩击患者前胸后背，也可在患者雾化吸入治疗后进行咳嗽排痰训练。通过这一简单易行且有效的咳嗽排痰训练方法，可以促进患者分泌物引流，减轻患者肺部炎症，也间接提高了患者的生活质量，尤其是慢阻肺稳定期患者减少急性发作次数、稳定肺功能将获益更多，建议在临床广泛开展，积极推广应用[5]。

1.4 家庭氧疗 长期家庭氧疗不同于普通的简单吸氧，其实质是尽可能地保证患者的活动能力，使患者在日常生活中进行氧疗，提高生活质量，改善预后，是已被证实为可以降低慢阻肺低氧血症患者病死率的一种治疗方法。通过长期家庭氧疗，改善低氧血症，降低肺动脉压，降低血液黏稠度，从而改善心肺功能。建议长期家庭氧疗经鼻导管低流量持续吸入氧气，流量控制在1.0～2.0L/min,每日吸氧时间在15小时以上将会更好地获益[6]。

1.5 无创通气 COPD的主要特征是阻塞性气流受限、气道阻力增加，从而导致低氧血症、高碳酸血症以及呼吸肌疲劳等一系列问题。有学者通过相关临床研究指出，无创正压通气(NPPV)可辅助患者呼吸，纠正低氧血症、高碳酸血症，同时减少呼吸肌做功，有效缓解呼吸肌疲劳，增加运动耐量，降低稳定期慢阻肺急性发作频率，改善心肺功能，提高生活质量[7]。但对于无创正压通气能否提高呼吸耐力及肌力，也有部分学者持怀疑态度，需要更进一步的临床论证。

1.6 健康教育 宣传教育也是COPD患者康复治疗过程的重要组成部分。健康教育主要包括COPD的临床基础知识、吸烟的危害、相关药物的使用、肺康复治疗的方法及长期坚持的重要性[8]。及时有效的健康教育不仅可以提高患者及家属对慢阻肺的认识和基本诊断，而且可以增强康复治疗的信心，提高生活质量。健康教育应该贯穿于肺康复治疗的始终，患者及家属都应该积极参与进来。

1.7 心理干预 COPD患者在稳定期仍有不同程度的运动耐力、肌肉强度不协调，容易出现肌肉萎缩，因此患者有可能会产生极为不适的情绪感知。另一方面，COPD症状长期反复发作，明显加重患者及家属的心理负担，出现焦虑、精神紧张等心理障碍，从而不积极配合治疗。因此在临床工作中，我们也应重视COPD患者的心理治疗，通过交流、诱导、激励等心理支持，帮助患者克服心理障碍、树立良好心态，积极主动地配合康复治疗，提高慢阻肺肺康复治疗的依从性[9]。

1.8 中医康复疗法 在慢阻肺康复治疗中，中医主要通过辨证论治，调整患者脏腑阴阳平衡，缓解患者的临床症状，从而改善患者生活质量，且具有良好的依从性。而随着近年来中西医结合治疗疾病的广泛应用及开展，慢阻肺中西结合肺康复治疗也应尝试推广及应用，但有关该模式相关研究较少，其优、缺点有待临床进一步探讨研究。

2.肺康复治疗效果评价

2.1 运动试验 在对COPD患者进行常规药物治疗及肺呼吸康复治疗前后，对比观察患者6min内的最大行走距离。2018年汪爱云[11]等对该方面的治疗效果进行了随机对照研究，选取116例(男性70例，女性46例)慢阻肺缓解期患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组。对照组给予常规药物治疗，观察组在对照组的基础上给予肺呼吸康复治疗，指导患者进行吹气球训练，定时排痰，以及进行太极、有氧操、慢走等全身耐力训练。结果显示：肺呼吸康复治疗患者的6min步行试验步行距离为(432±62)m，对照组患者的6min步行试验步行距离为(321±46)m，从此可以看出，肺康复治疗可以提高患者的运动耐力，改善生活质量[10]。

2.2 肺功能检查 该检查是诊断慢阻肺的“金标准”，也是判断是否存在持续气流受限的客观重要指标，通常情况下使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70可确定为持续气流受限。有相关报道证实，对66例(男性30例，女性36例)COPD患者进行肺康复治疗，有可比性的随机分为对照组与治疗组，对照组给予常规药物治疗，治疗组在常规治疗的基础上接受家庭氧疗、体育锻炼、呼吸训练等肺康复疗法，两组的肺功能指标对比如下：对照组治疗前FVC(1550.9±49.00)ml,FEV143.9%±2.3%，治疗后FVC(1550.9±49.00)ml，FEV144.7%±2.8%。治疗组治疗前FVC(1549.5±51.0)ml,FEV142.6%±2.5%，治疗后FVC(1762.7±47.0)ml,FEV154.3%±2.9%。从这些数据可以发现，治疗组的FVC与FEV1显著优于对照组，即肺康复疗法对慢阻肺患者的治疗有明显效果[11]。

2.3 其他 对比患者治疗前后的血气分析指标、呼吸困难程度评分(mMRC)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分、营养状况及生存质量(如：生理状态、心理状态、情绪角色、社会功能)等方面进行评分，从而判断两种治疗方法前后的差异及效果对比。韩其政等[12]就无创正压通气在慢阻肺肺康复治疗中的应用进展做了相关说明，明确指出无创通气联合肺康复(NPPV+PR)综合治疗的优势，在进行综合性肺康复治疗期间给予夜间无创通气，可持续改善患者呼吸困难，提高运动耐力及生活质量。

3.小结

综上所述，COPD稳定期的肺康复治疗是一种多学科、多领域共同参与的综合性治疗，它包含运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练、家庭氧疗、无创通气、健康教育、心理干预及中西医结合等多种治疗方法，旨在改善呼吸困难，提高患者的生活质量和身心状态[13]。然而，COPD稳定期的康复治疗仍缺乏统一规范的操作，研究科学合理的康复措施及评价体系，建立完善的肺康复综合干预程序已经刻不容缓。