外伤后脑梗死的临床治疗分析与前瞻性研究

王 娟 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市第二人民医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

外伤后脑梗死即各种创作导致颅内及颈内动脉损伤，痉挛或栓塞后引起该动脉供血区域脑缺血缺氧，脑组织坏死，表现为昏迷、偏瘫、失语、抽搐等的一种脑部疾病。而大面积脑梗死指颈内动脉或大脑中动脉闭塞引起的脑梗死[1-2]。本院自2015年1月至2017年12月收治外伤后脑梗死60例，该病是一种临床少见而诊断治疗及时预后较好的脑部疾病。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组60例，男42例，女18例，年龄9～70岁，其中15岁以下38例，平均年龄37岁。致病原因：车祸伤40例，坠落伤12例，打击伤8例。

1.2 临床表现：有不同程度意识障碍者44例，无昏迷者16例，头痕56例，呕吐38例，抽搐18例，伴中枢性面瘫18例，失语12例，外伤后体征出现时间：立即出现4例，24 h内出现20例，24 h后出现40例。

1.3 辅助检查 本组患者均于伤后约2 h行头颅CT检查并于24 h后复查。其中40例24 h内CT检查无梗死表现，24 h后复查出现梗死。梗死灶位于基底节区42例，额叶6例，颞叶6例，枕叶4例，多发2例。梗死面积0.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。梗死合并脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血42例，颅骨骨折12例，肌骨骨折4例。

2 结 果

单纯非手术治疗32例，配合去大骨瓣减压术28例。出院时按GOS标准评价良好46例，中残12例，植物生存状态2例，无死亡。

3 讨 论

3.1 发病机制：①血管损伤：外伤时当头部突然过伸并旋转使颈内动脉在越过颈部第1～3椎体横突处受到牵拉损伤，另外颅底骨折后可伤及颅内动脉或颈内动脉，均使血管的内膜及中层分离出血形成壁内血肿，导致血管内膜腔狭窄，引起脑缺血后出现脑梗死。另外血管内膜损伤形成粗糙在使血小板易于黏附，同时血管本身出血释放活性物质，使纤维蛋白增多，形成血栓堵塞血流而引起脑梗死。②血管痉挛：外伤后脑血管痉挛率为20%左右。血管本身损伤可出现反射性痉挛。外伤后脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血，使血液中自由基增多，病理性脂质过氧化反应增强，同时出血后血小板增多，其释放血管活性物质均造成血管代谢障碍而出现痉挛。③血流变学异常：脑外伤后血液中纤维蛋白浓度增高，血小板黏附性和聚集性增强，使血液黏度增高，血流变慢，甚至淤积而引起脑梗死。④合并脑水肿时出现颅内压增高，同时脑血管受压而痉挛狭窄，使脑血流量减少，脑灌注压下降，加重了脑缺血出现脑梗死。⑤脑血管解剖原因：基底节区的供血管为豆纹动脉，穿支动脉和前脉络膜动脉等，其远离大动脉主干，属终未动脉，多数垂直出入，侧支循环少，很少吻合，故来自大动脉的微栓子易梗阻死于此处引起脑缺血，故基底节区的脑梗死多发。如本组达42例（70%）。⑥外伤后脂肪栓塞：脂肪栓子形成可能是受伤部位脂肪组织丰富，被破坏后受局部高压力的作用，进人开放的静脉中形成栓子。另外可能是外伤后血浆中脂肪乳化状态改变，形成大的脂肪滴，加上外伤后红细胞聚集，使毛细血管微小静脉或窦隙中血流变慢。引起脑脂肪栓塞。如本组病例中股骨骨折患者2例，24 h后出现脑梗死表现[3-4]。

3.2 诊断：①多发于年龄较小者，本组15岁以下38例（占63%）；②多发于基底节区；③外伤后意识障碍较轻而常出现严重的偏瘫或面瘫、失语、此特点可区别于颅内血肿；④外伤至出现脑梗死表现有明显时间间隔；⑤头颅CT表现为低密度灶同时有或无脑水肿带是确诊该病的一种可靠依据[5]。

3.3 治疗：依患者病情给予综合治疗。对于单纯脑梗死而无明显脑水肿时，用非手术治疗。即早期给氧（或高压氧），加用能量合剂、胞二磷胆碱、脑多肽等以促进细胞代谢，修复组织。用尼莫通（德国拜耳医药公司生产）有选择性地扩张脑血管，缓解脑血管痉挛，促进侧支循环建立，减轻脑缺血缺氧时脑神经的损伤，从而减轻脑梗死。用复方丹参降低血液黏度，促进脑部血液循环。恢复期配合中药针灸，肢体功能锻炼及语言训练以减轻后遗症，提高患者的生存质盆。而有明显脑水肿时给予甘露醇和激素来降颅压，保护脑细胞待颅内压平稳后再用尼莫通、复方丹参等。对于大面积脑梗死合并脑疝者应尽早行去大骨瓣减压术迅速缓解颅内压，同时颞肌黏附作用，有助于侧支循环的建立，术后配合非手术治疗。

3.4 预后：脑血管闭塞后再通率在34%左右，对脑梗死血流再通后的脑功能恢复情况，取决于脑缺血程度和持续时间，及神经功能损害程度，故外伤后脑梗死应早诊断治疗。随诊52例1年，44例恢复正常。6例明显好转，2例无变化。说明此病预后较好[8]。

所以，我们认为外伤后脑梗死是一种少见而预后较好的一种脑部疾部，提高对其的认识，及早诊断治疗能改善患者的预后及生存质量[9]。