尪痹“从脾论治”学术思想探讨

1.贵州中医药大学针灸骨伤学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000；3.香港大学中医药学院，香港 999077

20世纪80年代时由焦树德教授提出“尪痹”一说，尪痹是指风寒湿邪侵袭与其气血痹阻所致关节、肢体弯曲变形、身体羸弱、不能自由行动而渐成的疾病；涵盖西医学中的类风湿性关节炎以及其他伴有关节疼痛、肿胀、形态改变(畸形)的疾病，如大骨节病、强直性脊柱炎等，其中以类风湿性关节炎最为多见[1]。沈冯君教授在古人基础上结合临证总结出如下观点：其一，指出痹有其外因、内因及不内外因之分，外因主要为风寒湿邪侵袭，内因即邪盛正虚，不内外因即劳倦内伤、气机不畅[2]；而笔者此处所述尪痹亦含括于痹病中，主要由其内因所致：一则营卫失和，水谷精微运化失司，精微物质不能输布全身，营卫不能生成、运化阻滞，筋骨关节失其滑利；二则气血虚衰，脾之气血生化无源，腠理不固，肌表萎陷，肢体肌肉皮肤失于润养；三则痰浊内阻，水液集聚，津液盛积，阻滞于机体，流注关节；四则痰瘀互结，津液不布，血脉运行不畅，脉络阻滞，滞而成瘀结痰。其二，指明脾胃气强则五脏俱盛，故其治尪痹用药主张照顾脾胃之气强盛，以冀其气强而溉五脏，五脏得养，损伤得以康复。

1 “从脾论治”缘由及脏腑关系

1.1 尪痹从脾论治缘由 尪痹属于痹病中的一种，在沈冯君教授诊治的患者中亦较为多见，多由先天禀赋不足、肝肾亏虚所致，加之风寒湿邪由外侵袭机体，因此多数治法主要定位于肝、肾二脏，采用补益肝肾、强筋健骨之则，而肝肾病变导致的脾脏病变在尪痹的发病、发展、演变过程中亦有其重要影响。尪痹病变过程可分为早期、中期、晚期，笔者进而着重探讨从脾入手治疗尪痹早期的辅助作用。

1.2 肝肾两脏与脾脏的密切关系

1.2.1 肝病实脾 肝脾的关系最早可详见于《素问·玉机真脏论》：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾……”。肝的疏泄功能和脾脏运化密切相关,是脾脏升降正常的重要条件[3]。肝病实脾法乃中医治未病“先安未受邪之地”之意，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[4]，故常以疏肝与健脾并举，疏肝理气与健脾和中兼顾[5]，治肝的同时，调补脾脏，使脾脏正气充实进而防止肝病蔓延。

1.2.2 肾病及脾 “肾为水，脾为土，土胜水为正，今肾水反侮乎脾，不得其正，故日辟阴，皆为死证不可治也”《黄帝内经素问吴注·卷二》[6]。其一，肾与脾脏为先后天关系，肾藏精[7]，为先天之本；脾脏为气血生化之源，乃后天之本。“先天生后天，后天养先天”，脾的运化依赖于肾阳的温煦方可强盛；肾藏精，肾精须得到脾运化的水谷精微充养方可充盛不衰[8]。其二，脾为水液代谢的枢纽，肾的气化作用贯彻在水液代谢始终，故云水液代谢“其本在肾，其制在脾”。

2 早期从脾论治的病因病机

2.1 营卫失调，外邪侵袭 沈冯君教授指出，尽管尪痹病成因复杂 ,但深究其原因与营卫失调有着密切关系。营卫二气同为一源所出，化生于水谷精气，由脾对其进行输布或转化为气血津液。尪痹的发生又与营卫之气有着重要的关系，由内外因共同作用结果而产生，而营卫之气在其中居于主导地位。营卫之气运化正常，风寒湿邪不易侵袭，则不易发生尪痹；反之营卫虚衰、运化失司，风寒湿邪乘虚而入，即可发为尪痹。故有“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”(《素问·痹论篇第四十三》)。若卫气损伤，邪气由外侵袭肌表，如《内经》所言在皮则寒，则出现四肢不温、麻木等症，同时邪气亦可不经肌表直伤于内；若营气耗伤，则不化而为血，不能濡养全身筋骨肌肉皮肤，又有邪气侵袭于内，故云：“在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”(《素问·痹论篇第四十三》)。如前所言，脾与肝肾的关系密切，若营卫失调，水谷精微运化失司，中焦不能濡养筋骨、肌肉及皮肤，邪气内陷，再加肝肾已虚，则易而助成尪痹。

2.2 气血亏虚，肌肉失养 沈冯君教授在其尪痹病因中即指出因气血虚衰，正气不足，而致邪盛侵袭机体，引而发病。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”及《素问·五脏生成》所言：“脾之合肉也，其荣唇也”。脾为气血生化之源，充养肌肉、腠理。脾虚亦可致气血亏虚，气血亏则营卫弱；脾失健运、气血不足不能充养四肢肌肉以致腠理疏松、肌肉萎软、疲乏无力，进而形体有余不足。就尪痹而论，初期肌肤皮肉无力，阻滞经络，气血失畅，往往脾胃受困失调，多有纳谷不香、腹胀便秘等症。若肝肾亏虚使尪痹已成，风寒湿三气杂至，闭塞经络，血气不行，已遍身或四肢挛急疼痛、筋骨皮脉之间皆有失于濡养，“脾合肌肉，主四肢”，此时脾失健运、气血乏源则进一步加重此病症状。故在沈冯君教授对尪痹治疗后的愈合康复过程中，探讨总结出可从脾脏入手，以后天之本补养气血，扶正固本，以防邪袭。

2.3 痰湿阻络，壅塞不通 《素问·至真要大论》论述到“诸湿肿满，皆属于脾”，此为脾为生痰之源、脾生湿和脾虚水肿的发生机制。沈冯君教授认为气虚可引起水液内停，多余的水液停滞于局部，可产生湿浊、痰饮、水肿等病变。脾脏可运化水液，进行吸收、转输和布散。《医方考·脾胃门》亦有“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿而湿内生也”[9]。然肝肾亏虚已致尪痹，肾虚骨弱，痰湿阻滞于骨，津液集聚，化湿生痰；痰湿之邪也可由内而生，流注入关节。脾脏在此基础上生痰生湿，形成痰湿恶性循环。

2.4 痰瘀内阻，阻滞关节 在沈冯君教授诊治尪痹中，发现有痰瘀互结之象，而脾可统血，脾气不足，不可固摄血液统帅无力，血失所统，破血妄行溢于脉外，其离经之血便为瘀血，故有“气不足已推血，则血必有瘀”(《读医随笔·承制生化论》)一说。脾为气血生化之源，生化不足，血运阻滞，久而成瘀。脾之阴阳变化亦可助瘀，脾阳虚衰，阴寒内盛，寒邪侵袭机体，血络而成瘀；脾阴虚弱，津液乏源，脉道滞涩，血行不畅通而成瘀。《景岳全书·痰饮》指出：“夫人之多痰，皆由中虚之使然。”脾为生痰之源，脾气失和，痰从内生，痰阻气机，痰滞则血瘀。而尪痹已为肝肾亏虚，肝失疏泄，木失条达，血海失其所藏，血脉运行不畅、或有不循常道而外溢，瘀血既成，血瘀于经脉，经脉血行不畅，津液亦受阻，则有痰瘀互结。如前言所说脾又为生痰之源、统血之所在，而肝病传脾则加重痰瘀的形成。脾阳与肾阳两虚，气化失常，水液代谢紊乱，津液不布，积水成饮，集聚化生为痰；肾藏精，精气不足，则影响脾脏运化精微而致气血生化之源匮缺，气血衰弱，血液运行乏力不畅进而受阻，则内生瘀血；肾阳虚且脾气衰，水液潴留，血滞促瘀，痰内结[10]。故肝肾脾虚馁生成的痰瘀，则会加重影响到尪痹的病情演变。因此沈冯君教授则在尪痹的病变防治中指出可从中焦枢纽入手，防止痰瘀内阻，以此滑利濡润关节。

3 从脾论治及相关医家的论治认识

3.1 营卫失调证 治以调营养卫，扶正驱邪。如前所言，尪痹主要为内因所致，即营失濡养，卫失温煦，故应在其未中或适中经络肌肤、未流传脏腑之时，即医治之。脾胃为营卫生化之源，谷气，剽悍者为卫；精微者为营。故沈冯君教授指出，可通过调养脾胃，增强脾胃的功能来增强营卫之气的作用，即扶正以驱邪。从其思想理论得之，“四季脾旺不受邪”，固护脾胃，建运中土就是从根本上来调和营卫，该类患者长期服用抗风湿药，脾胃功能容易受损，脾失建运，胃失受纳，故注重调养脾胃，气血(营卫)化源充足，才能病无由生[11]。如此治之，脾气行而营卫骤生，则卫气可固护于外，让邪无可中于肌表；营气在内则可濡养经络，经络通行无碍，不受邪伤。可加入相关驱邪药物，让邪气透达外出,不聚于一处成痼疾。而王为兰教授亦重视营卫气血在尪痹中的治疗作用，认为其痹之初起多伴有营卫失调，故常采用调和营卫之法，气血辨证贯穿于内[12]，同时补益后天之本可使气血生化之源无所匮缺，气血和调。傅澄洲教授针对此痹症类型，依旧倡导祛邪通络调营卫，加以健脾之则，培土固本和络，以达强筋健骨佳效[13]。以上医家论治思想与沈冯君教授所言有异曲同工之妙，故为调和营卫，健运脾气，中焦运化和合，勿失所养，得以宣痹。

3.2 气血两虚证 治以益气养血、舒筋通络。如前所言脾失健运、气血虚衰，运行不畅则会使筋脉凝滞从而加重尪痹病症，在沈冯君教授的学术思想指导下，认为应从气血两方面缓解或阻断病程的演变。而相关研究者通过沈冯君教授理论，研究出补气益血之法可以促进气血运行通畅，减轻尪痹的病理反应，有效缓解患者临床症状[14]，治以壮筋补肾，活血止痛。再以上述沈冯君教授理论为基石，益气健脾，加以补肾活血，可防筋脉凝滞加重尪痹之症。同时马武开教授也主张此论调，可从气血入手治疗尪痹，加以健脾之法，认为其根本病机是气血虚弱，正气亏损，扶助正气、补血活血是治疗本病的基本方法，应以养血活血，健脾益气通络，顾护脾胃之气[15]。然则从气而论，补益水谷精微之气；脾主运化，腐熟运化水谷，气所成，故健脾益气，脾气得以健运，使气机升降出入正常。早在晚清时医家唐容川则指出“血证多虚，补血当重补脾”的理论，认为脾主统血,运行上下,充固四体,且是后天、五脏皆受气于脾,不能摄血[16]，故从血而论，养血活血，取其“治风先治血,血行风自灭”之意[17]，血液正常循行；脾脏可通过运化水谷精微化生血液，脾气健旺，生血充盈则祛邪不伤正，脾气统摄，血液通畅运行而不溢于脉外，如此方可濡养和滋润肌肤官窍，舒展筋骨，通利脉络，宣络蠲痹。以上论述佐证了沈冯君教授以脾脏为基调进行益气养血健脾达到辅助缓解筋骨关节痹阻疼痛、延缓尪痹病症的思想观点。

3.3 痰瘀阻络证 治以活血化瘀，祛痰行滞。如前所言肝失疏泄、肾精亏虚皆可生痰成瘀，痰瘀互结；脾气升降失常可生痰，痰滞又促血瘀，进而加重痰瘀症状，故沈冯君教授则建议从瘀、痰两方面论治，重以化瘀，辅以豁痰，减缓病症。从化瘀而论，理应推动血液运行赖气、疏通经络、调理五脏功能正常运转；从祛痰而论，此处多为有形之痰，外困皮肉筋骨，内阻经络脏腑，致病范围广泛，应从脾运化，化痰通络，行气导滞，通阳化气，气行则血行，防治气滞生血瘀，同时使其精血、津液顺畅循行，而不留滞于内、阻滞脏腑，进而达到化痰导滞、活血祛瘀之功效。沈冯君教授针对于此类痹症，总结出痰瘀交阻证，有骨节肥厚,痿弱无力,活动受限[18]。以沈冯君教授学术思想理论作指导，此时若从脾脏入手治疗该证的尪痹，即可在活血化瘀基础上加以补益脾胃之法，助推“益气健脾，升阳泻火”之效[19]，共奏祛痰、化瘀、补脾之功效，以此减轻痰瘀互结症状，延缓关节病变。国医周仲瑛指出痰瘀痹阻是尪痹病情发展到后期较为重要的病理因素[20]，在诊治此类尪痹证型时表明痰瘀痹阻者非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪，宜祛痰导滞，化瘀通络[21]，若再加以沈冯君教授理论兼治以补益脾胃，培土固本，顾护中气，则正胜邪退，无促痰结瘀之邪，故此时通络止痹痛的效果颇佳。而吴生元教授论治尪痹此证型时主要推崇“血停为瘀，湿凝为痰”之说，在活血通络化痰的同时，也加入调理脾胃之品，顾护脾胃[22]，此法正如沈冯君教授所言，脾胃气强则五脏俱盛，脏腑盛则病理产物衰，故能从其根源阻断病理产物的生成集聚。

3.4 痰湿阻络证 治以健脾除湿，化痰宣痹。如前所言脾气虚可生水湿和痰饮，痰湿可阻滞筋骨、流注于关节，通过沈冯君教授在治疗尪痹中未病先防和既病防变的思想理论指导下，故应阻断其痰湿之源，常以燥湿化痰、补脾益气为主，进而宣痹通络。而脾为生痰源泉，从脾入手，应治脾防传，健脾祛湿化痰，重以除湿，辅以豁痰，兼以宣通筋骨关节。故祛湿则宜健脾，脾气实，水谷得以化生精微，湿浊之邪难以生成；再者佐以通络，经脉流畅，气机得以升降，湿浊之邪不能留滞为害。此处化痰则应从治疗机体水液代谢紊乱入手，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰，以水之中州，主运化水湿，使其正常输布转化津液和水谷精微，防止聚湿生痰。而刘健教授在因其脾虚湿盛、痰浊内生阻滞所致的尪痹治疗研究中，亦认为补益后天之本可获得良效，用以健脾化湿通络之法[23],祛痰化湿,急则治标,散周身风湿,舒利关节而通痹止痛,兼以祛肌表风湿[24]，以解虚实夹杂之症候。此前谢海洲老前辈在诊治该类型尪痹时，则把理脾放在首位，注重调节水液代谢及气机通畅，健脾则湿无内生之源[25]。同时金实教授对此类尪痹证型倡导健脾化痰除湿之法，脾气健运，升清正常，水化为津而不为湿，宗筋得养，关节活动灵活，病情不易复发[26]。以上医家皆认为尪痹可从脾论治，法当燥湿化痰、健脾益气。

4 病案举例

马武开教授[27]从脾论治尪痹临床案例。

赵某，女，40岁，2000年前来就诊，患者于5年前出现四肢多个关节对称性疼痛，双手多个指间关节以及腕、肩等关节多次红肿热痛，病情逐渐加重，院外查抗CCP、RF为阳性，予非甾体类抗炎药治疗，病情仍未缓解，遂寻求中西医结合治疗。检査：双手指多个指间关节梭形改变，左膝关节肿胀，压痛明显，血常规正常，ESR 80 mm/H，CRP 30 mg/L，RF 25 IU/L。纳眠差，胃脘部不适，舌胖，苔薄白腻，脉细涩。中医诊断为尪痹，属脾虚痰浊内阻。予柴胡10 g，白芍 15 g，枳实 15 g，炙甘草6 g，陈皮 6 g，法夏 15 g，茯苓 15 g，炒白术15 g，香附10 g，焦三仙各20 g，鹿含草15 g，木瓜30 g。每日1剂，服用5剂后饮食得以增加，关节疼痛稍减，加重白芍20 g，加重姜黄15 g，赤芍20 g；继服半月后，饮食倍增，关节疼痛明显减轻，去焦三仙，加重姜黄 30 g，赤芍 30 g，白芍 30 g；再治疗半个月，关节疼痛基本消失，关节梭形肿胀减轻，体重增加，复查血常规正常，CRP 6 mg/L，ESR 18 mm/H，RF 10 IU/L。生活能够自理，经调理巩固治疗后,诸症已缓解，身体恢复尚可。

5 小结

综上所述，脾脏病变是尪痹病情发展的重要基础，脾失健运、脾气虚弱可引起营卫失调、气血亏虚、痰湿阻络、痰瘀内阻。营卫失调、气血亏虚是其正虚，而痰、湿、瘀是尪痹较为重要的病理产物类致病因素，为邪盛，其皆为脾失健运、脾气不足所致，可影响尪痹的发生发展。以名老中医沈冯君教授的思想理论做指导，创新论、立新法，在治疗中从脾脏论治,一则增强脾气，助营卫之气和，扶正祛邪，通行经络；二则脾气健运，统摄正常，助益气养血，滋润筋骨关节；三则从脾运化，气机升降和合，脉道通畅，助以祛瘀化痰，经络流通，筋骨强健；四则脾脏输布水谷精微、运化水液，助以除湿化痰，促进水液代谢，得以涤除骨节间痰饮湿浊。尪痹受其先天禀赋不足，正虚邪盛，则可从后天补益，从脾而治，故有脾为后天之本，气血生化之源也。