乳腺癌非前哨淋巴结转移的危险因素分析

林 肖，梁美珍，郑以诺

(瑞安市人民医院甲乳外科，浙江 瑞安 325200)

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤，目前发病率位居女性恶性肿瘤首位，腋窝淋巴结是乳腺癌最容易出现转移的部位，其中前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是淋巴结转移的第一站，在2014美国临床肿瘤学会前哨淋巴结活检(American society of clinical oncology sentinel lymph node biopsy,ASCO SLNB)指南更新推荐SLN阴性、接受乳腺保留手术的乳腺癌患者可不用行腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)术，当SLN阳性时，通常应行ALND，但实际实施过程中发现，在一部分SLN阳性患者中腋窝非前哨淋巴结(NSLN)并没有转移[1]。有学者报道指出SLN阳性的患者，腋窝NSLN转移阳性率仅为38.6%[2]。40%～70%患者的SLN是区域淋巴结转移的唯一站点，也就是说30%～60%的患者没有从传统ALND中获益，反而延迟了术后恢复，增加了手术并发症，降低了生活质量。对于SLN阳性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结的处理应根据其临床、病理特征，认真全面地综合考虑，但具体哪些SLN阳性的乳腺癌患者可以避免腋窝清扫术的研究，尚未见具体报道[3]。本研究旨在通过分析影响NSLN转移的因素，将转移仅局限于SLN的患者筛选出来，从而避免不必要的腋窝清扫术，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年6月在瑞安市人民医院治疗的SLN转移阳性且行ALND的乳腺癌患者125例，纳入标准：①均经病理组织学确诊；②术前未进行放化疗等治疗；③前哨淋巴结活检术(SLNB)至少发现1枚SLN癌转移并行ALND；④女性患者；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①男性患者；②有腋窝放疗史、手术史；③孕期及哺乳期女性；④肿瘤直径>5cm。

1.2 手术方法

采取常规保乳手术联合SLN活检手术方案，在肿瘤区域和SLN区域行2个切口，切开皮肤分离筋膜等组织后根据X线等辅助检查确定肿瘤部位，切除肿瘤并对肿瘤组织边缘1cm的正常组织进行冰冻，在患乳外上象限乳晕旁的皮下组织与周围注射1%亚甲蓝溶液2～4mL，在患侧腋窝切开皮肤、皮下组织将腋窝游离，寻找蓝染的淋巴管，蓝染淋巴结作为SLN，切除后冰冻送检，阴性淋巴结封闭切口，阳性者将腋窝淋巴结同时进行切除。

1.3 调查方法

设计调查表格，对患者基础资料进行收集，包括年龄、病理分型、脉管浸润情况、SLN转移数目、SLN转移最大径、雌孕激素受体、CerbB2表达情况、Ki67表达情况。其中年龄、月经情况通过病史采集获取；肿瘤大小、病理类型、组织分级、脉管侵犯情况、SLN转移数目、SLN转移率、SLN是否转移由两位高级职称的病理科医师采用术后石蜡病理及免疫组化进行评估。其余指标则由免疫组化核实确定。数据录入计算机系统并进行单因素和多因素分析，判断这些指标是否是NSLN转移的独立危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料比较使用χ2检验，单因素、多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

125例SLN阳性患者中，NSLN未转移者62例，转移者63例；NSLN转移者中，平均NSLN转移(3.10±1.41)枚。

2.2 单因素分析

有脉管浸润、多灶性、SLN阳性数目≥2枚、孕激素受体阳性的乳腺癌患者NSLN转移率明显高于无脉管浸润、非多灶性、SLN阳性数目为1枚、孕激素受体阴性的患者(均P<0.05)，不同分子分型NSLN转移者与未转移者间差异亦有统计学意义(P<0.05)。但不同年龄、病理类型、分化程度、肿瘤直径、雌激素受体、Ki67状态乳腺癌患者NSLN转移率之间的差异均不显著(均P>0.05)，见表1。

2.3 多因素分析

将上述有统计学意义指标作为自变量，NSLN是否发生转移作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：脉管浸润、多灶性、SLN阳性数目≥2枚是SLN阳性患者NSLN转移的危险因素(OR值分别为1.426、1.363、1.956，均P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 SLN阳性患者临床治疗进展

近年来乳腺癌发病率呈现年轻化和升高趋势，目前位居女性恶性肿瘤首位[4]。乳腺癌的主要治疗方法是采取手术切除，其中腋窝淋巴结手术是重要组成部分[5]。SLN活检可以避免早期无腋窝淋巴结转移患者的常规清扫手术，但是最新的研究发现SLN阳性患者也有部分出现NSLN转移阴性，尤其在早期乳腺癌[6]，而且随访发现部分SLN阳性但未进行ALND的病例局部复发转移率较低，同时化疗和放疗等辅助治疗效果理想[7]。也有学者认为仅30%～60%的SLN阳性患者在ALND中发现腋窝NSLN转移[8]，而且ALND后发生上肢功能障碍、淋巴水肿等并发症也使ALND治疗获益受到质疑[9-10]。

3.2 SLN阳性患者NSLN转移的危险因素

SLN在肿瘤原发病灶的边缘，处于淋巴直接引流通道的前端，可反映出整个区域淋巴结转移状况[11]。乳房淋巴系统引流广泛，主要分为浅、深毛细淋巴管网，浅毛细淋巴管网位于皮下，在乳晕周围形成乳晕下淋巴管丛，深部毛细淋巴管网则负责收集淋巴液并沿着乳管集中引流至乳头，注入到乳晕下淋巴管网中，因此深浅两层引流系统相互交联[12]。本研究发现，肿瘤多灶性是腋窝淋巴结转移的危险因素之一，肿瘤病灶数量较多者发生血行播散和淋巴转移的几率提高，容易出现腋窝淋巴结转移[13]。SLN转移数量也是发生腋窝淋巴结转移的重要因素，SLN活检阳性数目越大，出现腋窝淋巴结转移的几率也越高。各因素与国内学者报道一致，Zhang等[14]分析了106例SLN阳性行ALND+乳腺癌改良根治术患者的病历资料发现，阳性SLN数目、脉管浸润可作为预测早期乳腺癌NSLN转移的指标。此外，存在脉管癌栓患者更容易出现腋窝淋巴结转移，脉管癌栓发生于脉管侵犯的前期，是腋窝淋巴结转移的重要条件[15]。相关研究也发现组织学分级是乳腺癌预后的重要指标，组织学分级同肿瘤大小、DNA增殖指数，以及恶性肿瘤基因产物的表达有关，低分化乳腺癌DNA增殖指数低，因此腋窝淋巴结转移率越高，但是本研究中组织分化组间无明显差异，可能与入组样本量较少，存在选择性偏倚有关，有待后期研究进一步明确。

3.3 筛选NSLN转移危险因素的临床意义

Logistic回归分析明确脉管浸润、多灶性、SLN阳性数目≥2枚是SLN阳性患者NSLN转移的危险因素，进一步确定各指标的预后的判断作用，临床对于存在上述情况的患者应开展规范性ALND。目前临床手术治疗仍旧是乳腺癌治疗的首选方式，ALND对患者术后的生活质量影响较大，术后并发症严重影响患者预后。本研究期待通过寻找NSLN转移的预测指标，筛选NSLN转移低危的患者，以免除部分SLN阳性患者行进一步ALND，减少过度治疗和改善患者术后生活质量。因此临床实践中遇到脉管浸润、多灶性、SLN阳性数目≥2枚中的一个或多个危险因素时，需要警惕NSLN转移的风险，而对于非高危患者需谨慎采用全面淋巴清扫术，制定个性化治疗方案。但是本研究纳入样本量有限，同时研究受到地域的影响可能导致试验结果存在一定偏倚，因此还需要后续深入研究论证。

综上所述，部分SLN阳性乳腺癌患者NSLN未转移，而SLN阳性数目、脉管浸润及肿瘤多灶性是NSLN转移的危险因素。