浅析《伤寒论》桂枝用法变化

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

桂枝为樟科植物肉桂的嫩枝，饮片肉桂为樟科植物肉桂的干皮及枝皮[1]，在汉代没有明确地区分桂枝与肉桂，所以在《伤寒论》及《金匮要略》中提及的桂枝应该包括肉桂，在《伤寒论》条文中关于桂枝的用法为桂枝去皮，可见桂枝与肉桂还是有一定的区别。肉桂辛、甘、大热，归肾脾心肝经，具有补火助阳，散寒止痛，温通经脉的作用，在《神农本草经》中云“主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气”，在《药性赋》中云“肉桂行血而疗心痛，止汗如神”。桂枝性味辛甘温，归心肺膀胱经，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气之功，在《本草经疏》中云“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮肤风湿”。两者相比，桂枝偏于走表，肉桂偏于温里。现代药理研究桂枝与肉桂的水煎液所含的化学组成基本相同，但是肉桂所含挥发油高于桂枝，由于肉桂中的桂皮醛为解热镇痛、活血成分，所以肉桂可否解表有待研究[2]。《伤寒论》中桂枝的使用及配伍严格而又灵活，桂枝是否为主药与麻黄、芍药、甘草等配伍关系存在差异[3]，基于《伤寒论》中桂枝用法，分析总结桂枝的经方运用，为临床提供参考。

1 解表散邪

麻黄汤主要用于风寒表实无汗证，在本方中麻黄与桂枝相须为用，是辛温发汗的常用药，麻黄与桂枝用量比为3∶ 2，麻黄汤证属营卫郁滞证，本方中麻黄辛苦性温，开腠发汗，祛在表之风寒，单用麻黄只能解卫气的郁滞，所以用透营达卫的桂枝解肌发表、温通经脉，麻黄得桂枝相助，其解表之力倍增，桂枝畅通营阴，缓解表实无汗之疼痛。桂枝汤主要用于风寒表虚有汗证，其病机为外感风寒，营卫不和所致。由于本方证属表虚，不能固护营阴，使得营阴不能内守而外泄，所以治疗当解肌发表、调和营卫。本方中桂枝与芍药等量3∶ 3配用，主要针对卫强营弱而设，两者配伍，相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化，两者相制相成，散中有收，汗中寓补，是解肌发表，调和营卫的基本配伍，另外，单用桂枝解表，其解表之力尚弱，本方中桂枝与生姜配伍，桂枝得生姜可助其辛散表邪之力，生姜又可和胃止呕，针对桂枝汤鼻鸣干呕之症[4-5]。有学者认为麻黄汤中桂枝的作用不在助麻黄发汗，而在振奋心阳以制约麻黄发汗太过，从而避免伤及心阳[6]，笔者认为麻黄与桂枝的配伍，从宏观角度考虑，麻黄汤中的桂枝仍旧发挥辅助麻黄发汗作用。麻黄汤去桂枝为《和剂局方》中的三拗汤，是经典的宣肺方剂，主要针对外感风寒，肺气不宣而设，所以桂枝与麻黄配伍具有强烈发汗作用毋庸置疑。最新研究发现桂枝对麻黄中枢神经系统的损伤具有保护作用，且存在量效关系，随着桂枝用量比例的增加，桂枝拮抗麻黄中枢毒性更为显著，其机制可能与桂枝增加抗氧化活性，减少氧化应激损伤，抑制NLRP3炎症小体上调相关[7]，所以桂枝与麻黄配伍量效关系值得进一步研究。桂枝与芍药作为经典配伍，桂枝与白芍不同配伍比例水煎液中的成分在肠道吸收较好[8]，进一步研究发现桂枝与白芍不同配伍比例水煎液给大鼠灌胃后，等量配伍组的药时曲线程较快吸收趋势，以不同配伍比例(1∶ 1、1∶ 2、5∶ 3)的生物利用度分别为302%、155%、245%，各组吸收峰值虽然无明显变化，但是各组生物半衰期之间存在差异(P<0.05)[9]。可见，《伤寒论》中经方的计量配伍比例对药效的发挥起着重要的指导作用，值得进一步研究。

2 补心阳

桂枝甘草汤主要针对发汗过多，伤及心阳，是治疗心阳损耗的急救方，原书云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本方中桂枝与甘草用量比为4∶ 2，桂枝辛温，甘草甘温，二药合用，辛甘化阳，能温补心阳，养心定悸。现代药理研究[10]发现桂枝或炙甘草剂量增加时，药效组分总量的变化趋势均为先增大后减小，按经方配比时桂枝、炙甘草药效组分总量达到最高。关于本方的服法为一次治疗量，原书云“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温服”，所以本方为治疗心阳暴脱的急救方，不可久服。现代研究发现桂枝甘草汤含药血清可拮抗钙离子内流，对心率失常具有抑制作用[11]。还有治疗心阳虚而出现的烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，原书云:“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本方中桂枝甘草配伍比例为1∶ 2，发挥辛甘化阳，温复心阳的作用，甘草倍于桂枝，是因为用火疗导致心阳浮越，心主神志功能失常，用药宜缓，方中龙骨、牡蛎重镇安神，潜镇浮越的心神。现代研究[12]发现桂枝甘草龙骨牡蛎汤具有清热消炎，改善消化系统功能，解痉、镇痛、镇静，改善心脑血管，增加血液循环，抗过敏及双向调节功能。本方在临床上主要用于各种轻、中度心率失常，其可能与改善应激状态与调节钙离子通道相关[13]。还有治疗心阳虚损所致惊狂的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，原书云:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本方中桂枝甘草比例为3∶ 2，主要发挥温补心阳，以救亡失之心阳，本方加一味蜀漆，说明此证应该有痰浊扰心，导致心主神志功能失常。对于桂枝配伍甘草发挥温心阳作用，伤寒论中还提及两个方剂：小建中汤与炙甘草汤。小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，是治疗伤寒病、中焦虚寒的方剂，在原书中有云:“伤寒两三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本方中饴糖为君，桂枝为臣，桂枝与甘草比例为3∶ 2，主要发挥辛甘化阳，温养心阳的作用，由于本方重用芍药6两，桂枝与芍药比为3∶ 6，其发挥作用的重心在温补，而不再是解肌发表，调和营卫。炙甘草汤具有益气养血、滋阴温阳、复脉定悸的作用，是治疗伤寒，阴阳气血两虚的方剂，原书云:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本方中炙甘草为君，桂枝为佐，炙甘草与桂枝比例为4∶ 3，发挥温补心阳作用，此外，本方中桂枝与生姜等量3两使用，发挥通阳气，行血脉作用[14]。桂枝的使用剂量及配伍比例与桂枝在方剂中所扮演的君、臣、佐药等角色相关，通过总结发现，桂枝与甘草比例4∶ 2、1∶ 2、3∶ 2、4∶ 3等对心阳都具有温补作用，在治疗心阳暴脱时，桂枝应以大剂量4两应用，其与甘草4∶ 2具有纠正心阳暴脱的作用，而在桂枝发挥温补心阳作用时，其可根据心阳衰微程度与甘草进行1～3∶ 2的比例进行化裁。桂枝与甘草的量效关系值得作进一步的研究。

3 开结气

“结气”一词出现于《金匮要略》，原书云“妇人之病，因虚、冷积，结气，为诸经水断绝，至有历年”。这里的“结气”主要是针对妇女闭经而言，女子以血为本，血虚不能养气则气不足，气不足则脏腑经络失于温煦，日久则导致冷气积结，凝滞经脉，出现闭经。桃核承气汤为治疗太阳蓄血，血热互结于下焦的方剂，原书云：“太阳病不解，热解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外已解，但少腹集结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方中用2两桂枝为臣药，其意不在解表，而在通阳，开结气。本方的成因是太阳病不解，随经入里化热，与血互结，影响气机运行，气不行血，久积出现瘀血与热互结，血热上扰心神，出现如狂之证，全方用寒凉药芒硝、大黄，意在泄热破结，桃仁活血以破瘀，与辛温的桂枝相伍，共形成泄热、化瘀、开结之功。

4 交通上下

心肾是水火、阴阳动态平衡的关系，心属火，肾属水，心火(阳)必须下移肾水(阴)，使肾不寒，肾水必须上济于心，使心火不亢，心与肾之间的水火既济关系维持两脏之间的协调平衡。黄连汤是治疗上热下寒的经方，其病机为素有里热，复感伤寒，因病情发展或失治误治，形成以热结于上，寒结于下，进而出现以腹痛、呕吐、心烦为主症的症候特点，治疗以黄连苦寒泄热以降阳，桂枝、干姜辛温祛寒以升阴，阳降阴升，从而恢复阴阳动态动态平衡关系。原书云：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”方中半夏和胃止呕，人参、甘草、大枣益气健脾、固护中焦，黄连苦寒，清胃中邪热，3两桂枝伍干姜温脾寒，由于本方证为上热下寒，桂枝性辛散，偏于走表，其交通上下，使得脾阳得升，胃气得降，脾胃升降功能恢复，则诸症自除。临床研究发现使用黄连汤治疗心肾不交型失眠有明显的效果，有效率为88.5%，对睡眠质量和睡眠效率有明显的改善[15]。

5 降冲气

茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗奔豚病欲作的一张经方，原书云：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本方的主要病机为心阳虚而又兼下焦的水邪上犯，方中用4两桂枝温补心阳，平冲降逆。病因为中焦阳气虚弱，阳不化气，水饮内停。此方为茯苓桂枝白术甘草汤去白术，加大枣，以甘温和中为主，利水为次[16]。另外，桂枝加桂汤是治疗烧针引发奔豚的方剂，原书记载有“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。方中桂枝用量为5两，本方的病机为火针发汗后致使心阳虚损，而下焦寒气上冲心者，用大剂量的桂枝与甘草配伍，辛甘化阳，除了温补心阳外，还发挥降逆上冲之寒气的作用[17]。由此可见，桂枝发挥降冲气的作用，与其大剂量应用配伍甘草来恢复心阳作用密切相关，桂枝本身没有降逆作用，但是有恢复心阳的温煦作用，从而发挥化饮与降上冲之寒邪的作用。

6 结语

桂枝用量从1～5两不等，不同的计量发挥作用不同，其与不同药物配伍，或与同一药物配伍不同剂量桂枝，发挥的作用更是相差甚远，所以善用经方，必然遵循仲景的计量比例及配伍思想，若探其精微，可结合当前辅助诊疗技术及药理研究，辨病与辨证结合，或辨证与辨药结合，不断开辟仲景的经方治疗领域。当前存在的主要不足：桂枝在不同剂量点所发挥的作用没有一个客观的评价标准，而且很难建立桂枝剂量大小应用的药效标准，桂枝在不同剂量点发挥作用不仅与其本身用量相关，也与其配伍相关，桂枝在方剂中为君、为臣、为佐所发挥的主攻方向不同，所以不同的配伍对桂枝功效作用的发挥起着重要的调节作用。因此，桂枝的剂量及与不同药物配伍所具有的功效是研究的重点。方药量效的研究是在药物的有效性与安全性之间找一个平衡点，即有效剂量，只有知道方药的有效剂量范围，才会知道它的起效剂量、有毒剂量、最佳剂量等。随着方剂的量效组学研究的不断深入研究，其有望为揭示经方中的桂枝用法提供科学理论依据，使经方发挥治疗的作用更加明确。