瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹研究进展

张 兰 李洪雷

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

“胸痹”一词首见于《黄帝内经》，而明确的治则治法则见于《金匮要略》。《金匮要略》中所载关于胸痹的共有7条条文，指出胸痹的脉象为“阳微阴弦”，后世多将其作为胸痹的病机。“阳微”是指胸中阳气不振，“阴弦”是指寒邪、痰饮、水邪等一类阴邪干犯胸阳［1］。《金匮要略》关于胸痹的经方共9个，其中应用最为广泛的当属瓜蒌薤白半夏方。瓜蒌甘寒入肺，善于涤痰散结，

理气宽胸。薤白辛温，通阳散结，行气止痛。二药相配，化上焦痰浊，散胸中阴寒，宣胸中气机，为治胸痹要药［2］。半夏助瓜蒌、薤白通阳散结，祛痰宽胸之力。方中白酒意在使药势直驱上焦，助诸药温通阳气［3］。总之，瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，行气祛痰，是治疗胸阳不振、痰浊痹阻之胸痹的代表方。现从药理研究、药物联合以及临床应用3个方面对瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹进行概述，分述如下。

1 药理研究

1.1 单味药 1）《金匮要略》中的瓜蒌薤白半夏汤原方中用的是瓜蒌实。《本草思辨录》指出“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治”。游维丽研究发现，瓜蒌实相较于瓜蒌皮和瓜蒌根，除了较丰富的氨基酸外，还含有△7-豆甾烯醇和△7-豆甾烯醇-3-β-D-葡萄糖，其在心血管方面的药理作用主要是通过调节血糖血脂以保护心肌细胞，调节血压以增加冠脉流量。除此之外，还可以调节免疫力，增强机体抵抗力［4］。2）薤白的典型特点是具有较多的含硫化合物，还有皂苷、含氮化合物、酸性物质等主要活性成分。薤白中的薤白多糖具有抗氧化的作用，而含氮化合物中的腺苷是抗血小板活性最强的活性物质。除此之外薤白还具有广泛的抗肿瘤、抗菌以及保护及血管内皮等作用［5］。3）方中以白酒为溶剂，以酒代水。近年来关于白酒在经方中的药理作用也有了进展。鄢海燕等通过建立兔的药动力模型发现酒可以促进瓜蒌薤白中的专属成分3，29-二苯甲酰基栝楼仁三醇首先快速进入心脏以及血液等血流丰富的位置发挥作用。该药理实验说明白酒不仅作为方药的溶剂，而且作为一种药物发挥确切的作用［6］。酒性温，其势辛温上行，助其他3味药物到达上位之胸痹病所，增强温阳开胸之功。目前临床上为避免酒精的不良影响，白酒多忽略不用，如何更好地应用于胸痹患者笔者暂未见明确报道。4）半夏味辛性温，是燥湿化痰的常用药，其药效成分包括半夏蛋白、半夏多糖、挥发油等，在血管、呼吸、消化以及生殖系统都有广泛应用。其中在心血管方面，半夏可以改善室性心动过速，有明显的抗心律失常的作用，通过延迟血小板的聚集发挥抗血栓的作用［7］。半夏偏燥，对于胸阳不振的湿浊痹阻有较好作用，与瓜蒌薤白合用，加强了整方豁痰化浊的功效，应用于痰浊较重的胸痹患者。

1.2 瓜蒌-薤白药对 瓜蒌、薤白在单用和两者配伍应用之间存在差异性。雷燕研究得出瓜蒌-薤白配伍药对有更明显的减小急性心肌缺血的大鼠模型心肌梗死范围、改善受损心肌组织的作用［8］。张承志通过动物实验发现，瓜蒌单用组可以降低大鼠心肌细胞乳酸脱氢酶和肌酸激酶同工酶的释放，薤白单用组可以降低乳酸脱氢酶的释放，并且可以提高超氧化物歧化酶的活性，说明瓜蒌在减轻心肌损伤、改善心肌微灌注不良方面优于薤白，而薤白相较于瓜蒌则可以提高机体的抗氧化能力，同时瓜蒌薤白配伍后在抗心肌缺血再灌注损伤，保护心肌细胞方面作用优于单用瓜蒌或者薤白单味应用［9］。从中医药性上，薤白辛苦温，通阳行气之力强；瓜蒌甘寒，化痰散结之功著，两者各有长处，诸药相伍，共奏通阳行气化痰散结之功，共开痹阻之胸阳。

1.3 瓜蒌薤白半夏汤 笔者在阅读大量的文献之后发现瓜蒌薤白半夏汤的药理研究相对比较完善，在组织、细胞以及分子水平上均有报道。瓜蒌薤白半夏汤作为一个复方，其化学成分相对比较复杂，王宇卿等研究认为全方中的28种主要化学成分并发现其中某些特定的化学成分的药理活性与瓜蒌薤白半夏汤的主要作用相一致［10］。张雯等利用网络药理学的方法对瓜蒌薤白半夏汤化学成分进行分析得出其主要作用靶点在心脏与肝脏［11］。整方的药理作用更加完备，从扩张冠状动脉、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、抑制心肌纤维化、心肌炎症损伤、血栓形成和心肌凋亡等方面保护心肌［12］。现有研究对瓜蒌薤白半夏汤的作用机制进行了更好的阐释。瓜蒌薤白半夏汤作为治疗胸痹的代表方，其温阳行气化痰开痹的作用是瓜蒌、薤白、半夏以及白酒4味药共同作用的结果，中医君臣佐使配伍方法的合理性以及实用性被大量的实验研究所证实，为临床应用以及之后的进一步研究奠定了基础。

2 药物联用

随着人们生活的多样性发展，现代临床上胸痹的致病原因多不单一，单纯表现为阳虚痰凝证候的也较为少见。故其中医治疗也不单以瓜蒌薤白半夏汤加减，多联合其他方剂、中成药西药或是其他中医疗法。胸痹分型在临床上没有统一的标准，病机可以概括为正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，或是寒痰瘀等邪痹阻心脉，胸阳不畅，而且瘀字贯穿始终，占有重要地位［13］。瓜蒌薤白半夏汤中的瓜蒌薤白药对以理气为主，半夏白酒增强其化痰浊通阳的作用，整方在活血化瘀方面的作用欠缺。临床上以瓜蒌薤白半夏汤联合活血化瘀的药物治疗胸痹居多，其效果确切。

2.1 联合中药 张忠荣在鄂尔多斯市中心医院选取76例痰瘀互结证的冠心病患者，分为对照组与观察组，均以单硝酸异山梨酯作为基础治疗，观察组给予血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤，得到观察组的总有效率显著高于对照组的结果［14］。刘莉通过相似的方法得到两者合用可以改善冠心病心绞痛的症状的结论［15］。血府逐瘀汤出自《医林改错》，有活血化瘀、行气止痛之效，主治胸中血瘀证。瓜蒌薤白半夏汤与血府逐瘀汤合用，豁痰化瘀同步进行，使胸阳得温，血脉得通，其疗效在痰瘀阻络证型的胸痹患者中更加显著。有报道的联合方剂还有丹参饮、桃红四物汤、生脉散、四逆散、参苓白术散、二陈汤、炙甘草汤等。随证加减用药，弥补瓜蒌薤白半夏汤在其他证型治疗上的不足，体现了中医的辨证思维，同时也提高了临床疗效。

2.2 联合中成药制剂 杨晨光用瓜蒌薤白半夏汤联合丹红注射液与单纯应用丹红注射液分别对44例研究组与43例对照组胸痹患者进行干预并进行心电图改善情况的观察，发现两者联合应用可显著改善心电图，以及提高预后，且安全性高［16］。游晓勇等用加减瓜蒌薤白半夏汤联合地奥心血康对42例冠心病患者进行疗效观察，发现两者联用的总有效率明显优于单纯应用地奥心血康［17］。随着医疗技术的发展，许多中药中的药效成分被指认并提纯，制作成中成药以及注射剂在临床上应用，增加了中医药的应用途径。在胸痹的治疗中，瓜蒌薤白半夏汤与不同的剂型联合应用，可提高中药疗效，直达胸痹病所，也是精准医疗的体现。

2.3 联合西药 中医与西医在治疗胸痹上各有优势，临床多采用中西医结合的方式进行治疗。如联用单硝酸异山梨酯改善心肌缺血，毕德飞等将瓜蒌薤白半夏汤联合左卡尼汀改善心肌代谢，治疗不稳定型心绞痛可以减少急性心肌梗死和猝死的发生率［18］。西医常规治疗的基础上应用瓜蒌薤白半夏汤可以提高临床疗效，在现在医疗环境下，中西医结合治疗是必要的、合理的以及有效的。

3 临床应用

随着关于瓜蒌薤白半夏汤的实验研究以及临床报道的增多，瓜蒌薤白半夏汤的疾病应用范围有了很大扩展，不再是治疗心绞痛的专方专药，而是被应用到心血管系统、消化系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统、妇科等多个方面，并且取得了确切疗效［19］。现主要从心血管系统进行综述如下。

3.1 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心肌病，分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病，前者包括不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死；后者包括稳定型心绞痛，无症状性心肌缺血、冠脉正常的心绞痛以及缺血性心肌病［20］。其类型较多，无胸痛的冠心病亦可见于临床。《金匮要略》中描述的胸痹症状有胸背痛、喘息咳唾、不得卧、气塞、短气、胸满、心中痞、悬痛等。中医的胸痹因胸痛的表现最初多被后世解读为有典型表现的冠心病心绞痛以及心肌梗死，从冠心病的定义以及分型看，以往单纯将心绞痛或是心肌梗死等同于中医的胸痹是不准确的，对应的有上述症状出现的冠心病都可以称为胸痹。尽管冠心病有诸多分型，瓜蒌薤白半夏汤对不同类型的冠心病的治疗效果是肯定的，这体现了中医异病同治的理念，临床上辨证属于胸阳不振，痰浊痹阻的胸痹患者均可以瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。1）心绞痛。郭红伟研究发现，加味瓜蒌薤白半夏汤应用于冠心病心绞痛可以减少心绞痛发生的次数并缩短发作时间［21］。2）心肌梗死。周菁等建立大鼠心肌梗死模型后，随机分为两组，分别给予0.9%氯化钠注射液和瓜蒌薤白半夏汤进行灌胃，分别于第1、5、10、15日后检测大鼠心脏梗死部位的肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽、超敏C反应蛋白，发现瓜蒌薤白半夏汤灌胃组的上述指标明显下降并且得出瓜蒌薤白半夏汤有保护梗死后心肌细胞的作用［22］。3）经皮冠状动脉术后。敖玉涵等选取100位经皮冠状动脉介入术后的冠心病患者，随机分为对照组和治疗组，两组均使用西医常规治疗，治疗组在此基础上加用参芪瓜蒌薤白半夏汤。治疗1个月后，结果瓜蒌薤白半夏汤可以在改善冠心病患者PCI术后SAQ量表评分、中医证候疗效、硝酸甘油片用量情况以及血脂情况方面疗效确切［23］。

3.2 心律失常 安莉采用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减自拟通脉复律汤治疗缓慢性心律失常110例，治疗16周后，瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减自拟通脉复律汤组的症状以及心电图变化优于对照组［24］。

3.3 心肌病 1）病毒性心肌炎后遗症：王墨群治疗1例有2年病毒性心肌炎病史的25岁患者，采用瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减：瓜蒌皮15 g，薤白10 g，当归10 g，半夏10 g，三七10 g，丹参10 g，失笑散20 g，桔梗6 g，甘草6 g。7剂后诸症皆除［25］。2）扩张型心肌病：郭利民采用西医常规治疗基础上加用瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤、参芎葡萄糖注射液治疗扩张性心肌病，治疗1个月后治疗组的总有效率高于对照组［26］。

3.4 心力衰竭 任何一种心脏疾病的后期都可能会出现心力衰竭，心衰在临床上较常见，对患者的预后也有较大影响。曹瑞果采用西医常规治疗基础上加用瓜蒌薤白半夏汤联合涤痰汤治疗心衰，2个月后，观察组优良率和血清指标水平优于单纯西医治疗［27］，说明瓜蒌薤白半夏汤加减联合西药治疗心力衰竭有较好的临床疗效，有良好的应用价值。

3.5 心包积液 展文国认为阳亏水郁痰阻血瘀是心包积液的主因，用瓜蒌薤白半夏汤、己椒苈黄丸、苓桂术甘汤合活血化瘀的药物治疗患有风心病、瓣膜关闭不全并心包积液的患者，疗效肯定［28］。

3.6 心脏神经官能症 心脏神经官能症在心内科较常见，心理疾病在无器质性心脏病的患者中占30%，心脏神经官能症占绝大多数［29］。徐国胜在辨证的基础上用瓜蒌薤白半夏汤联合血府逐瘀汤治1例心脏神经官能症的患者，予瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌皮25 g，薤白12 g，姜半夏、醋香附、淡豆豉、醋柴胡、当归尾、牡丹皮、生白术、炒白术各10 g。2剂胸痛即减。两方合用，开痹阻之胸阳，通凝塞之血脉，效如桴鼓［30］。由此可见中医中药在西医治疗效果较差的功能性病变上可以发挥其独特优势，瓜蒌薤白半夏汤在治疗无器质性病变的胸痹上也有可取之处。

3.7 药源性心脏毒性 胡文雷研究发现，生脉散合瓜蒌薤白半夏汤治疗阿霉素引起的心脏毒性，具有减毒作用，可降低心脏毒性发生率，改善心电图、血清等客观指标［31］。

3.8 其他 除上述疾病之外，秉承异病同治的中医治疗原则，瓜蒌薤白半夏汤还被应用于冠状动脉支架内再狭窄、肺心病、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病、胸外伤、胃炎、胆囊炎、反流性食管炎、失眠、抑郁症等诸多表现为胸阳不振、痰浊痹阻的疾病。

4 讨论与展望

瓜蒌薤白半夏汤在《金匮要略》中为治胸痹的代表方，在先进的实验仪器以及实验技术的支持下，瓜蒌薤白半夏汤的主要药效成分的指认方面取得了较大进展，相信此方面的进展会助力未来制剂种类的多样化，以更好地应用于临床。同时目前研究也从微观及宏观上更好地阐释了其治疗胸痹的机制，拓展了其应用范围，为临床疾病的治疗提供了新思路。尽管如此，目前依然存在的问题有：1）瓜蒌薤白半夏汤的原方原量与现代临床用量有较大差别，关于两者差别的研究以及瓜蒌薤白半夏汤中药物剂量与效应的关系研究较少，临床处方用量是否有法可循，瓜蒌、薤白与半夏的剂量之间是否存在最佳配比，笔者鲜见相关报道，还需要高水平的药理实验以探索；2）部分临床试验的设计未严格遵循随机对照原则，影响实验组与对照组的可比性，临床还需要提高实验质量以增强数据的说服力；3）目前对于瓜蒌薤白半夏汤的药理作用研究较分散，在解释多个系统联系的机制方面有欠缺，不能完备地体现中医整体观念，亟待大量的系统的实验研究以进行阐释。