妊娠合并吉兰-巴雷综合征的临床管理进展

谷亚伟 张利霞 梁雪梅 范宏光 赵 岚 王利军

(天津市第四中心医院神经内科，天津300140)

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一种获得性、自身免疫性疾病，也是导致成人致残或致死最常见的周围神经病[1]。妊娠是GBS的诱发因素之一，且妊娠女性较同龄非妊娠患者更易发生GBS并发症或治疗风险。有研究显示，经积极救治，妊娠合并GBS的死亡率可从基线20%的水平降至3%～5%[2]。因此，及时、正确、系统和规范的围妊娠期的临床管理，是处理妊娠合并GBS这一特殊疾病的关键。本文，就近年妊娠合并GBS临床管理的经验和原则，进行综述。

1 妊娠合并GBS的发病机制、流行病学和临床特点

GBS的确切病因及病理生理机制目前尚未明确，多数患者病前1～4周可追溯有胃肠道或呼吸道感染症状，据此多数学者认为GBS是一种迟发型变态反应性疾病，主要损害周围神经的髓鞘和/或轴索，部分脑神经亦可受累。妊娠期母婴新陈代谢旺盛，母体抵抗能力降低及妊娠引发母体细胞免疫和体液免疫调节功能失衡等，可能导致妊娠成为GBS的受累人群[3]。欧美妊娠合并GBS的年发病率为1.2/10万～1.9/10万[4]，较同龄非妊娠女性的发病率有升高趋势，我国目前尚无妊娠合并GBS发病率的统计报道[5]。

妊娠合并GBS作为一种特殊类型的GBS，其起病形式和临床特点较经典的GBS无明显差异，70%～80%的患者为良性、一过性疾病[6]，自然病程多于2周左右达到高峰，4周左右逐步恢复。进行性肢体无力是其临床症状和体征的核心，可伴有感觉异常和颅神经损害。妊娠合并GBS围妊娠期的临床管理中，重点关注和针对的是进行性肌无力和颅神经损害，前者可导致妊娠患者残疾，后者可引发母婴死亡。

2 妊娠早期的临床管理

此期临床管理的重点是提高首诊确诊率。受专病-专科诊治的局限，部分医师对妊娠合并GBS缺乏理论知识和临床经验，尤其是妊娠妇女本身和家庭对妊娠期间的身体不适关注度较非妊娠患者高，患者在疾病早期就诊时GBS的典型症状不突出，极易引发首诊误诊。将误诊疾病谱，从病情严重程度上分类、划序，大体上可分为良性误诊和恶性误诊两类。良性误诊常见为妊娠高血压[7]、妊娠贫血和末梢神经炎等。恶性误诊病谱中，应警惕误诊妊娠合并肺部感染及妊娠合并心脏病，二者可引发母婴死亡或猝死。当肋间神经发生免疫损伤后，早期可模拟肺部感染的呼吸费力及喘息等症状，但检测白细胞数值正常、胸部影像学无感染征象且经抗感染治疗后患者病情仍急性恶化、甚至出现周围性呼吸衰竭，可考虑妊娠合并GBS可能。GBS引发心脏自主神经功能障碍[8]，可出现心律失常，早期可模拟妊娠心脏病或急性心力衰竭表现，但正规强心治疗无效，病情进展恶化或不能纠正的心律失常时，应警惕妊娠合并GBS可能。

提高首诊确诊率，是治疗妊娠合并GBS的起点和基石。因此有研究建议，有条件的救治单位可进行医疗资源的组合，即医师培训，注重病史细节，规范和详细的神经系统查体，及时完善神经电生理检查及脑脊液检测，这种路径化的管理[9]，或许可降低首诊误诊率。

3 妊娠中期的临床管理

此期临床管理的核心是及时、规范的免疫治疗。目前，世界范围内还没有妊娠合并GBS的诊疗指南或纲领性文件的出版，我国常参照《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》。研究显示，尽早给予免疫治疗，可缩短GBS的自然病程、降低致残率和死亡率。基于此，多数文献也推荐免疫治疗可作为妊娠合并GBS的一线治疗方案，包括静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIg)和血浆置换(Plasma exchange，PE)[6]。两者的治疗效果和并发症相仿，IVIg操作相对简单且易于管理，PE价格较IVIg低廉，可结合患者的经济条件及可耐受程度等作出选择[10]。IVIg的副作用如头痛、发热等症状相对较轻、多为一过性，多数同输液速度相关，可通过降低滴速进行缓解[11]；少数患者可出现较为严重的副作用，包括血栓事件、过敏反应和肾损害，当患者治疗前已经存在肾功能不全时，输液速度应降低到正常输液速度的一半，为防止过敏性休克和多形红斑等过敏事件的发生，有条件的治疗单位可在IVIg治疗前进行免球蛋白质谱分析，当患者存在先天性IgA缺乏时，则禁用IVIg治疗[10]。IVIg治疗前适当补液、充分水化、降低患者血液黏稠度可在一定程度上降低血栓事件的发生。患者无严重感染、血液病及心律失常者，亦可采用PE治疗。研究显示PE治疗中人血白蛋白作为置换液的副作用少于冰冻血浆置换液。轻症患者，两次血浆置换治疗优于单次血浆置换治疗。中度病情患者,4次治疗优于2次。病情危重者，6次治疗的效果并不优于4次治疗。根据这些发现，提示至少需要2个PE来显著降低循环免疫球蛋白复合物。在成本是限制因素的发展中国家，可以使用小体积聚乙烯[12]。

GBS作为一种感染后获得性疾病，病毒或细菌的致病成分有可能通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿呼吸无力或心脏停止跳动，从而引发妊娠丢失风险，病毒或细菌的致病成分也可能作用于胎儿神经等组织发育、导致胎儿畸形的可能[13]。基于此考虑，临床操作中有先引产或流产，再行孕妇GBS救治的治疗方案。但目前没有因免疫治疗相关的胎儿损害的报道[3]，提示这两种疗法均可常规且安全地用于妊娠合并GBS的治疗。但是否需要引产或流产，可行动态超声监测，依据胎儿的心动或发育作出个体化选择。

4 妊娠晚期的临床管理

此期临床管理的难点是并发症的防治。妊娠晚期，胎儿发育基本成熟、处于分娩前期，孕妇此时心肺负荷及消化系统的压力陡增，加之GBS的疾病打击，极易引发母婴死亡风险。欧美报道妊娠合并GBS的母婴10%的死亡率主要发生在妊娠晚期[6]。死亡原因主要分为两种，一种为GBS先天性原因，如周围性呼吸衰竭和恶性心律失常，另一种为妊娠合并GBS伴随的并发症，如肺部感染、下肢静脉血栓及营养低下等[14]。因此防治呼吸系统、循环系统和消化系统的并发症，就成为妊娠晚期降低GBS母婴死亡率的关键和核心。

4.1呼吸系统的管理 当膈神经或肋间神经受到免疫损伤，可引发周围性呼吸衰竭，也可因咽喉肌麻痹，导致阻塞性呼吸功能障碍，加之此期孕妇因子宫上抬导致胸腔容积被压缩，极易发生呼吸系统疾病，且呼吸系统疾病可突然发生，因此对于妊娠晚期GBS呼吸系统的管理，重在预防、贵在治疗。目前有两种方法进行呼吸系统功能监测[15]，可依据患者就诊医院的实际诊疗水平进行参考。一种是床旁简易监测，当患者表现出呼吸费力，呼吸频率<12次/min 或>31次/min，面罩吸氧下血气分析提示血氧饱和度不能维持到65%，可给予机械通气治疗。另一种是20/30/40原则，即对肺活量低于20 ml/kg或者低于基线30%，最大吸气压低于30 cm H2O，最大呼气压低于40 cm H2O，提示患者极有可能发生进行性呼吸功能障碍，也可考虑行机械通气治疗。经机械通气治疗后，患者的肺功能逐渐改善，可尝试1周后拔管[15]、脱机，若预估患者气管插管时间超过2周，应及早进行气管造瘘。有研究显示经皮扩张气管造口术比传统气管造口术具有更小的意外拔管风险和更好的美容效果，且患者相对舒适、可耐受性更好[16]。机械通气相关的风险，如呼吸机相关性肺炎、气胸及肺不张等，应及时发现和处理[17]。

4.2循环系统的管理 当心脏传导神经受到免疫损伤，可引发心律失常和心率波动，加之此期孕妇血容量相对较多、胸腔压力相对较大，极易引发妊娠晚期GBS孕妇的循环系统功能障碍，临床可表现为高血压、体位性低血压、心动过速或窦性心动过缓[18]。其中心动过速最常见，心率通常波动在100～120次/min，无需特殊治疗[19]。当监测到严重的心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞或阵发性窦性停搏，患者伴随出现颜面苍白、冷汗、恶心、呕吐、抽搐或意识丧失时，可考虑植入心脏起搏器[20]。当患者出现持续性高血压(平均动脉压>125 mmHg)，患者伴随出现头晕、乏力、心悸、胸闷或胸痛，可考虑临床治疗，常采用半衰期较短的降压药，如拉贝洛尔。钙离子拮抗剂应谨慎使用，特别是在高血压与低血压交替发作时。当患者出现持续性低血压时，首先应积极寻找非心源性因素，如感染、肺栓塞、使用镇静剂或正压通气治疗等原因，其次除外心肌梗死、心包积液等原因后，有条件者在中心静脉压监测下，可通过维持血管内容积和避免使用利尿剂来调控血压，同时对伴有体位性低血压患者应注意防跌倒、防外伤。

4.3消化系统的管理 当免疫损伤波及到胃肠神经时可导致胃肠自主神经功能障碍，肌无力导致瘫痪或应用胃肠蠕动抑制剂后，患者可出现胃肠蠕动减慢或停止，轻者便秘，急性、重症患者可引发肠梗阻、肠穿孔等[21]，慢性患者可出现贫血、低蛋白血症和免疫功能减退。胃肠功能的管理，应采用预防和治疗相结合的原则。定期巡视患者和仔细、规范的腹部查体，监测排气及排便状况以及适时检测血常规及电解质可及时了解患者有无胃肠功能障碍。对于胃肠功能下降者，可给予促胃动力药、减少或停用阿片类类药物，当效果不佳时，可完善腹部影像学检查，以便及时发现并处理肠梗阻及肠穿孔等。当孕妇腹部疼痛发作，考虑胎儿致畸性，禁用卡马西平。当患者胃肠功能逐步恢复，但自主进食能力不佳时，可尽早给予肠内营养、依据吸收能力逐步增加每餐量，推荐高能量(40～45非蛋白千卡)和高蛋白饮食(2～2.5 g/kg)[3]，以减少肌肉消耗和协助呼吸机脱机。

5 分娩后的临床管理

此期临床管理的要点是防治GBS的复发。分娩后，母体的体液免疫较细胞免疫亢进，导致分娩后1～2周成为妊娠合并GBS的高发期。分娩后注意饮食清洁和保暖，避免淋雨，防治呼吸道及消化道感染，是日常防治分娩后GBS复发的日常注意事项。但此期，GBS的复发并没有固定的发病形式，也没有单一的临床特征，其复发症状具有个体化和异质性的特点，且早期症状对于确诊复发型GBS没有专一性和指向性。研究建议对于患有多发性硬化、自身免疫性溶血性贫血、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等疾病的女性[22]，或分娩前曾患子痫前期[23]或曾接受输血治疗者，若出现肢体进行性麻木、无力或吞咽困难等非常见分娩后症状时，应高度警惕复发型GBS的可能，若上述症状持续进展加重，应及时到有救治条件的专科就诊。此期的临床管理原则同分娩前GBS的救治原则。

6 结语

妊娠合并GBS是病情严重程度不同、结局各异的一种特殊类型的GBS，对患者和医生都是一个挑战，虽然许多患者通过一系列的临床管理达到完全康复、母子均平安，但仍有部分胎儿早产、流产或胎死腹中，部分孕妇遗留不同程度的神经功能缺损、甚至死亡，因此临床管理应尽早进行[24]，最好由一个多学科团队做出系统性诊疗方案[25]，至少包括神经科医生、产科医生和重症监护室医生，超声科、消化科、营养科和新生儿科协助参与管理。管理内容重点针对病情进展迅速，患者出现呼吸费力、胸闷、心悸、恶心、意识丧失以及瘫痪患者，在评估患者病情及制定临床诊疗计划时，也应同步兼顾胎儿的安全、防治医源性胎儿损伤，母婴同时平安才是临床管理的核心和最高目标。