改良经肩后方入路治疗肩胛骨骨折41例体会

庞勇峰

肩胛骨由于位置较深，而且周围有丰富的肌肉、筋膜等组织围绕，因此骨折较为少见，绝大多数是由于高能量损伤所致。有统计数据显示，肩胛骨骨折在肩部骨折中仅占3%～5%，而在全身骨折中仅占0.5%～1%[1]。然而，除了肌肉和筋膜外，肩胛骨周围也分布较多血管和神经，还有肺脏及肋骨，因此肩胛骨骨折常合并其他损伤，如肺挫伤、肋骨骨折、同侧肢体损伤等[2]。为了减少手术的创伤及对肩胛骨周围组织的影响，近年来我院采用改良经后方入路切开复位治疗肩胛骨骨折41例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年1月—2017年1月收治的肩胛骨骨折患者41例，全部患者均经X线证实为单纯骨折，骨折部位无病理性骨破坏。其中，男29例、女12例；年龄27～58岁，平均(43.8±11.6)岁；就诊时间1～7 h，平均(3.1±1.4)h。受伤原因：运动创伤12例、车祸伤19例、跌落伤8例、砸伤2例。Hardegger分型：骨体部骨折25例、肩盂骨折16例。全部患者均具备以下≥1个肩关节手术治疗指征：肩胛骨骨体成角＞40°或盂极角≤22°；骨体骨折移位距离＞1 cm或肩盂骨折移位距离＞5 mm；形成关节面台阶＞4 mm；合并≥2个部位的肩关节上方悬吊复合体损伤[3]。本研究在患者知情同意基础上，经医院伦理委员会批准后开展。

1.2 手术方法 患者取健侧卧位，常规麻醉、消毒、铺巾。手术采用常规Judet切口，整体呈倒立“L”形状。切口范围起于肩胛冈外侧1/3处；然后沿肩胛冈走行，向上至肩胛骨上角；之后切口沿脊柱缘向下走行，至肩胛骨下角。切口完成后首先分离浅层组织，沿深筋膜掀起皮瓣；之后锐性游离三角肌后缘，依次分离三角肌、冈下肌、小圆肌；然后切开三角肌止点，向外翻开并牵引三角肌。翻开三角肌过程中要避免同时翻开冈下肌。浅层组织分离之后，进一步分离深层组织。首先，找到冈下肌与小圆肌之间空隙，进行钝性分离，分离过程中注意保护肩胛上动脉和肩胛上神经。之后结扎旋肩胛动脉升支，暴露肩盂、肩胛颈及肩胛骨腋下区域。以肩盂为中心，从周边向中心进行手法复位，复位之后给予临时固定。然后，根据具体骨折部位及碎骨特征，以重建钢板或者锁定钢板进行内固定。固定完成后以C行臂进行被动运动透视，效果满意后逐层缝合，关闭切口[4]。

1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素3～5 d，术后2周内给予患侧肢体颈腕吊带保护，术后2周可拆除缝线。之后根据具体恢复情况，尽早接受肩关节功能训练。术后2周可以进行肩关节被动训练或者半主动的关节运动范围练习；术后3周可进行肩关节主动外展功能训练[5]。

1.4 研究方法 对患者的手术情况进行分析，包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、手术并发症及治疗转归情况。其中，肩关节功能评估采用Neer肩关节功能评分法。Neer评分是目前广泛采用的评分法，其评分内容包括解剖结构重建因素，评分条目包括疼痛(0～35分)、功能(0～30分)、运动限制(0～25分)、解剖复位(0～10分)；总分0～100分，其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差[6]。骨折愈合判定标准：骨折区域局部无压痛、叩击痛及异常活动；X线下骨折线消失或有连续性骨小梁通过骨折线[7]。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，手术过程中肩胛骨复位并固定良好；术后功能恢复锻炼正常，未出现再次损伤，达到骨折结构和功能复位。本组41例患者均一期愈合，手术时间80～150 min，平均(107.8±23.0)min；术中出血量120～330 mL，平均(210.3±80.4)mL；骨折愈合时间8～20周，平均(15.3±6.7)周。其中，1例患者术前合并臂丛神经损伤，术后9个月恢复；1例患者术前合并腋神经损伤，术后7个月恢复；13例术前合并肋骨骨折，术中经妥善固定处理后恢复良好。术后1年，患者Neer肩关节功能评分优23例、良15例、可2例、差1例，优良率为92.68%。其中，1例患者遗留肩关节活动受限，4例患者遗留不同程度肩关节疼痛。

3 讨论

从解剖学来说，肩胛骨位于上背部，形状为扁三角形，但结构欠规则，分为两面、三缘、三角、两突，因此肩胛骨骨折可分为体部骨折、盂缘骨折、肩窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折和喙突骨折。肩胛骨通过肩盂，与喙突、肩峰、喙锁韧带、喙肩韧等组成结构复杂的悬吊复合体，并与肱骨、锁骨相连，是人体运动功能最复杂的关节。从肌肉分布角度来说，肩胛骨外缘和肩峰附着的肌肉最多，该处骨质强度最大；而肩胛颈部最为狭窄且骨折薄弱，因此关节盂受到撞击后多造成肩胛颈部骨折。当肩胛骨骨折发生后，如果移位明显，则关节盂正常角度和位置发生变化，会导致肩袖肌杠杆力臂和压力异常，影响运动功能，而且此时复位不佳会遗留创伤性关节炎[8-9]。

肩胛骨骨折主要治疗方法为手术治疗，较为常见的手术入路包括经典Judet入路、改良Judet入路。Judet入路皮肤切口始于肩峰后角，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内缘，转弯后沿肩胛骨内缘向下直达肩胛骨下角。改良Judet入路皮肤切口与经典Judet入路相同，区别在于不将冈下肌及小圆肌完全从肩胛骨掀起，而是其间隙显露肩胛骨外侧缘，借此来处理骨折[10]。改良Judet入路可同时显露肩胛骨腋缘、肩胛颈、肩盂关节面和肩胛冈及肩胛骨脊柱缘；而且在游离过程中，软组织剥离面较经典Judet入路减少了83%，不仅保留了冈下肌起点，还利用冈下肌-小圆肌神经界面，直视下探查肩胛上神经走行，避免神经钝性损伤[11]。

本研究中，我们收集了肩胛骨骨折患者41例，旨在探讨改良经肩后方入路手术的应用情况。经过随访发现，本组患者手术过程中肩胛骨复位并固定良好；术后功能恢复锻炼正常，未出现再次损伤，达到骨折结构和功能复位，仅个别患者遗留肩关节活动受限和疼痛，整体效果良好。我们的手术体会是：要注意骨折复位顺序，应该是肩盂-肩胛骨体-肩胛颈。复位过程中，注意防止旋转成角，中央区粉碎性骨块手法大体功能复位平整即可，无需完全暴露解剖复位，以减少手术创伤。内固定方式选择建议：关节盂采取空心螺钉固定；肩胛冈及肩胛骨内、外侧缘选择微型锁定钢板或锁定重建钢板固定。外侧肌间隙敞口要辨认清楚，要在冈下肌与小圆肌间进行，避免误入小圆肌与大圆肌间隙，由内上向外下骨膜下剥离。术后康复锻炼应尽早，防止瘢痕粘连，影响肩关节功能[12]。

综上所述，我们推荐采用改良经肩后方入路治疗肩胛骨骨折，以期减少对患者的损伤，最大程度恢复患者运动功能，即便是复杂肩胛骨骨折效果也有所保障。