可视球囊扩张导管在经皮肾镜取石术中的应用（附20例报告）

张军晖，张际青，蒋宇光，张小东

（首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科，北京 100020）

成功建立皮肾通道是经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的基础[1-2]。理想通道进入肾集合系统及准确扩张是PCNL成功的关键[1-3]。通道扩张是PCNL最基本和最复杂的过程之一，而确定扩张器的深度是扩张成功的关键因素[1，4-5]。尽管扩张可在放射线、超声或两者结合的引导下进行，但是仍不能避免过度扩张导致的穿孔、血管损伤或扩张不到位导致的通道建立困难，所以改善扩张技术具有现实的临床意义[4]。本研究应用组合式可视球囊扩张导管行PCNL 20例，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月－2018年3月本院肾结石患者20例。其中，男12例，女8例，年龄26～73岁，平均（47.8±12.7）岁。临床症状表现为腰痛10例，肉眼血尿2例，泌尿道感染2例，无症状6例。20例均为单侧肾结石，左侧12例，右侧8例。单发结石13例，其中结石位于肾上极1例、中部10例，肾下极2例；多发结石7例，其中肾盏结石4例，肾盏合并肾盂结石3例。术前4例尿常规检查示白细胞2或3个+，尿培养为大肠埃希菌，经抗生素治疗后尿培养转为阴性。结石大小2.0～3.5 cm，平均（2.5±0.4）cm，CT值579～1 247 Hu，平均（978.7±221.6）Hu。体质指数24.3～30.0 kg/m2，平均（26.7±1.4）kg/m2。伴轻度肾积水8例，中度肾积水2例。患者均无严重心肺功能及凝血机制障碍。术前均行腹平片、腹部非增强CT、静脉肾盂造影、尿常规和尿培养等检查。尿培养阳性者抗生素治疗2周并尿培养阴性。需要≥2通道者和肾功能不全者予以排除。患者签署手术同意书。

1.2 手术方法

全麻，截石位。经尿道置入Fr5输尿管导管，放置Fr16尿管并与输尿管导管固定，经输尿管导管灌注生理盐水以扩张肾集合系统。改为俯卧位并腰部垫高。目标肾盏的确定根据结石位置和肾积水程度而定，目的是以最少的出血并最大量去除结石[6]。超声引导Fr16穿刺针进行穿刺目标盏穹隆。退出针芯后见尿液流出针鞘提示皮肾通道建立成功[3]。经针鞘置入2根直径0.035 in的导丝，其中1根作为安全导丝，另1根为工作导丝。退出针鞘并记录经皮至目标盏的穿刺深度。Fr10筋膜扩张器扩张通道后，沿着工作导丝置入Bard肾造瘘球囊扩张导管（直径8 mm，长15.0 cm），深度与穿刺深度相同。固定扩张导管，退出工作导丝。

球囊扩张导管的后端通道连接一个三通管，经过三通管，向扩张导管的通道内置入光学分辨率为10 000像素的Fr2.4集成光学纤维束（武汉佑康科技有限公司）[7]。光学纤维束的另一端与内镜显示器和氙光源连接。直视下观察球囊远端与穿刺目标盏的关系，并且可根据情况进行调整。若球囊远端未完全进入目标盏，即球囊置入过浅，则继续推进球囊至合适位置或后退球囊；若置入过深，则直视下后退球囊远端至目标盏内。如果目标肾盏空间较小，如充满结石，则可寻找结石与肾盏的空隙，或推动结石以放置球囊远端于合适的位置。球囊远端放置合适后，20大气压扩张通道，整个扩张过程中可实时观察球囊远端。通道被充分扩张30 s后，沿着膨胀的球囊置入工作鞘。工作鞘放置理想后，抽空球囊并去除。置入肾镜进行判断通道扩张是否成功。工作鞘远端位于目标盏，无需再次扩张等辅助操作定义为扩张成功。术毕均放置Fr6输尿管支架和Fr14肾造瘘管。术后1～4 d拔除肾造瘘管，第4周取出输尿管支架。所有患者均行结石成分分析。

1.3 观察目标

通道建立时间：自超声引导穿刺至置入工作鞘。手术时间包括通道建立时间至放置肾造瘘管完毕。记录患者人口学资料、结石特点和围手术期并发症等。成功率定义为无≥4 mm的残留结石[8-9]。围手术期并发症根据Clavien-Dindo分级评价并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 15.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，手术前后数据比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况

20例患者均穿刺成功。经工作导丝置入皮肾扩张球囊。其中14例置入集成光束后发现球囊位置良好，4例球囊位置过浅，其中2例为球囊的尖端未能全部进入肾盏，2例因目标盏空隙过小，直视下推开结石或找到结石间隙后正确放置球囊，另有2例球囊位置过深，即球囊越过目标盏的盏颈进入肾盂，后退球囊，使远端位于目标肾盏内。球囊扩张均成功。通道建立时间为5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手术时间为30.0～120 min，平均（59.1±21.9）min。建立通道后均可顺利碎石，无明显出血和中转开放手术。

2.2 术后情况和并发症

术后1例发热（ClavienⅡ），经抗生素治疗后好转。血尿2例（Clavien Ⅰ），保守治疗后症状消失。术后血红蛋白为112.8～145.6 g/L，平均（128.8±9.0）g/L，术前118.0～156.0 g/L，平均（134.4±9.4）g/L，术后下降3.4～10.4 g/L，平均（5.5±1.8）g/L，术前术后差异无统计学意义（P＞0.05）。住院时间为4～7 d，平均（5.1±0.9）d。术后1个月复查，2例残留结石直径分别为2和5 mm，无石率为90.00%（18/20），手术成功率为95.00%。残留5 mm者为部分鹿角形结石，经体外冲击波碎石1次排出。随访3个月，2例残留结石均排出。术后3个月无石率和成功率均为100.00%。术后结石分析结果：一水草酸钙结石8例，尿酸结石1例，六水磷酸镁铵结石3例，磷酸钙结石1例，一水草酸钙和二水草酸钙混合结石7例。

3 讨论

通道建立和扩张是PCNL的最基本步骤[2，10-11]。扩张是PCNL最复杂和最容易出现并发症的步骤之一[11-13]。即使成功穿刺，不准确的扩张会导致过度扩张、出血和通道丢失等[4-5]。选择正确的扩张方法，有利于减少出血和穿孔等并发症，尤其在完全鹿角形、复杂型肾结石中，正确的扩张更是手术成功的关键[11，13-14]。

目前，通道扩张工具主要有Amplatz筋膜扩张器、叠套式金属扩张器和球囊扩张导管，最佳扩张方法未有定论，球囊扩张的主要优点为：①放射性扩张，避免了扩张过程中的肾移位；②减少了逐级扩张器（Amplatz和套叠式金属扩张器）常见的导丝移位、扭曲和假道等风险；③较筋膜扩张器和金属扩张器出血更少、所需时间更短，所以球囊扩张法被认为是最安全、最有效的方法，通常在X线透视引导下进行[3，5，11-13，15]。减少X线暴露，尤其是在儿童中减少，是行PCNL的首要问题[8，10]。尽管国际放射防护委员会（international commission on radiological protection，ICRP）设定50 mSv放射线暴露量为安全限度，但是FERRANDINO等[16]表明，超过20.00%的成年患者接受PCNL时，放射线的暴露量超过50 mSv，而DUDLEY等[17]报道，儿童接受的放射线暴露量更多。虽然球囊扩张能够减少通道建立时间、减少X线暴露，但仍存在放射性暴露[10-11]。

准确确定扩张器进入目标肾盏的程度是扩张的关键[4]。尽管可根据穿刺深度置入球囊而不用放射线监测，但容易受肾的移动、目标盏空间等因素的影响[18]。另外，可通过导丝传导的触觉判断深度，但这需要术者的丰富经验或感觉，尤其对于经验不足的年轻医师，准确判断球囊进入目标盏的位置是一个挑战，而全程可视下扩张则有助于避免扩张的相关风险[1，3-4]。因为常见球囊，如Cook和Bard公司的球囊远端为椎体形，椎体的的远端还有一长约1.0 cm的尖部，X线下可确定椎体位于目标盏[11]。但对不明显积水或小于1.0 cm的目标肾盏，可能出现球囊部分未完全进入肾盏内，从而出现通道不能全程扩张的情况[3，9，18]。尤其在不应用X线时确定球囊远端位置困难。而应用集成纤维光束可以在扩张前观察目标肾盏并可调整球囊远端的位置。在扩张过程中，能够始终观察球囊远端位置，达到X线监测的目的，并更为直观和容易。同时，沿着球囊置入工作鞘时的触觉反馈更有利于初学者手眼结合，可有效避免过度扩张或扩张过浅[4]。因此，可视球囊扩张能够代替X线实时监测球囊远端位置，提高PCNL的安全性。本组均成功扩张通道，低于既往X线监测下扩张失败率为17.00%的报道[11]。建立通道时间为5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手术时间30～120 min，平均（59.1±21.9）min，血红蛋白下降（5.5±1.8）g/L，住院时间4～7 d，平均（5.1±0.9）d，以上指标均与以往的报道相似[3，10]。本组未有扩张过深致肾集合系统穿孔和输血，而既往报道的穿孔和输血率分别为0.85%和3.40%[10]。这可能与样本量小和可视下准确扩张有关。

尽管病例数有限，目前结果仍提示本法具有一定的可行性和优势，主要表现于：①较超声、X线监测更为直观和简单[3]；②直视扩张，安全性大大提高；③直观易学，尤其适用于初学者和经验不足者。

本研究的不足在于：本研究为回顾性，病例数较少。本组20例均由一名PCNL经验丰富的术者完成，没有对不同术者和初学者进行观察，其具体应用价值需进一步观察和确定。另外球囊扩张方法的费用较高并限制了它的广泛应用[5，11]。

综上所述，可视球囊扩张可全程观察球囊远端位置是否在集合系统内，术者可增强自信并且准确扩张，有助于缩短手术时间和减少手术并发症[14]。