辨证循经取穴在压疮护理中的运用

蔡 鑫 任亢宗 唐晓霞 万 青 李春娥 沈 琳

昆明市中医医院，云南 昆明 650500

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是临床中常见的并发症之一，其属中医“疮疡”范畴，与“席疮”相应。压疮易并发感染，且多经久不愈，病程缠绵，是临床护理中的难点。诸多研究表明[1-2]，对骨隆突处皮肤局部进行适当按摩可促进血液循环，与其他疗法合用其疗效显著，可有效防治压疮的发生。但传统的按摩手法易对既成压疮皮肤造成刺激，反而贻误压疮的愈合。笔者从循经取穴按摩法论述压疮的护理。

1 压疮的现代医学认识

压疮主要指[3]发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，其发生与压力因素、营养状况、皮肤抵抗力降低有关。根据美国全国压疮顾问小组2007年最新分类，压疮可分为6期：①可疑的深部组织损伤；②第一期压疮(瘀血红润期)；③第二期压疮(炎性浸润期)；④第三期压疮(浅度溃疡期)；⑤第四期压疮(坏死溃疡期)；⑥无法分期的压疮。

2 压疮的中医认识

中医学认为，“席疮乃久病养床之人揉擦摩破而成”(《外科启玄》)。指病人因久病体虚或久卧伤气导致气血亏虚、气滞血瘀失于温煦濡养、腐烂蕴毒而造成的局部坏死肉腐，属于本虚标实之证[4]。其中气虚血瘀是主要因素，并始终贯穿疾病始终。故针对压疮的治疗包括益气养血、清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌[5-6]，根据压疮的临床病程及特点分为：①气血瘀滞证；②血凝蕴毒证；③热毒浸淫证；④气血亏虚证[7]。龚坚[8]指出对于压疮，尤其是难治性压疮而言，益气养血法具有调整人体阴阳平衡、提高病人自身修复能力的特点，故为压疮治疗的主要方向。而压疮的主要中医治疗方法和手段有[9]：穴位按摩、中药熏蒸、中药涂擦、中药外敷、艾灸疗法、中药内服等。

3 穴位按摩的临床运用

按摩[10]，古称按硗，是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，并结合西医的解剖和病理诊断，而用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到理疗目的的方法。《素问·血气形志》：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”穴位按摩及对具体穴位进行按摩，可达到调整机体阴阳平衡、疏通经络、改善气血运行的目的。其作为一种临床护理技术，具有简捷、价廉、安全的特点，并可广泛运用于临床的多种疾病中，具有促进胃肠功能恢复、缓解疼痛、促进乳汁分泌、改善睡眠、促进神经康复等作用[11]。李丽娟[12]通过正确的穴位按摩配合中药涂擦证实其可明显减少危重症患者压疮发生率。郎学凤[13]对肝胆术后病人进行临床试验，发现空气波压力治疗仪联合穴位按摩可改善机体血液及淋巴循环，对改善褥疮及双下肢深静脉血栓均有预防作用。

4 穴位按摩的手法

按手法操作特点分为：摆动类、摩擦类、挤压类、叩击类、振动类、运动关节类等；按阴阳将手法分为：阴型柔术和阳型刚术。阴型柔术的作用为兴奋、激发、补助、营养，多采用轻刺激，其性质为补法；阳型刚术的作用为抑制、镇静、疏散、通畅，多采用重刺激，其性质属泻法；按中医传统理论及思想将手法分为：开法、通法、和法、舒法、复法、动法、振法、补法、闭法、收法；按治疗范围将手法分为：接骨八法、上骱八法、治筋八法[14-15]。

5 子午流注循经取穴按摩法的理论依据

子午流注始载于《黄帝内经》，是“时间治疗学”的具体体现[16]。即根据十二经脉对应十二时辰的盛衰时间以施针灸取穴，以进行“补、泄、开、阖”的方法。其体现了中医学中“天人相应”、“因时制宜”的理论。脾胃为“后天之本”，乃气血生化之源，究压疮者，其人多长期卧床，《内经》云“久卧者伤气”，气虚则推运无力，故血脉不荣；又气虚则血行缓滞，凝于脉内不能荣养肌肤，多为气血亏虚夹瘀之体，治当健运脾胃、补益气血、活血通脉。故笔者多选取足阳明胃经、足太阴脾经的穴位进行按摩，如压疮后期创面不红、泌液清稀，舌淡而脉沉者多可寻足少阴肾经而治以回阳通络。根据子午流注时间，辰时(上午7～9时)为胃经当令，巳时(上午9～11时)为脾经当令，酉时(午后5～7时)为肾经当令，可分别于此3时段各1次对该条经络穴位进行按摩。取穴按摩力度以患者体感酸胀，即得气为宜。

6 病案举隅

患者，女，67岁，因“臀部压疮3月，加重1周”入院，经完善相关检查后，西医诊断为：①二期压疮；②截瘫。中医诊断：席疮(气血瘀滞证)。于2018年4月28日入我科，可见骶尾部一10 cm×10 cm，左脚足跟处可见一4 cm×4 cm，右脚足跟处可见一5 cm×4 cm的皮肤压疮，压疮风险评估得分为12分(根据诺顿评分)，舌淡脉沉，根据患者的情况加强皮肤护理，采用阴型柔术的穴位按摩补法，其作用为兴奋、激发、补助、营养，采用轻刺激，分别选取脾腧、肺腧、足三里、阴陵泉、三阴交五穴。运用子午流注时间，辰时、巳时、酉时对五穴进行点揉法。每穴按揉2 min，局部创面用生理盐水擦洗后用盐酸黄连素油涂擦，每天2次，并建立压疮护理记录单及翻身卡。于2018年5月7日患者病情好转，后门诊随诊，5月20日压疮治愈，后门诊随访。

按语：根据子午流注理论，在胃经、脾经、肾经当令时，即该经气血充盛之际，选取穴位进行按摩，可具有事半功倍的效果，而最终可达到益气养血、温阳通络的功效。盐酸黄连素油其主要成分有：黄连素、芝麻油；黄连清热燥湿，泻火解毒；具有抗溃疡、抗炎镇痛、抑菌的作用。芝麻油具强效氧化及抗炎、止痒，抗干燥的作用。芝麻油富含维生素E，对改善血液循环、促进新陈代谢有很好的效果。皮肤角质层的水化功能可提高皮肤反抗机械性损伤的能力，应尽量避免皮肤接触大小便、伤口渗液和汗液。盐酸黄连素油涂擦于局部皮肤形成一道水化功能的薄膜，起到隔离作用，减少大小便、汗液的侵蚀，防止压疮发生。

7 讨论

压疮的发生与患者的全身情况密不可分。人体十二经络遍行周身，可运行一身气血、沟通内外、濡养四肢百骸。腧穴作为十二经脉运行的体表标志，反映着所在经脉脏腑、气血的情况。压疮的病机为本虚标实，所谓“正气存内邪不可干”，其发病与患者正气虚衰、气血不足、阳虚络瘀密不可分，故应对相应脏腑进行干预调理是防治该病的关键。我们依从“子午流注”理论，在经脉充盛时，对所循经脉穴位进行刺激，即可健运脾胃、补益气血、回阳通络，以达到濡养压疮局部皮肤肌肉组织、促进创面愈合的目的。本法避免了对压疮局部进行直接刺激，具有简便易行、价格低廉、安全有效的优点，便于临床实施及推广。