闫镛教授运用连术消渴方治疗糖尿病临证经验

1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046；2. 开封市中医院内分泌科，河南 开封 475000

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病[1]，其患病率高，并发症多，严重危害人们健康。闫镛教授致力于防治糖尿病及其并发症的研究数载，积累了丰富的临床经验，笔者在跟师过程中发现湿热互结型糖尿病在糖尿病患者中占比最多，其中兼瘀者又占了大部分。针对该型糖尿病，闫镛教授自拟连术消渴方治疗，临床效果明显，现将其辨治思路阐述如下。

1 发病病因

1.1 先天禀赋 《灵枢》“五脏皆柔弱者，善消瘅”，最早提出先天禀赋不足者易患糖尿病[2]。人之先天禀赋各有差异，体质亦有阴阳、寒热之分。湿热体质者久居湿地或饮食不节则易发为湿热之病。《伤寒论》中湿家、酒家就类似于湿热体质之人[3]。现代高热量、高脂肪的饮食习惯及滋补养生观念为湿热体质的形成孕育了肥沃的土壤。研究表明湿热型糖尿病患者有其特异性的基因表达[4]，从基因层证明糖尿病与先天禀赋关系密切。

1.2 饮食失宜 《素问》曰：“消瘅……肥贵之高粱之疾也”，肥甘生中满，中满生内热。平素饮食不节，嗜食辛辣炙薄、肥甘厚物，损伤脾胃，脾失健运，升降失司，水谷精微无以布散，聚集为糖、浊、湿、瘀等，有形实邪郁而化热发为湿热兼夹型糖尿病。

1.3 情志不畅 “心境悉郁，内火自然，乃消渴大病，”情志不调，伤及五脏，与心肝关系尤为密切。患病日久，郁怒伤肝，肝气不舒，失于疏泄，气机郁滞，津液失布，聚而成湿成痰，且气郁易化火，两者相合，湿热痰浊内生；另木郁易横逆犯脾土，脾失散精，发为消渴。

2 糖尿病病机

2.1 脾失健运为始动因素 《脾胃论》中“饮食入胃，游溢精气，……水精四布，五经并行”，论述了饮食在人体内转化、运输的复杂过程，其中，脾胃起关键作用。脾胃为后天之本，气机之枢，运化水谷，转化精微，敷布全身，内到五脏六腑，外到皮毛肌腠。脾主运化水谷，为胃行津液；胃为水谷之海，主受纳腐熟。若脾胃素虚或脾胃受损，运化失司，升降失调，胃失腐熟，脾不散精，精微物质无以运化转输，导致痰、湿、瘀、浊等实邪内生,成为糖尿病发生发展的重要因素，如《扁鹊心书》云：“脾为津液之本，本源亏而消渴之证从此致矣。”脾布精失常，津不上乘则口干，外失濡养则皮肤瘙痒、肢麻；土不制水，津液不循常道，则口干小便多；脾在体为肉，合于四肢，脾胃虚损可见肢体消瘦，倦怠乏力；脾不升清，清阳无以上乘则头晕耳鸣，精神疲倦；糖与血合，血液黏稠，脾气不足，推动乏力，郁而成瘀导致各种并发症。因此，糖尿病重要始动因素为脾失健运，脾不散精。

2.2 湿热互结为病机之标 闫镛教授认为脾失健运为糖尿病始动因素，而湿热互结则为病机之标。脾胃为湿热生发之源，湿热多缘起脾胃。脾喜燥恶湿，脾气素虚或湿邪犯脾，湿浊内生，困厄脾气，湿蕴化热，湿热结于中焦，则可见头疼身重，胸闷、恶心欲呕、脘腹胀满，舌质红，苔黄腻等一派湿热之象。究其原因，与现代不良生活方式，尤其是嗜肥甘厚物的饮食习惯密不可分。正如《黄帝内经》云：“此肥美之所发也，……故其气上溢，转为消渴”，且脾胰同脏，湿热困胰，胰脏受损，导致胰岛功能下降，胰岛细胞萎缩及衰亡，加速糖尿病发生发展。

2.3 瘀血贯穿于疾病始终 关于糖尿病与瘀血的关系，早在《黄帝内经》中就有记载，如：“血脉不利，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，若患者素体脾虚，运化无力，痰湿内蕴，阻滞气机，则日久成瘀；或情志抑郁，肝气不舒，气机不畅，气滞血瘀；阴液亏虚，血脉失濡，则血行不畅；尤其是湿热内结，两者相合，如油入面，热蕴湿中，热蒸则湿动，湿遏则热伏，缠绵日久，胶结难去，气机受阻，则瘀血内生。瘀血反之影响气机运行与津液敷布，从而加重疾病。闫镛教授临床中发现糖尿病患者血流变多存在异常，有血黏度增高、细胞压积增加及血小板聚集等。因此，糖尿病与瘀血互为因果，瘀血可以贯穿糖尿病病程的始终。

3 治疗

3.1 健脾运 脾失健运为糖尿病始动因素，因此糖尿病首要治疗原则为健运脾胃。李用粹云：“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化”，生化之源得以顾护，糖尿病诸症方能改善。闫镛教授遵循顺其性为补的原则，常健脾、运脾、醒脾三法合用，既标本兼治，又虚实同调。常用茯苓、白术类补脾以复建；苍术、陈皮、茯苓、泽泻类芳香祛湿以运脾；柴胡、升麻、紫苏类风药除湿困而醒脾。脾阳振奋，脾脏健运，水湿运化自如，实邪得去。

3.2 利湿热 湿热为糖尿病病机之标，故清利湿热法指导治疗方向。闫镛教授强调治疗湿热时当慎细辨证，以明湿热之偏重，切勿不辨即用养阴清热之品而助湿邪或加重热蕴，总以清热利湿为则，首先清其部位，或上中下三焦，或肝胆湿热、脾胃湿热、大肠湿热；其次明其偏重，或以清热为主，或以利湿为主，或清利并重。闫镛教授善以藿香、佩兰、苏叶类芳香化湿；半夏、苍术枳实类苦温燥湿；黄连、栀子类清热燥湿，茯苓、泽泻、薏苡仁类利水渗湿，给湿以出路，使湿从下而去；气行则湿化，与升麻、枳实类宣畅气机化湿。有研究发现清热利湿类中药通过肠道菌群改善体内湿热环境来发挥降糖作用[5]。对于伴有顽固性便秘或腹泻及伴有高血脂、高血压等肠道菌群紊乱系列疾病的糖尿病患者，常以清热利湿之法治之，多取得良效。

3.3 化瘀浊 闫镛教授认为活血化瘀法要贯穿糖尿病病程的始终，在无明显瘀血表现或者糖尿病病程早期，化瘀可以阻止疾病的发生，延缓各种并发症的进展，此时可用三七、丹参等药以活血，疾病进一步发展，出现并发症时用路路通、鸡血藤加强化瘀之力，后期瘀血入络，用僵蚕、水蛭、地龙等动物药以破瘀。湿邪和瘀血同属阴邪，阳以制阴，气行不仅可以化湿，也可以去瘀。闫镛教授常重用山楂、陈皮等调畅气机、化痰祛瘀，但在化瘀时要顾护正气，切勿用量过大而伤正。

3.4 方药解析 依据脾失健运，湿热互结，瘀血内阻的病机，闫镛教授治以运脾祛湿，泄热逐瘀，自拟连术消渴方，方药如下：黄连、炒苍术、茯苓、泽泻、炒枳实、升麻、陈皮、姜半夏、山楂、神曲、水蛭、干姜、僵蚕、大枣、甘草。方中黄连清热燥湿、泄火解毒，苍术燥湿祛痰、益气健脾，此二味药燥湿以顺脾气，使脾运化自如，故为君药；姜半夏、陈皮燥湿祛痰，且陈皮为脾经引经药，引导诸物直达病所，茯苓利水渗湿健脾、泽泻渗泄水湿泄热，二者给邪以出路，使湿无所聚，痰无由生；枳实行气消痰，化积除痞，升麻升举脾阳，二者一升一降，使中焦气机枢纽通利，气血津液得以布散，邪无以聚，均为臣药；僵蚕清热化痰，软坚散结，水蛭破血逐瘀，山楂行气散瘀，三者共用祛瘀通络；且山楂、神曲二者配伍健运脾胃，干姜温中健脾，兼防寒凉药苦寒遏脾胃，共为佐药；大枣益气健脾、甘草补中和脾，清热解毒并调和诸药为使。诸药合用，使湿热之邪得去，脾气得健，清气得以升发，气机之枢纽得运，水谷精液运化输布正常，瘀散邪去，本病得愈。药理学研究表明方中黄连、茯苓、泽泻、山楂、生姜[6-9]等多种药物具有消炎、降血糖、降血脂等功效，该方可起到糖脂同调的作用。

4 验案举例

患者李某，男，46岁，以血糖升高7年为主诉于2019年4月3日来我门诊就诊，平素口服卡双平控制血糖，空腹血糖多在7.5～8.5 mmol/L。刻下症见：口干口苦，口中粘腻，脘腹胀满不适，倦怠乏力，肢体困重，纳差，眠可，小便频，有泡沫，大便粘滞不爽，舌质暗红，舌体胖大，舌苔薄黄，脉滑。体重指数：27.9%，总胆固醇：6.23 甘油三酯：3.02，低密度脂蛋白：4.93，餐后2 h血糖12.4 mmol/L。辨病辨证：消渴病-湿热互结兼瘀证；治则：运脾祛湿，泄热逐瘀；方药：连术消渴方。黄连20 g，炒苍术12 g，炒枳实10 g，升麻10 g，姜半夏10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，泽泻30 g，神曲30 g，山楂30 g，水蛭3 g，僵蚕10 g，干姜10 g，大枣10 g，甘草6 g。上药7剂，水煎服，早晚各1次。并嘱患者以西瓜皮、丝瓜络泡水代茶饮，西药减量，嘱患者清淡饮食，戒烟戒酒，适量运动。

二诊(4月10日)测得空腹血糖6.8 mmol/L，口干渴、肢体困倦感较前减轻，续服中药汤剂15剂，方药守上方。三诊(4月26日)，患者不适症状基本消失，将上药制成丸剂继续治疗，自测空腹血糖多在5.5～6.8 mmol/L，餐后血糖7.0～8.2 mmol/L。服丸药2个月后复查糖化血红蛋白6.1%，总胆固醇:5.6 mmol/L,甘油三酯:2.2 mmol/L,嘱患者继续服药，及时监测血糖，定期复查。

按语：患者平素饮食不节，嗜食烟酒，损伤脾胃，湿热内生，膏浊痰浊内生，滞于体内，引发诸病。糖浊浸于血脉，发为消渴；膏脂浸于皮里膜外，发为肥胖；膏浊浸于血络，发为高脂血症。审其症状，观其脉象，可辨为湿热互结兼瘀浊证，治疗以运脾祛湿，泻浊化瘀，连术消渴方尤为适宜，可以起到糖脂同调，减轻体重的作用。同时，良好的饮食、起居、锻炼、情志对糖尿病至关重要，因此个体化的健康生活方式必不可少。

连术消渴方以运脾祛湿、泄热逐瘀为治则，寒温并用，辛开苦降，鉴于糖尿病病程中病机病理的复杂性及其临床表现、并发症的多样性，该方多法合用，包含清、消、补、温等治法，既可以重点把握疾病核心，又可以兼顾次要方面，体现了辨证施治的中医特色。前期临床观察已证明连术消渴方不仅可以改善消渴病患者的临床症状和体征，使胰高血糖素素样肽-1水平增高，降低不同时相血糖，还可以降脂，起到糖脂同调的双重作用[10]。后期拟进行一系列动物实验及临床研究，研究该药物的作用靶点及药效关系，为本方扩大临床应用提供有力支撑。