肌电生物反馈干预治疗急性期脑梗死患者肌容积改变的临床研究

焦泽玉，李雯，闫凤，毕立杰，袁方，江文

在重症监护室(Intensive Care Unit，ICU) 危重病人急性期遭受广泛而迅速的肌肉容积减少症状[1]，不仅增加了患者死亡率，而且延迟其康复，增加社会医疗及看护成本[2-3]。可能的发病机制包括：长时间机械通气、长时间卧床、深度镇静、多器官功能衰竭、药物(神经肌肉阻断剂和糖皮质激素)、高血糖微血管病变、肌肉能量失衡、肌肉失神经支配[4-5]。已有研究显示ICU的患者肌肉容积变化超过普通住院或长期卧床不起的患者[6-7]。目前，除了控制血糖水平和避免已知的危险因素，尚无有效措施。临床试验已经证实早期危重患者接受物理治疗能够改善患者一般功能状态[8-9]，神经肌电生物反馈是通过应用一个电流脉冲电动机点通过表面电极和去极化引起电动机的轴突导致肌肉细胞兴奋和收缩。虽然神经肌电生物反馈在危重症患者早已应用，大多集中在肌力和运动功能的改善，很少研究其对急性期脑血管病患者肌肉容积变化的影响。因此我们通过该项前瞻性病例随机对照研究，观察神经肌电生物反馈对急性重症脑梗患者下肢肌肉容积变化的影响，以期给其急性期脑梗死患者的肌容积减少提供更好的应对策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究连续纳入2016年11月～2017年7月收住于空军军医大学附属西京医院重症监护室(Neurology Intensive Care Unit，NICU)收住的急性脑梗死重症患者。急性脑梗死诊断均为MRI确诊。纳入标准：年龄≥18岁；发病时间≤7d；未进行溶栓或取栓治疗，病情稳定，生命体征平稳；预计住院时间≥7d；家属签知情同意书。排除标准：下肢深静脉血栓形成或者下肢骨折的患者；肥胖患者身体质量指数(Body Mass Index，BMI)超过35(病态肥胖) ；有脊髓损伤,近期下肢手术,局部伤口禁止肌电生物反馈的应用；既往疾病所致下肢体运动障碍持续到此次发病前。研究方案获得西京医院伦理委员会批准通过，纳入前取得家属的知情同意，并签署知情同意书。本研究为前瞻性病例对照研究，由NICU专科医生收集患者临床资料及查体评分。临床资料包括：①基本资料：年龄、性别、体重、身高、既往病史、入院时间、出院时间；②病情评估资料：急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APECHEⅡ)、营养风险筛查评分(Nutrition Risk Screening 2002，NRS-2002)、诊断、血清学指标(白细胞、前白蛋白)、是否机械通气、治疗过程是否使用激素、镇静剂等；③记录入院后第1天、第7天的下肢周径等相关信息。共有44例急性脑梗死患者入组，其中6例(13%)患者因提前出院未能进行后续测量而中途退组，最终38例(87%)患者纳入研究。病人被随机分为常规康复组20例和肌电生物反馈组18例。2组患者一般资料差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 2组患者入院后均接受神经内科脑梗死疾病的规范化治疗，肌电生物反馈组在常规康复治疗基础上给与外加肌电生物反馈治疗。鼻饲患者肠内营养方案均采用标准充分喂养。患者病情稳定，生命体征平稳，下肢肌电生物反馈由物理治疗师来做，采用AM1000A型生物反馈神经功能重建治疗仪进行治疗。用肥皂及清水清洁下肢大腿，将正极置于高于膝盖处(股直肌靠中下)，负极置于大腿上1/3处(股直肌靠中上)，地极置于大腿任一部位不能接触其他电极，连接无误后再选择预置的治疗参数。治疗参数：频率30～50Hz，脉宽200p,s，刺激时间4～6s，间隙时间14～16s，刺激方式：自动触发(肌电反馈刺激治疗)。刺激强度0～60mA可调。首次治疗前，向意识清醒患者讲解本治疗仪的基本原理、性能、特点及注意事项，治疗开始后，当仪器发出“努力”时，治疗师配合屈膝，记录下此时的肌电信号值为初始数据，并以此为基点做一标线。仪器发出“休息”时，治疗师帮助患者置于休息体位，“努力-刺激-休息”，周而复始，每次当患者自发肌电信号(EMG)超过了肌电阈值后，仪器可自动调高阈值。意识状态昏迷患者，采用stim循环刺激治疗模式。治疗过程中，可视情况将刺激强度和频率作适当调整，治疗时间为30min/次，每天1次，治疗组每人平均接受4～6次治疗。

表1 2组患者一般资料

1.3 评定标准 下肢周径测量：患者保持半卧位，床头抬高30°。下肢伸直稍微外展，使用人体测量软尺统一测量左侧,偏瘫患者统一测健测；大腿测定点为髌骨上缘15cm处，小腿测周径最大处，将卷尺围绕与小腿最粗处测量周径，在该处的上下两侧再做上述测量，以确保第1次测量值是最大值，同一人测量，一处测量3次求平均值(精确到0.1cm)；入院当天进行第一次大腿和小腿周径测量，用红色记号笔标记测量点，住院第7天在同一标记点再次测量下肢周径。

2 结果

入院第1天，2组大腿、小腿周径间差异无统计学意义。入院第7天，肌电生物反馈组大腿周径减少值明显小于常规康复组(P<0.05),2组小腿周径减少值差异无统计学意义。见表2。

下肢周径常规康复组(n=20)肌电生物反馈组(n=18)t值P值入院第1天 大腿46.40±4.4246.31±5.120.0540.957 小腿33.19±3.0932.87±4.060.2730.786入院第7天 大腿44.86±4.4245.13±5.10-0.1770.861 小腿32.16±3.0031.96±4.030.1740.863入院第7天下肢周径变化 大腿减少1.69±0.59a1.18±0.692.4350.020 小腿减少1.12±0.510.92±0.521.2170.237

与肌电生物反馈组比较，aP<0.05

3 讨论

我们首次通过前瞻性病例对照研究观察急性期重症脑梗死患者入院后7d经肌电生物反馈治疗对下肢肌肉容积减少的影响，针对急性期脑梗死患者肌肉容积减少提供了一个有效和可行的治疗策略。之前的研究显示，进入监护病房可能导致1型和2型肌肉纤维横截面积下降，每天分别为3%和4%[10]。本研究入院第1天常规康复组与肌电生物反馈组大腿周径及小腿周径的基线资料差异无统计学意义。入院后第7天肌电生物反馈组大腿周径减少值明显小于常规康复组。大腿肌肉变化较小腿明显可能是由于肌电生物反馈使用的电极放置的位置影响。因此，我们的数据表明肌电生物反馈治疗是切实可行的作为防治急性期脑梗死患者肌肉容积减少的对策。

在健康受试者神经肌肉电刺激是一种有效的方法来刺激肌肉蛋白质合成和缓解肌肉痉挛。ICU没有深度镇静的患者早期的运动也已被证明是成功的康复策略，改善肢体功能和整体预后[11]。然而,脑梗死危重症患者急性期，早期的主动运动是不可行的，因此,替代策略应该被实施缓解肌肉分解。神经肌肉电刺激是一种有效的方法来调用不自觉的肌肉收缩。这种技术不需要病人的积极合作，并有改善骨骼肌微循环影响其供结构和功能优势在危重患者[12]。研究发现肌电生物反馈造成逆转mTOR的磷酸化状态下降[13]，刺激肌肉蛋白质合成率和抑制蛋白质分解解。日常应用刺激在一周的腿固定健康受试者或非深度镇静患者可以防止肌肉萎缩[14-15]。此外,临床试验证明在患有慢性阻塞性肺疾病和脓毒症病人中神经肌肉电刺激有利于改善肌肉功能[16-17]，在危重患者的慢性充血性心力衰竭和慢性呼吸衰竭患者，神经肌电生物反馈也是安全有效，可以改善外周循环及呼吸肌强度[18]。并且肌电生物反馈在脑梗死危重病人急性期可行，可以很容易应用，价格相对来说比较便宜，并不会给患者造成任何不利影响。

本研究也存在一些不足，虽然为三甲教学医院进行的前瞻性随机对照研究，但是为单中心研究，样本数亦较为有限，未运用现代影像学手段进行危重患者肌容积长期变化的观察。尽管有些许不足，本研究首次前瞻性的观察了肌电生物反馈技术在急性期重症脑梗死患者对肌肉容积变化的作用。

总之，神经肌电生物反馈在急性期重症脑梗死患者防止其骨骼肌萎缩是一个有效和可行应对策略，但是否会转化为长期好处，如提高生存率、减少住院治疗滞留时间、改善康复结果还需进一步研究。