炙甘草汤方证分析及临床运用举隅

戴 斌,张 真,李君依

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

1 条文解读

炙甘草汤出自《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》原文177条：“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”[1]论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”,当知成因为外感病,若病在太阳,当见恶寒、发热等表证。今不见恶寒发热,脉不浮而结代,并见心动悸,说明病始为太阳外感而渐内累于心,外邪已罢,仅存里虚之证。心主血脉,赖阳气之温煦、阴血之滋养。心之阴阳气血不足,则心失所养,故见心动悸;心阳虚鼓动无力,心阴虚脉道不充,故脉结代。治宜炙甘草汤补阴阳、调气血以复脉。炙甘草汤为气血阴阳并补之剂,具有气血阴阳并补、心脾肺肾兼调的作用;寓通散于补养之中,补而不滞。临床以心脉结代、心动悸、虚羸少气、舌红少苔为辨证依据。

2 方药分析

2.1 方药组成 甘草(炙四两)、人参(二两)、生地黄(一斤)、桂枝(三两)、阿胶(二两)、麦门冬(去心半升)、火麻仁(半升)、生姜(切三两)、大枣(30 枚)。水煎服(原方9味,以清酒7升,水8升,先煎8味,取3升去渣,内胶烊消尽,温服1升,日3服)。

2.2 方剂配伍 甘草生能泻心下之痞,熟能补中气之虚,故为君药,名炙甘草汤。方中重用炙甘草补中益气,以充气血生化之源,缓急养心;人参、大枣益气健脾,补中气,滋华源,气足血行,以复脉之本;地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血,以充血脉,与人参、大枣合用,气血双补,以资复脉之源;生姜宣阳化阴;桂枝、甘草相合,辛甘化阳,调和营卫,温通血脉,以助复脉之力。原方在煎煮时加入清酒,取其辛热之性,振奋阳气、温通血脉以行药力,又可使地黄等滋腻之品得酒之温通而增强益血复脉之功。诸药合用,阳生阴长,阴阳并补,共奏通阳复脉、滋阴养血之功。现代药理学研究表明,炙甘草汤有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤、抑制心脏自律性和兴奋性、抗衰老及补血作用,对抑制细胞凋亡及促进细胞再生有一定效果[2-3]。甘草中的主要成分甘草酸有抗氧化、增强免疫、抗过敏、抗炎、诱生干扰素等多种生物活性[4]。

3 验案举隅

患者,男,68岁,2017年4月初诊。自述平时工作劳累,有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病病史。2017年2月下旬因“心绞痛”急诊住院,给予抗凝、营养心肌及对症治疗,病情稳定后行冠状动脉造影,结果显示右冠闭塞,回旋支闭塞,前降支中端狭窄,最重处狭窄90%,3月中旬出院。西医诊断：冠心病三支病变;非ST 段抬高型心肌梗死。未放支架,未作搭桥手术治疗,仅采用西药保守治疗。住院1个月出院,现改投中医治疗。刻下症：胸闷,气短,心悸,咳嗽,咯痰不多,痰中带血丝,自汗,盗汗,咽干口燥,纳少,乏力,大便难,小便可。舌红少苔兼有瘀斑,脉沉弱结代。中医诊断：真心痛。证型：气阴两虚,血脉痹阻证。给予炙甘草汤加减治疗。处方：炙甘草12g,人参片6g,生地黄30g,桂枝10g,阿胶6g(烊化),麦冬10g,火麻仁20g,生姜10g,大枣10枚,红景天15g,生石斛10g,焦三仙各9g,鸡内金10g,浙贝母10g,桔梗10g。水酒各半浓煎,温服,每日3次,服药14d。

2017年5月8日二诊,患者心悸、胸闷、气短较前明显减轻,精神好转,微咳,纳少,大便正常,舌苔脉象均较前好转。虽然病情较前减轻,但病机未变,上方略加减再继服28剂,病情尚稳定。

按语：阴血不足,血脉不能充盈,加之阳气虚弱,无力鼓动血脉,脉气不能接续,则脉来或结或代;气血阴阳俱虚,心失所养,则心悸不宁;形体失于荣养,故形体虚羸少气;血虚而阴液不足,虚火内扰,故虚烦不眠;肺虚气逆,故咳嗽气短;肺卫气弱,腠理不密,故自汗不已;阴虚热扰,津液被耗,则盗汗、便结。该患者劳倦伤脾,聚生痰浊,导致气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛;积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。又因患者年过半百,初愈之体,未能速复,另久劳耗气伤阴,故气阴两虚为主要病机。清·唐容川在《血证论》中言炙甘草汤为“生血之源,导血之流,真补血第一方”。炙甘草汤中炙甘草甘温益气;生地黄滋阴补血;佐以桂枝、生姜辛温通散,助阳通脉;人参、大枣益气健脾养心;麦冬、火麻仁、阿胶养阴血。诸药合用,共奏补阳气、养阴血之功。该患者四诊合参,本虚标实,故本方以滋阴养血、益气通阳复脉为主,兼活血化瘀;患者咳嗽频繁,急则治标,故在原方中加入润肺止咳药对症治疗,获效更速。若阴伤肺燥较重者,酌减桂枝、生姜、酒,以防温药耗阴截液之弊。本案辨证准确,方证对应,用法妥当,效如桴鼓。

脾胃为后天之本,气血生化之源,而肝主藏血,肾主藏精,精血同源而互化,因此气血虚衰与脾、胃、肝、肾功能异常有密切联系。综合历代医家观点可知,炙甘草汤作用机制并非只限于心,也涉及脾、肾、肝等多个脏器。炙甘草汤证中的“脉结代,心动悸”不仅是由于心气推动无力,更有先后天失职之意。原方中用炙甘草、人参、生姜、大枣健中焦,补气血;生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁滋养肝肾阴血,皆是从其源头治理,而用清酒、桂枝通心阳以行血,既可以达到复脉之功,又无滞结之忧。脾气健运,机体消化功能正常,水谷精微才能不断生化,气血生化有源,全身脏腑组织器官才能得到充分营养,体现了治病求本的原则。

4 小结

炙甘草汤为《伤寒杂病论》中经典方,学用炙甘草汤必须认清其主治病变病机与病证表现,临床上本方亦可用于治疗各种心律失常、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、萎缩性胃炎、小儿迁延性腹泻、口疮、小儿汗证、妇科出血及妇科崩漏等,辨证属心阴阳气血不足之证,病机为阴阳两虚,气血不足,体现了中医“异病同治”的原则。